P
PEMEMERIERINTNTAH AH KKABUPABUPATATEN BONEN BONDODOWWOOSSOO D
DIINAS KNAS KESEHESEHATANATAN
P
PUS
USK
KES
ESM
MAS
AS M
MAES
AESAN
AN
JJll. . RRaayya a JJeemmbbeer r – – BBoonnddoowwoosso o NNoo. . 443
(
3(03033232) ) 424263638811 EEmmaaii p pll::kkmm..mmaaeessaann@@ggmmaaiill..ccoomm,,WWebebsisitte: e: hhttttp:p:////pupuskesmskesmaas- s-m
maaeessaann..bbllooggspspoott..ccoomm BONDOW
BONDOWOSOSOO
K
KEPEPUTUSAN UTUSAN KEPKEPALA ALA PPUSKESMUSKESMAS AS MMAESAAESANN NO
NOMMOOR R : : 440/440/………//430.430.10.10.2.2.12/12/20142014
T
TEENNTTAANNGG
I
IDDEENNTITIFIFIKKAASI SI KKEEJADJADIIAAN N TITIDDAAK K DDIIIINGNGIINNKKAAN N ((KKTDTD)), , KKEEJADJADIIAAN N POPOTETENNSISIAALL CE
CEDDERERA A ((KKPC) PC) DAN DAN KKEJADEJADIIAN AN NYANYARRIIS S CECEDDERERA A ((KNCKNC) ) DDI I PUSKPUSKESMESMASAS DENGA
DENGAN N RAHRAHMMAAT T TTUHAN UHAN YYANANG G MMAHA AHA ESESAA K
KEPEPALA ALA PPUSKESMUSKESMAS AS MMAESAESANAN
M
Meeninimmbang bang :: a.a.bahwbahwa daa dallam am rrangangka peka pellaksaksanaan ianaan indindikatkatoor r mmuuttu u klkliininiss da
dan n keskeselelamamatatan paan pasisien en PuPuskesskesmmas as yang yang ttelelah diah ditteettapapkakann di
dippererlluukakan n kecekecerrmmatatan an dadallam am IIddenenttiififikkasi asi KKejejadadiian an TTiidadakk D
Diiiinngiginnkkan an ((KKTTDD)), , KKejejadiadian an PotPotenensisial al CCederedera a ((KKPPCC) ) mmauauppuunn K
Kejejadadiian an NNyariyaris s CederCedera a ((KKNNCC));; b
b..bbaahhwwa a uunnttuuk k mamakkssuud d ppaadda a hhuurruf uf aa,,IIddeennttiifikfikaassi i KKeejjaaddiiaann T
Tiiddaak k DDiiiinnggiinknkaan n ((KKTTDD)), , KKeejjaaddiiaan n PPootteennssiial al CCeeddeerra a ((KKPPCC)) da
dan n KKejejadadiian an NNyaryariis s CCederedera a ((KNKNCCdi di PuPuskeskesmsmas as diditteettapapkakann de
dengangan n KKeepuputtususan an KKeepalpala a PuPusskekessmmas as MMaeaessan an KKabupatabupateenn B
Bondoondowwososo.o.
M
Meengingingngat at :: 1.1.UUndang-ndang-UUndang ndang RReepublpubliik k IIndonendonessiia a NNoommor or 8 8 TTahun ahun 19991999 t
tententanang g PerPerlliinndudunngan gan KKononsumsumen;en; 2.
2.UUndanndangg--UUndanndang g RReepupublbliik k IIndonesndonesiiaNaNomomor or 36 36 TTahuahun n 20092009 t
tenenttanang g KKesesehehatatanan;; 3.
3.PePerratatururan an PePemmeerriintntah ah NNoommoor r 25 25 TTahun ahun 2000 2000 tteentntangang K
Keewweennananggan an PemPemeerriinnttah ah dan dan KKeewweennananggan an PrProvoviinnssi i SSeebagaibagai D
Daaeerraah h OOttoononom m ((LeLemmbabarraan n NNeeggarara a TTahun ahun 2002000 0 NNoommoorr 54,
54,TTamambahan bahan LeLemmbarbaran an NNeeggarara a NNomomor or 39523952));; 4.
4.PerPeratatuurran an PemPemereriinnttah ah RRepuepublbliik k IInndondonesesiiaNaNomomor or 65 65 TahuTahunn 2005
2005 tteentntang ang PedoPedomman an PenyusunPenyusunan an dan dan PePenernerapan apan StStandarandar Pel
5.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
-
2-Pasien Rumah Sakit;
6.Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat KesehatanMasyarakat;
7.Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit; 8.Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Jawa Timur;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA :KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANGIDENTIFIKASI KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC) MAUPUN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DI PUSKESMAS;
KEDUA : Untuk menghindari terjadinya KTD, KPC, KNC dalam menjalankan tugasnya seluruh karyawan Puskesmas wajib mengikuti Standar Operasional Prosedur (SPO) yang telah di tetapkan;
KETIGA : Petugas Pelayanan mampu mengidentifikasi KTD, KPC, KNC dan tanggap terhadap adanya Insiden KTD, KPC, dan KNC serta kejadiansentinel;
KEEMPAT : Jenis-jenis KTD, KPC, KNC termuat dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan dalam surat keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di: Maesan
Pada tanggal : 05 Nopember 2014 KEPALA PUSKESMAS MAESAN
Drg. CICIK NORMA ISA
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAESAN NOMOR: 440/………/430.10.2.12/2014 Tanggal : 05 Nopember 2014
A.Pengertian
1. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien;
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien;
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden; 4. Kejadian Sentinel adalahsuatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius;
5. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas Maesan Kabupaten Bondowoso; 6. Puskesmas adalah Puskesmas Maesan Kabupaten Bondowoso.
B.Daftar Insiden Keselamatan Pasien/Indikator KTD,KPC dan KNC
NO UNIT
PELAYANAN INDIKATOR JENIS 1 Unit Gawat
Darurat
Insiden Kesalahan Identifikasi Kegawatdaruratan
KTC/KTD
Insiden Kesalahan Transportasi pasien KTC/KTD 2 Ruangan
Tindakan
Insiden Kesalahan Identifikasi Pasien KTC/KTD
Insiden Kesalahan Jenus operasi KTC/KTD Insiden kesalahan posisi KNC/ KTD Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD Insiden komplikasi anestesi karena
overdosis,reaksianestesi,dan kesalahan penempatan ETT
KTD
Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad yang benar
KTD
3 Instalasi Rawat Inap
Insiden pasien jatuh KTD
Insiden infus blong KTD Insiden trauma elektrik KTD Insiden kesalahan jumlah pemberian
obat
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada dokter
KNC/ KTD Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD
-
2-NO UNIT
PELAYANAN INDIKATOR JENIS
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sample
KNC/ KTD Insiden ketidak tepatan teknik
pengambilan sample darah
KTD Insiden kesalahan persiapan
pemeriksaan penunjang
KTD Insiden luka bakar akibat buli buli
panas
KTD
4 Dapur Insiden kesalahan jenis diet KTC/ KTD Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
Insiden tercemarnya makanan KTD 5 Laboratorium Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD Insiden kesalahan golongan darah KNC/ KTD
Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD Insiden kesalahan menyampaikan hasil
pemeriksaan
KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/KTD Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC Bahan tanpa label KPC
6 Kamar Obat Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/ KTD Insiden kesalahan penyerahan obat
pada pasien rawat jalan
KTC/ KTD Insiden kesalahan penyerahan obat
pada pasien rawat inap
KTC/ KTD Insiden kelebihan/ kekurangan
penyerahan obat pada pasien rawat jalan
KTC/ KTD
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat inap
KTC/ KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD Insiden penggunaan antibiotik ganda KNC/ KTD Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC Obat NORUM yang tidak disimpan pada
tempatnya
KPC Obat high alert tanpa label keterangan KPC Tulisan tangan yang tidak terbaca pada
penulisan resep
KPC Persediaan obat yang tidak lengkap KPC 7 Rawat Jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian
alat
pemeriksaan
KTC/ KTD
Insiden luka bakar akibat diatermi KTD Insiden luka akibat terapi dingin KTD Insiden kejadian kesalahan pemakaian
alat pemeriksaan
KTC/ KTD
=3=
NO UNIT
PELAYANAN INDIKATOR JENIS
8 Rekam
Medis/Pendaft aran
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam
KTD
Keslahan Kesalahan Identifikasi Pasien KTC/ KTD 9 Pemeliharaan
sarana
Prasaranan Puskesmas
Kabel listrik yang terbuka KTD
Alat yang tidak dikalibrasi KTC/ KTD 10 Keseluruhan
Unit sarana Pelayanan
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan (understaff)
KTD
Jumlah medis dan paramedis yang tidak sebanding dengan jumlah pasien
KTD Lantai licin KPC Tempat sampah tanpa label KPC Alat medis tanpa keterangan
pemeliharaan
KPC Jarum suntik yang tidak dibuang pada
safetybox
KPC Pinggiran tempat tidur yang tidak
terpasang dengan benar
KPC Kursi roda tanpa rem KPC Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC Peletakan alat steril yang tidak pada
tempatnya
KPC Peletakan alat medis yang tidak pada KPC
tempatnya
Penggunaan brankar yang tidak sesuai
fungsinya
KPC
Peralatan Medis yang tidak stand by atau
tidak siap pakai
KPC
Insiden Kebocoran Gas KPC
Ditetapkan di: Maesan
Pada tanggal : 05 Nopember 2014
KEPALA PUSKESMAS MAESAN
Drg. CICIK NORMA ISA