PROGRAM KERJA PROGRAM KERJA
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
RSU NIRMALA PURBALINGGA RSU NIRMALA PURBALINGGA
A.
A. PENDAHULUANPENDAHULUAN
Akreditasi Rumah Sakit yang berlaku mensyaratkan adanya pedoman pelayanan di setiap unit Akreditasi Rumah Sakit yang berlaku mensyaratkan adanya pedoman pelayanan di setiap unit kerja Rumah Sakit, yang menjelaskan kriteria kerja dan standar yang dipakai dalam pelayanan kerja Rumah Sakit, yang menjelaskan kriteria kerja dan standar yang dipakai dalam pelayanan kepada
kepada stakeholder stakeholder guna menjamin keselamatan dan keamanannya. guna menjamin keselamatan dan keamanannya.
Pedoman pelayanan unit kerja Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah kumpulan ketentuan Pedoman pelayanan unit kerja Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana kegiatan SPI harus dilakukan di Rumah sakit.
dasar yang memberi arah bagaimana kegiatan SPI harus dilakukan di Rumah sakit.
B.
B. LATAR BELAKANGLATAR BELAKANG
SPI sebagai Unit Kerja tidak saja dibutuhkan oleh Rumah Sakit, namun juga keberadaannya SPI sebagai Unit Kerja tidak saja dibutuhkan oleh Rumah Sakit, namun juga keberadaannya merupakan amanat dari Undang-Undang.
merupakan amanat dari Undang-Undang.
UU 44/2009 Pasal 33 tentang Rumah Sakit UU 44/2009 Pasal 33 tentang Rumah Sakit
Setiap Rumah Sakit harus memiliki organisasi yang efektif, efisien dan akuntabel.Setiap Rumah Sakit harus memiliki organisasi yang efektif, efisien dan akuntabel.
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau DirekturOrganisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur
Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan
satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan
Perpres 77/2015 Pasal 6 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Perpres 77/2015 Pasal 6 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Dijabarkan lebih lanjut bahwa Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri dari : Dijabarkan lebih lanjut bahwa Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri dari :
Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah SakitKepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit
Unsur Pelayanan Medis, Keperawatan, Penunjang MedisUnsur Pelayanan Medis, Keperawatan, Penunjang Medis
Unsur Administrasi Umum dan KeuanganUnsur Administrasi Umum dan Keuangan
Komite MedisKomite Medis
Satuan Pemeriksaan InternalSatuan Pemeriksaan Internal
C.
C. VISI-MISI RUMAH SAKIT DAN SPIVISI-MISI RUMAH SAKIT DAN SPI Visi Rumah Sakit
Visi Rumah Sakit ::
Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan dengan penuh empati secara CAKEP Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan dengan penuh empati secara CAKEP ((Cepat, Akurat, Komunikatif, Edukatif dan Profesional Cepat, Akurat, Komunikatif, Edukatif dan Profesional ) - ) - (( NIRMALA Hospital NIRMALA Hospital a a heartful heartful ofof service
service).).
Misi Rumah Sakit : Misi Rumah Sakit :
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas prima secara spiritual, holistik, Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas prima secara spiritual, holistik,
Visi Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) :
Menjadi unit kerja yang mampu memberikan nilai tambah dan meningkatkan operasional Rumah Sakit.
Misi Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) :
1. Mengevaluasi kecukupan dan efektivitas penerapan Sistem Pengendalian Internal Rumah Sakit;
2. Berperan aktif dalam meningkatkan efektivitas Sistem Pengendalian Internal Rumah Sakit secara berkesinambungan dengan cara memberikan saran perbaikan penerapan Sistem Pengendalian Internal Rumah Sakit guna pencapaian sasaran yang telah ditetapkan oleh manajemen Rumah Sakit;
3. Melaksanakan pemeriksaan internal yang independen dan menyampaikan laporan yang memadai secara berkala;
4. Meningkatkan keahlian pemeriksa khususnya praktik dan penerapan penilaian risiko, pencegahan, dan penanganan fraud serta keselamatan pasien;
5. Meningkatkan profesionalisme dan kompetensi pemeriksa untuk mendukung pencapaian tujuan rumah sakit;
6. Mendukung terselenggaranya tata kelola dan tata laksana rumah sakit yang rasional, accountable dan auditable;
7. Menjalankan pemeriksaan sesuai dengan pedoman dan ketentuan yang berlaku, termasuk pemeriksaan khusus/ investigasi dan pemeriksaan dengan tujuan tertenu. 8. Pemantauan ketepatan waktu dan prosedur pelaksanaan tindak lanjut atas Laporan
Hasil Pemeriksaan.
9. Pemberian konsultasi, advokasi, pembimbingan dan pendampingan dalam pelaksanaan kegiatan operasional Rumah Sakit.
D. TUJUAN
Tujuan :
1. Pemeriksa internal dapat mengevaluasi (risiko kecurangan dan ketidakpatuhan) yang berpengaruh terhadap tujuan rumah sakit, dan memberikan kontribusi pada perbaikan
manajemen risiko, pengendalian internal, dan tata kelola organisasi.
2. Dalam kondisi tertentu, pemeriksa internal sesuai mekanisme yang berlaku,
diwajibkan untuk melaporkan indikasi terjadinya ketidakpatuhan terhadap peraturan yang berlaku, kecurangan, dan ketidakpatuhan (abuse) ini kepada pihak-pihak tertentu sesuai dengan peraturan yang berlaku
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
SPI membantu Direktur Rumah Sakit dalam melakukan kegiatan pemeriksaan dan pengujian atas pelaksanaan program kerja operasional dan keuangan Rumah Sakit yang dilaksanakan atas penugasan yang diberikan oleh Direktur Rumah Sakit.
Pemeriksaan pada satuan/ unit kerja yang ada di Rumah Sakit atas penugasan Direktur Rumah Sakit, meliputi :
Mengevaluasi apakah seluruh unit yang berada di Rumah Sakit sudah melaksanakan
tupoksinya sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang telah ditetapkan.
Melakukan pemeriksaan atas pengelolaan keuangan dan melakukan reviu atas laporan
keuangan yang telah dibuat oleh pihak manajemen RS serta memastikan apakah laporan keuangan RS telah disajikan secara wajar sesuai dengan kaidah/ ketentuan akuntansi yang berlaku.
Melakukan konsultasi atas permasalahan yang dihadapi oleh unit-unit kerja di Rumah
Sakit.
Melakukan telaah atas kerjasama Rumah Sakit dengan pihak luar.
Memberikan saran-saran secara lisan maupun tertulis, baik diminta atau tidak diminta.
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1. Penetapan Tim Penugasan
Untuk mencapai sasaran pemeriksaan, Pimpinan SPI harus :
1) Menetapkan tim penugasan sesuai dengan kompetensi yang diperlukan.
2) Mengalokasikan waktu penugasan yang sesuai dengan ruang lingkup dan volume kegiatan.
3) Memfasilitasi sarana dan prasarana yang diperlukan untuk pelaksanaan penugasan. 4) Menetapkan anggaran biaya kegiatan yang diperlukan.
2. Standar Pelaksanaan Pemeriksaan
a. Manajemen Risiko
Dalam melaksanakan evaluasi efektivitas manajemen risiko pemeriksa internal harus : 1) Memastikan bahwa rumah sakit telah menetapkan kebijakan manajemen risiko yang
memadai.
2) Menilai bahwa risiko yang signifikan telah diidentifikasi dan dinilai, informasi risiko yang relevan telah dipetakan dan dikomunikasikan secara tepat waktu di seluruh terperiksa, dan alternatif mitigasi yang dilakukan oleh manajemen maupun alternatif antisipasi risiko yang tepat telah dipilih dengan mempertimbangkan risk appetite (selera risiko).
b. Evaluasi terhadap Sistem Pengendalian Internal
Dalam melaksanakan evaluasi efektivitas sistem pengendalian internal SPI harus :
1) Memastikan bahwa rumah sakit telah merumuskan sistem pengendalian internal yang memadai.
2) Memastikan kecukupan rancangan sistem pengendalian internal.
3) Memastikan bahwa sistem pengendalian internal telah dipahami dan dilaksanakan dengan baik.
4) Memastikan bahwa secara periodik sistem pengendalian internal telah dievaluasi dan dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
c. Evaluasi terhadap Tata Kelola
Dalam melaksanakan evaluasi terhadap tata kelola rumah sakit pemeriksa internal harus : 1) Memastikan bahwa rumah sakit telah merumuskan kebijakan tata kelola rumah sakit
yang baik.
2) Memastikan adanya pranata yang dapat dijadikan acuan pelaksanaan tata kelola yang baik, setidaknya mencakup: pedoman penetapan, kode etik, manual dewan, piagam pemeriksa internal, piagam komite pemeriksa, whistle blowing system, dan pakta
integritas.
3) Memastikan bahwa tata kelola rumah sakit telah dipahami dan dilaksanakan dengan baik.
d. Penugasan Pemeriksa Internal
Pada setiap penugasan pemeriksaan internal harus : 1) Didasari surat penugasan
2) Dilakukan terhadap substansi dan metodologi secara berjenjang untuk memastikan tercapainya sasaran, terjaminnya kualitas, dan meningkatnya kompetensi pemeriksa. Supervisi dimaksudkan untuk :
a) Meningkatkan pemahaman tim atas penugasan yang diberikan
b) Memastikan kesesuaian pelaksanaan penugasan dengan standar profesi c) Memastikan kelengkapan bukti lapangan
d) Tim pemeriksaan internal memahami tujuan, sasaran, dan rencana kerja e) Memastikan prosedur telah diikuti
f) Kertas kerja memuat informasi yang mendukung fakta, simpulan, dan rekomendasi 3) Dilakukan reviu terhadap laporan hasil penugasan secara berjenjang sebelum
dikomunikasikan kepada Direktur Rumah Sakit, untuk memastikan sasaran
e. Merencanakan Pekerjaan Lapangan dan Program Kerja
1) Tim harus menyusun rencana pekerjaan lapangan sesuai dengan penugasan
2) Tim wajib menginventarisasi sumber data, informasi, peraturan perundangan dan dokumen lainnya yang diperlukan
3) Tim harus menyusun dan mengembangkan program kerja penugasan untuk mencapai tujuan penugasan
4) Program kerja penugasan harus mencakup ruang lingkup penugasan, tujuan penugasan, dan teknik/ instrumen/ metodologi perolehan bukti lapangan.
f. Prosedur
1) Prosedur pemeriksaan dimulai dari penugasan, persiapan, pemeriksaan pendahuluan, evaluasi sistem pengendalian manajemen, pemeriksaan lanjutan dan pelaporan hasil pemeriksaan serta pemantauan tindak lanjut hasil pemeriksaan.
2) Pelaksanaan pekerjaan lapangan harus diawali dengan opening meeting dan diakhiri dengan closing meeting yang keduanya harus dihadiri oleh pimpinan tertinggi
pemeriksa internal dan pmpinan terperiksa.
3) Pemeriksa harus mengidentifikasi, menganalisis, mengevaluasi dan
mendokumentasikan informasi yang memadai untuk mencapai tujuan penugasan pemeriksa internal.
4) Seluruh hasil pemeriksaan harus dikomunikasikan secara berjenjang kepada terperiksa sampai jenjang tertinggi pada unit kerja terperiksa.
g. Kertas Kerja
1) Seluruh dokumen dan hasil kerja lapangan harus didokumentasikan pada kertas kerja pemeriksaan.
2) Seluruh dokumen yang diperoleh selama pelaksanaan penugasan harus berdasarkan program kerja.
h. Temuan dan Rekomendasi
Dalam mengungkapkan temuan dan memberikan rekomendasi pemeriksa internal harus : 1) Mengungkap semua temuan yang material dan strategis sesuai dengan kriteria atribut
temuan.
2) Memberikan saran perbaikan dan mengungkapkan kelemahan dari aspek pengendalian dan/ atau menghilangkan dampak yang timbul.
3) Mengungkap terjadi atau tidak terjadinya kecurangan dan memberikan rekomendasi sesuai dengan peraturan/ ketentuaan yang berlaku.
3. Standar Pelaksanaan Reviu
a. Tujuan
Standar Pelaksanaan Reviu Laporan Kegiatan Kinerja Pelayanan dan Keuangan dimaksudkan sebagai acuan bagi jajaran Pemeriksa SPI dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pemeriksa SPI, khususnya yang menyangkut kegiatan reviu laporan Kinerja Pelayanan dan Keuangan Rumah Sakit.
b. Ruang lingkup
Seluruh Pemeriksa SPI Rumah Sakit sebagai subyek pemeriksa.
Seluruh Satuan/ Unit Kerja yang ada di Rumah Sakit sebagai Obyek terperiksa.
c. Definisi
Reviu adalah kegiatan penelaahan atas penyelenggaraan tugas pokok dan fungi-fungsi Rumah Sakit, dilakukan oleh Pemeriksa SPI yang kompeten untuk memberikan keyakinan terbatas bahwa Laporan Kinerja Operasional dan Pelayanan telah diselenggarakan berdasarkan standar
dan ketentuan yang berlaku, dan laporan yang dibuat telah disajikan sesuai dengan standar yang berlaku dalam upaya membantu Direktur Rumah Sakit untuk menghasilkan Laporan Kinerja Operasional dan Pelayanan yang berkualitas.
d. Uraian prosedur kerja
1) Menguji dan membandingkan sistematika dan format Laporan kinerja operasional dan pelayanan, apakah sudah sesuai dengan kaidah, sistem dan standar yang berlaku. 2) Menguji keandalan angka/ data pada laporan kinerja operasional dan pelayanan dan
informasi-informasi lain yang disajikan dalam laporan tersebut dengan data pendukungnya.
3) Melakukan analisa untuk mengetahui hubungan dan hal-hal yang tidak biasa/ lazim 4) Menyusun Kertas Kerja Reviu, dan menyusun Catatan Hasil reviu.
5) Membuat Laporan Pelaksanaan Reviu yang isinya antara lain mengungkapkan tujuan dan alasan pelaksanaan reviu, prosedur reviu yang dilakukan, kesalahan atau
kelemahan yang ditemui, langkah perbaikan yang disepakati, perbaikan yang telah dilakukan dan saran perbaikan yang tidak atau belum dilaksanakan.
6) Keterbatasan reviu/ informasi umum
7) Melakukan reviu atas Laporan Kinerja Operasional dan Pelayanan yang dibuat oleh unit terait merupakan salah satu fungsi yang harus dijalankan oleh SPI. Reviu tidak memberikan dasar untuk menyatakan pendapat sebagaimana dalam pemeriksaan, karena dalam reviu tidak mencakup pengujian atas pengendalian intern, penetapan resiko pengendalian, dan pengujian atas respon terhadap permintaan keterangan
pengamatan, atau konfirmasi dan prosedur tertentu lainnya yang biasa dilakukan dalam suatu pemeriksaan.
G. SASARAN
Sasaran :
Mengurangi terjadinya kecurangan (fraud) yang berpengaruh secara signifikan
terhadap tujuan rumah sakit sebesar 50%
Mengurangi terjadinya ketidakpatuhan (abuse) yang berpengaruh secara signifikan
terhadap tujuan rumah sakit sebesar 50%
H. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
No Tanggal Pelaksanaan Standar Pemeriksaan Unit Kerja Mulai Berakhir
1 Pelaksanaan Pemeriksaan IGD
2 Pelaksanaan Reviu IGD
3 Pelaksanaan Pemeriksaan ICU
4 Pelaksanaan Reviu ICU
5 Pelaksanaan Pemeriksaan IBS
6 Pelaksanaan Reviu IBS
7 Pelaksanaan Pemeriksaan Poliklinik
8 Pelaksanaan Reviu Poliklinik
9 Pelaksanaan Pemeriksaan Cleaning Service
10 Pelaksanaan Reviu Cleaning Service
11 Pelaksanaan Pemeriksaan Poliklinik Fisioterapi
12 Pelaksanaan Reviu Poliklinik Fisioterapi
13 Pelaksanaan Pemeriksaan Instalasi Farmasi
14 Pelaksanaan Reviu Instalasi Farmasi
15 Pelaksanaan Pemeriksaan Instalasi Radiologi
16 Pelaksanaan Reviu Instalasi Radiologi
17 Pelaksanaan Pemeriksaan Instalasi Laboratorium 18 Pelaksanaan Reviu Instalasi Laboratorium 19 Pelaksanaan Pemeriksaan Instalasi Laundry, CSSD, Pemulasaran Jenazah 20 Pelaksanaan Reviu Instalasi Laundry, CSSD, Pemulasaran Jenazah
21 Pelaksanaan Pemeriksaan Instalasi Hemodialisa
22 Pelaksanaan Reviu Instalasi Hemodialisa
23 Pelaksanaan Pemeriksaan Security
24 Pelaksanaan Reviu Security
25 Pelaksanaan Pemeriksaan Kasir
26 Pelaksanaan Reviu Kasir
Koding
29 Pelaksanaan Pemeriksaan Parkir
30 Pelaksanaan Reviu Parkir
31 Pelaksanaan Pemeriksaan Ambulan
32 Pelaksanaan Reviu Ambulan
33 Pelaksanaan Pemeriksaan Instalasi PRS
34 Pelaksanaan Reviu Instalasi PRS
35 Pelaksanaan Pemeriksaan Ruang Anggrek
36 Pelaksanaan Reviu Ruang Anggrek
37 Pelaksanaan Pemeriksaan Ruang Bakung
38 Pelaksanaan Reviu Ruang Bakung
39 Pelaksanaan Pemeriksaan Ruang Cempaka
40 Pelaksanaan Reviu Ruang Cempaka
41 Pelaksanaan Pemeriksaan Ruang Dahlia
42 Pelaksanaan Reviu Ruang Dahlia
43 Pelaksanaan Pemeriksaan Ruang Flamboyan
44 Pelaksanaan Reviu Ruang Flamboyan
45 Pelaksanaan Pemeriksaan Ruang Mawar
46 Pelaksanaan Reviu Ruang Mawar
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dilakukan setiap 3 bulan sekali oleh Pimpinan SPI. Laporan evaluasi tersebut ditujukan kepada Direktur sebagai pertanggungjawaban atas penugasan yang diberikan.
J. PELAPORAN
Dalam menjalankan tugasnya, SPI membuat Laporan Hasil Pemeriksaan dan Laporan Hasil Reviu.
Laporan Hasil Pemeriksaan adalah dokumen yang berisi kegiatan pemeriksaan dan
penelaahan serta pengamatan dilapangan atas penyelenggaraan Pelayanan dan Keuangan Rumah Sakit, yang dilakukan oleh Pemeriksa SPI yang kompeten, untuk memberikan opini yang meyakinkan bahwa Penyelenggaraan Pelayanan dan
Keuangan di Rumah Sakit telah dilakukan dengan benar berdasarkan standar dan ketentuan yang berlaku.
Laporan Hasil Reviu adalah deokumen yang berisi kegiatan penelaahan atas Laporan
Kinerja Pelayanan, dilakukan oleh Pemeriksa SPI yang kompeten untuk memberikan opini terbatas bahwa Laporan Kinerja Pelayanan telah dibuat berdasarkan standar dan ketentuan yang berlaku, dan laporan yang dibuat telah disajikan sesuai dengan standar yang berlaku.
