Refleksi Kasus Hepatitis Drug Induced

H

H

EPATI

EPATI

TI

TI

S

S

D

D

R

R

U

U

G

G

I

I

N

N

D

D

U

U

C

C

E

E

D

D

REZ

REZKY KY MMAAWWARNIARNI 20100310187

20100310187 P

IDENTITAS

IDENTITAS

 

_Na

_N

_am

_ma

_a

_:

_:

_T

_Tn.

_n.

_K

_K

 

_Um

_U

_mu

_ur

_r

_:

_:

₆₉

₆₉

_t

_t

_ahu

_ahun

_n

 

 A

 Al

l

a

am

ma

at

t :

:

B

Ba

an

na

ar

r

a

an

n

 

_Mas

_M

_as

_u

_uk

_k

_R

_RS

_S:

_:

₂₀

₂₀

_f

_f

_e

_e

_br

_br

_u

_uar

_ar

_i

_i

₂₀₁₅

₂₀₁₅

ANAMNESIS

ANAMNESIS

Keluhan utama

Keluhan utama ::mmuunnttah, ah, ssesesak ak nnafafasas

Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang

P

Pasasiien en dadattanang g didibawbawa a ololeeh h kelkeluuararganya ganya ddengaengan n mmuunnttahah ( (++))sseettiiapapkkaalliimmaakkaannddaannmmiinnuumm,,mmuuaall((++)),,nnyyeerriippeerruutt ( (+)+),,sseessaakk ((++)),,nnyyeerriiddaaddaa ((--)),,bbaattuukk bbeerrddaahhaakk ((++)),,ppiilleekk ( (--)),,papannaass((--)),,ppuussiinngg ((--)),,babaddaann tteerraassaa lleemmaass((++)),,BBAABB c caaiirr33xx ( (++)),,kkuunniinngg((++)),,BBAAKK ((++))wwaarrnnaa kkuunniinngg j jeerrnniihh,, b baaddaanntteerraassaaggaattaall((++)),,pepennggoobbaattaannTTBB66hhaarrii((++)),,

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu

R

Ri

i

w

wa

a

y

ya

at

t

h

hi

i

p

pe

e

r

r

t

t

e

e

n

ns

s

i

i

(

(

-

-

)

)

,

,

j

j

a

an

nt

t

un

u

ng

g

(

(

-

-

)

)

D

DM

M

(

(

-

-

)

)

,

,

a

as

s

m

ma

a

(

-

)

.

(

-

)

.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit keluarga

R

Ri

i

w

wa

a

y

y

a

at

t

p

pe

e

n

ny

y

a

ak

ki

i

t

t

h

hi

i

p

pe

e

r

r

t

t

e

e

n

ns

s

i

i

(

(

+

+)

)

i

i

b

bu

u,

,

j

j

an

a

nt

t

u

un

ng

g

(

(

-

-

)

)

,

,

D

DM

M

(

(

-

-

)

)

,

,

a

as

s

m

ma

a

(

(

-

-

)

)

.

.

Riwayat personalitas

Riwayat personalitas

P

Pasasiien en sseerriinng g mmeerrookok kok papada da uussiia a 7 7 ttahahuunn, , mmiinnuumm a

PEMERIKSAAN FISIK 

Keadaan umum : tampak lemah, compos mentis TD : 1!"#! mm$%

$R : #&'"menit RR : '"menit t : (&,) *ᵒ

Kepala : mata con+unctia anemis -"-, skle.a ikte.ik /"/

0ehe. : limonodi tidak te.a2a, 34P tidak menin%kat

Tho.a'

: simet.is, ketin%%alan %e.ak 5-6,

.et.aksi 5-6,

*7R

: S1"S .e%ule., 2isin% 5-6,

ca.diome%ali5-68

Pulmo

: esikule. /"/, .onki , 9heein%

-"-A2domen : supel, ;< 5/6, )'"menit, timpani 5/6,

n=e.i tekan epi%ast.ic 5/6, hepatome%ali 5-68

Ekst.emitas : ak.al han%at, udem 5-6,.uam 5/68

PEMERIKSAAN PEN<N3AN>

hematologi 20-2-2015 23-2-2015

Peme.iksaan $asil Hasil  Nilai

Ru+ukan

Satuan 0eukosit ?,&) _5,30 ?,)-11 1! "u0ᶟ

E.it.osit ),&! _4,93 ?,)!-),) 1!@"u0 $emo%lo2in 1&,& _14,6 1?-1 %"d0 $ematok.it ?#,B _44,3 ?!-)? C M*4 ,B 89,9 &-1! 0 M*$ #,& ₂₉₆ -(1 p% M*$* ((,? 32,9 (!-() %"d0 T.om2osit 1(B 143 1)!-?)! 1! "u0ᶟ

KIMIA 20- 2-2015 23-2 -2015 26-2 -2015

Peme.iksaan $asil _{Hasil Hasil}  Nilai .u+ukan Satuan >lukosa da.ah se9aktu # !-1?? m%"dl <.eum 1!1 ₄₀ 1!-)! m%"dl K.eatinin 1,& _0,9 1,!-1,( m%"dl S>7T ?&B _{91 33} (B <"l S>PT )!) _{276 159} ? <"l ;ili.u2in Total ,( _{1,0 1,3} 1 m%"dl ;ili.u2in di.ek 1,! _{0,5 0,6} !,) m%"dl ;ili.u2in indi.ek 1,(! _{0,50 0,70} m%"dl

SEROLOGI

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

$2sA% 5Rapid6 ne%atie Ne%atie Anti $*4 ne%atie Ne%atie

DIA>N7SIS



_He

_pat

_i

_t

_i

_s

_dr

_ug

_i

_nduc

_e

_d



_TB

_par

_u

PENATA0AKSANAAN

 _{InfusAsering20tpm}

 _{Injeksi ondansentron 2x1 ampul}  _{InjeksiRanitidin2x1ampul}

 _{FDC stop}  _{Curcuma 3x1}  _{UDCA 2x 250}

TIN3A<AN P<STAKA

He

pat

i

t

i

s

adal

ah

ke

l

ai

nan

hat

i

be

r

upa

pe

r

adang

an

(

s

e

l

)

hat

i

.

Ada

dua

f

akt

o

r

pe

ny

e

babny

a

y

ai

t

u

f

akt

o

r

i

nf

e

ks

i

dan

f

akt

o

r

no

n

i

nf

e

ks

i

.



_Fakt

_{or penye}

_{bab i}

_nf

_eksi

 _ant

_ar

_a

_l

_ai

_n

_vi

_r

_us

he

pat

i

t

i

s

dan

bakt

e

r

i

.

Se

l

ai

n

kar

e

na

vi

r

us

He

pat

i

t

i

s

A,

B,

C,

D,

E dan G mas

i

h banyak

vi

r

us l

ai

n yang ber

po

t

ens

i menyebabkan

he

pat

i

t

i

s

mi

s

al

ny

aade

no

vi

r

us

e

s

,

CMV ,

He

r

pe

s

 s

i

mpl

e

x

,

HI

V

,

r

ube

l

l

a

,

v

ar

i

c

e

l

l

adan

l

ai

n-

l

ai

n.

Sedangkan

bakt

er

i

yang

menye

babkan

he

pat

i

t

i

s

ant

ar

a

l

ai

n

mi

s

al

ny

a

bakt

e

r

iSal

mo

ne

l

l

a

t

y

phi

,

Sal

mo

ne

l

l

a

par

at

y

phi

,

t

ube

r

kul

o

s

i

s

,

l

e

pt

o

s

v

e

r

a

.



_{Faktor non-}

_i

_nf

_eks

_i

 _mi

_s

_al

_{nya kar}

_{ena obat}

_.

_Obat

t

er

t

ent

u dapat mengganggu f

ungs

i hat

i dan

me

ny

e

b

abkan

he

pat

i

t

i

s

(

Dal

i

mar

t

ha,

2008)

.

Hepat

i

t

i

s

dr

ug i

nduc

ed adal

ah per

adangan at

au

i

nflamas

i

pada

hat

i

y

ang

di

s

e

b

abkan

o

l

e

h

r

e

a

ks

i

o

b

at

.

 Ant

i

Tube

r

c

ul

o

s

a dr

ug i

nduc

e

d he

pat

o

t

o

s

i

k

(

ATDH)

adal

ah pe

ni

ngkat

an s

e

r

um ami

no

t

r

anf

e

r

as

e

y

ang

munc

ul

>

3

at

au

5x

dar

i

bat

as

ni

l

ai

t

e

r

t

i

ng

gi

no

r

mal

de

ng

an

at

au

t

anpa

g

e

j

al

a

he

pat

i

t

i

s

s

e

t

e

l

ah

t

e

r

a

p

i

.

EPIDEMI707>I

He

pat

i

t

i

s

kar

e

na

o

bat

t

e

r

j

adi

pada

8

dal

am

s

e

t

i

ap

10.

000

o

r

ang

.

Or

ang

de

was

a

l

e

bi

h

r

e

nt

an

t

e

r

hadap

j

e

ni

s

he

pat

i

t

i

s

i

ni

kar

e

na

t

ubuh

me

r

e

ka t

i

dak mampu me

mpe

r

bai

ki de

ngan

c

e

pat

s

e

l

-

s

e

l

he

pat

o

s

i

t

y

ang

r

us

ak

s

e

pe

r

t

i

pada

o

r

ang

muda.

FAKTOR

RESI

KO

 Ras

Misalnyaorangkulithitam lebihrentanterhadap isoniazid(INH ).

 _Umur

Resikocederakehatilebihbesarpadaorangtuakarena menurunnyaclearance,interaksiobat,alirandarah

hepatik yang berkurang dan variasi dalam pengikatan obat.Selainitu,polamakanyangburuk,infeksidan dirawat di rumah sakit merupakan faktor untuk

terjadinyahepatotoksisitaskarenaobat.

 _{Jenis kelamin}

Meskipunalasanyangtidakdiketahui,reaksi



 Alkohol

Orang yang mengkonsumsi alkohol lebih rentan terhadaphepatotoksisitasobatkarenaalkohol

menyebabkan cedera dan kerusakan sel hati sehingga terjadi perubahan pada metabolisme obat.

 _{Penyakit hati}

Secara umum pasien dengan penyakit hati kronik lebih rentanterjadikerusakanhati.

ETIOLOGI

Beberapa contoh obat-obatan yang dapat menyebabkan terjadinyahepatitisdruginduced,yaitu:

1.  Acetaminophen: Hepatoksisitas dari acetaminophen disebabkan oleh senyawa metabolit NAPQI ( N-acetyl-p-benzoquinone-imine). Ini adalah senyawa metabolityang dihasilkan oleh cytochrome P-450-2E1.

2. Amoxicillin: Amoxicillin menyebabkan peningkatan kadar SGOT, SGPT, atau keduanya.

3. Amiodarone: Amiodarone menyebabkan hasil tes fungsihatitidaknormaldalam 15-50% daripasien.

4. Chlorpromazine: Kerusakan hati akibat Chlorpromazinemenyerupaihepatitisinfeksidenganfitur laboratorium jaundice obstruktif lebih jelas daripada kerusakan parenkim.

5.Ciprofloxacin : Kira-kira 1,9% dari pasien yan menggunakan ciprofloxacin menunjukkan tingkat SGPT tinggi, 1,7% mengalami peningkatan SGOT, 0,8% mengalami peningkatan alkalin phosphatase, dan 0,3% kadarbilirubinmeningkat.

6.Diclofenac: Perempuan tua lebih rentan terhadap kerusakanhatiakibatdiclofenac.

7.Erythromycin: Erythromycin dapat menyebabkan kerusakan hati, termasuk peningkatan enzim hati dan hepatocellulardan/atau hepatitischolestatisdengan atau tanpajaundice.

8. Fluconazole: Menyebabkan peningkatan transaminase.

9. Isoniazid:Hepatitisberattelahdilaporkanpada pasien yang mendapat terapi INH. Pasien yang diberikan INH harusdiawasisecarahati-hati.

10.  Methyldopa: Methyldopa merupakan antihipertensi yang merupakan kontraindikasi pada pasien dengan

penyakithatiaktif.

11. Kontrasepsi oral:kontrasepsioraldapat

mengakibatkanintrahepaticcholestasisdenganpruritusdan jaundicedalam sejumlahkecilpasien.

12. Statin/HMG-COA reductase inhibitors:

Penggunaanstatinterkaitdenganabnormalitasbiokimiawi darifungsihati.

13. Rifampicin:Rifampicinbiasanyadiberikandengan

PATOFISIOLOGI DAN MEKANISME



Mekani

s

me

Hepat

o

t

o

ks

i

s

i

t

as

Mekani

s

me j

ej

as hat

i kar

ena obat yang

me

mpengar

uhi

pr

o

t

e

i

n t

r

ans

por

t

pada me

mbr

an

kanal

i

kul

i

dapat

t

e

r

j

adi

me

l

al

ui

me

kani

s

me

apo

p

t

o

s

i

s

he

pat

o

s

i

t

kar

e

na

as

am

e

mpe

du.

Te

r

j

adi

pe

numpukan as

am-

as

am e

mpe

du di

dal

am hat

i

kar

ena

gangguan t

r

ans

por

t

pada

kanal

i

kul

i

yang

me

ng

has

i

l

kan

t

r

ans

l

o

kas

i

Fas

s

i

t

o

pl

as

mi

k

ke

membr

an pl

as

ma,

di

mana r

es

ept

or

-

r

es

ept

or i

ni

me

ngal

ami

pe

nge

l

o

mpokan s

e

ndi

r

i

dan me

mac

u

ke

mat

i

an

s

e

l

me

l

al

ui

apo

pt

o

s

i

s

.

Disampingitu,banyakreaksihepatoselulermelibatkan sistem sitokrom P-450 yang mengandung heme dan menghasilkan reaksi-reaksi energi tinggi yang dapat membuat ikatan kovalen obat dengan enzim, sehingga menghasilkan ikatan baru yang tidak punya peran. Kompleks enzim-obat ini bermigrasi ke permukaan sel di dalam vesikel-vesikeluntukberperansebagaiimunoge n-imunogen sasaran serangan sitolitik selT,merangsang respons imun multifaset yang melibatkan sel-sel sitotoksik dan berbagai sitokin. Obat-obat tertentu menghambat fungsi mitokondria dengan efek ganda pada beta-oksidasi dan enzim-enzim rantai respirasi. Metabolit-metabolit toksis yang dikeluarkan dalam empedu dapat merusak epitel saluran empedu. Kerusakandariselheparterjadipadapolaspesifikdari organellaintraseluleryangterpengaruh.

Me

kani

s

me he

pat

o

t

o

ks

i

s

i

t

as

me

nc

akup me

kani

s

me

he

pat

o

s

e

l

ul

e

r

dan

e

ks

t

r

as

e

l

ul

e

r

ant

ar

a

l

ai

n:



_Ker

_us

_akan

_he

_pat

_o

_s

_i

_t

I

kat

an

ko

v

al

e

n

dar

i

o

bat

ke

pr

o

t

e

i

n

i

nt

r

as

e

l

ul

e

r

dapat

me

ny

e

babkan

pe

nur

unan

ATP,

me

ny

e

babkan

gangguan

akt

i

n.

Kegagal

an

per

aki

t

an

benang-

benang

akt

i

n di pe

r

mukaan he

pat

o

s

i

t me

nye

babkan

r

upt

ur

nya

membr

an

hepat

os

i

t

.



_Gangguan

_pr

_o

_t

_ei

_n

_t

_r

_ans

_por

_t

Obat yang mempengar

uhi pr

o

t

ei

n t

r

ans

por

t di

me

mbr

an kanal

i

kul

i dapat me

ngganggu al

i

r

an

empe

du. Hi

l

angnya pr

os

e

s pe

mbent

ukan vi

l

i dan

gangguan pompa t

r

ans

po

r

t mi

s

al mul

t

i

dr

ug

r

es

i

s

t

anc

e–as

s

oc

i

at

ed

pr

o

t

ei

n 3

(

MRP3)

menghambat

e

ks

kr

e

s

i

bi

l

i

r

ubi

n,

me

ny

e

babkan

ko

l

e

s

t

as

i

s

.



 Aktivasi sel T sitolitik

Ikatan kovalen dari obat pada enzim P-450 dianggap imunogen, mengaktifkan sel T dan sitokin dan menstimulasi respon imun multifaset.



 Apoptosis hepatosit

 Aktivasi jalur apoptosis oleh reseptor Fas TNF menyebabkan berkumpulnya caspase interseluler, yang berakibatpadakematianselterprogram (apoptosis).

_{Gangguan mitokondria}

Beberapa obat menghambat fungsi mitokondria dengan efek ganda pada α-oksidasi (mempengaruhi produksi energi dengan cara menhambat sintesis dinucleotide adenine nicotinamide dan dinucleotide adenine flavin, yang menyebabkan menurunnya produksi ATP ) dan enzim rantai respirasi.

_{Kerusakanduktusbiliaris}

Metabolit racun yang dieksresikan di empedu dapat menyebabkankerusakanepitelduktusbiliaris.

Se

c

ar

a

pat

o

fis

i

o

l

o

gi

k,

o

bat

y

ang

dapat

me

ni

mbul

kan ker

us

akan pada hat

i di

be

dakan

at

as

dua

g

o

l

o

ng

an

y

ai

t

u

he

pat

o

t

o

ks

i

n

y

ang

pr

e

di

c

t

abl

e

dan

y

ang

unpr

e

di

c

t

abl

e

:

1.

Pr

e

di

c

t

abl

e

Dr

ug

Re

ac

t

i

o

ns

(

i

nt

r

i

ns

i

k)

:

Obat

yang dapat di

pas

t

i

kan s

el

al

u meni

mbul

kan

ke

r

us

akan

s

e

l

he

par

bi

l

a

di

be

r

i

kan

ke

pada

s

e

t

i

ap

pe

nde

r

i

t

a

de

ng

an

do

s

i

s

y

ang

c

ukup

t

i

nggi

.

.

_Obat

_he

_pat

_o

_t

_o

_ks

_i

_k

_pr

_e

_di

_c

_t

_abl

_e

_y

_ang

_l

_angs

_ung

me

r

us

ak

s

e

l

hat

i

umumnya

t

i

dak

di

gunakan

l

agi

unt

uk

pe

ng

o

bat

an.

c

o

nt

o

hny

a

kar

bo

n

t

e

t

r

akl

o

r

i

d

dan

kl

or

of

or

m.

o Hepatotoksin yang predictable yang merusaksecara

tidak langsung masih banyak yang dipakai misalnyaparasetamol, tetrasiklin, metotreksat, etanol, steroid kontrasepsi dan rifampisin. Tetrasiklin, etanol dan metotreksat menimbulkan steatosis yaitu degenerasi lemak pada sel hati. Parasetamol menimbulkan nekrosis, sedangkan steroid kontrasepsi dan steroid yang mengalami alkilasi pada atom C--17menimbulkanikterus akibat terhambatnya pengeluaran empedu. Rifampisin dapat pula menimbulkan ikterus karena mempengaruhi konjugasidantransporbilirubindalam hati.

2.Unpredictable Drug Reactions:kerusakan hatiyang timbuldisinibukandisebabkankarenatoksisitasintrinsik dariobat,tetapikarena adanya reaksiidiosinkrasiyang hanyaterjadi pada orang-orang tertentu. Menurut sebab terjadinya,reaksiyangberdasarkanidiosinkrasiinidapat dibedakan dalam dua golongan yaitu karena reaksi hipersensitivitasdankarenakelainanmetabolisme

 _{ReaksiHipersensitivitas}

Biasanyaterjadisetelah1-5minggudimanaterjadiproses sensitisasi. Biasanya dijumpai tanda-tanda sistemik berupa demam, ruam kulit, eosinofilia dan kelainan histologik berupa peradangan granulomatosa atau eosinofilik pada hati. Dengan memberikan satu atau dua challenge dose, gejala-gejala di atas biasanya segera timbullagi.

 _{Reaksiidiosinkrasikarenakelainanmetabolisme}

 Mempunyai masa laten yang sangat bervariasi yaitu antara 1 minggu - >1 tahun.Biasanya tidak disertai demam, ruam kulit, eosinofilia maupun kelainan histopatologik yang spesifik seperti di atas. Dengan memberikan satu atau dua challenge dose kelainan ini tidak dapatdiinduksiuntuk timbullagi;untuk iniobat perludiberikanlagiselamabeberapaharisampaibeberapa minggu. Hal ini menunjukkan bahwa diperlukan waktu yang cukup lama agar penumpukan metabolit dari obat sampai pada taraf yang memungkinkan terjadinya kerusakan hati.

Efek Hepatotoksik OAT



Di

s

f

ungs

i

hat

i

dapat

di

de

fini

s

i

kan

s

e

bag

ai

peni

ngkat

an

enzi

m hat

i

al

ani

ne

t

r

ans

ami

nase

(

ALT)

hi

ngg

a

1,

5

kal

i

di

at

as

bat

as

at

as

no

r

mal

at

au

pal

i

ng t

i

dak t

er

dapat peni

ngkat

an 2x dal

am 4

mi

ng

gu

pe

ng

o

bat

an

t

ube

r

c

ul

o

s

i

s

.



_Kenai

_{kan pr}

_ogr

_es

_i

_f

_{ALT dan kadar}

_bi

_l

_i

_r

_ubi

_{n j}

_auh

l

e

bi

h

be

r

baha

ya.



_Menghent

_i

_{kan obat}

_-

_obat

_{an hepat}

_ot

_oks

_i

_{k j}

_i

_ka

t

i

ngkat

ALT

meni

ngkat

3x

at

au

l

ebi

h

di

bandi

ngkan

dengan

nor

mal

, s

ement

ar

a

yang

l

ai

n

me

r

e

kome

ndas

i

kan

5x.



 Dr

ug-

I

nduc

e

d He

pat

i

t

i

s

  dapat

di

kl

as

i

fikas

i

kan

ber

das

ar

kan pot

e

ns

i mas

i

ng-

mas

i

ng OAT yang

me

ny

e

babkan

he

pat

o

t

o

ks

i

s

i

t

as

.

(

Ki

s

ho

r

e

,

dkk,

2010)



 Isoniazid (INH)

Sekitar 10-20% dari pasien selama 4-6 bulan pertama terapimemilikidisfungsihatiringanyangditunjukkan oleh peningkatan ringan dan sementara serum AST, ALT

dankonsentrasibilirubin.Beberapapasien,kerusakanhati yang terjadi dapat menjadi progresif dan menyebabkan

hepatitisfatal.Asetilhidrazin,suatumetabolitdariINH bertanggung jawab atas kerusakan hati. INH harus

dihentikan apabila AST meningkat menjadi lebih dari 5 kalinilainormal.(Kishore,dkk,2010)



 Pirazinamid

Efeksamping yang paling utama dari obat ini adalah hepatotoksisitas.Hepatotoksisitasdapatterjadisesuai dosisterkaitdandapatterjadisetiapsaatselama

terapi.(Kishore,dkk,2010)



 Etambutol

Tesfungsihatiyangabnormaltelahdilaporkanpada beberapa pasien yang menggunakan etambutol yang dikombinasi dengan OAT lainnya yang menyebabkan hepatotoksisitas.(Kishore,dkk,2010)

 _Streptomisin

Tidakada kejadianhepatotoksisitasyangdilaporkan. (Kishore,dkk,2010)



 Ri

f

ampi

s

i

n

Ri

f

ampi

c

i

n

dapat

mengaki

bat

kan

kel

ai

nan

pada

f

ungs

i

hat

i

yang

umum pada

t

ahap

awal

t

er

api

.

Ri

f

ampi

c

i

n

menyebabkan

peni

ngkat

an

t

r

ans

i

ent

dal

am e

nz

i

m hat

i

bi

as

anya

dal

am 8

mi

nggu

per

t

ama

t

e

r

api

pada

10-

15% pas

i

en,

de

ngan

kur

ang

dar

i

1% dar

i

pas

i

e

n

me

nunj

ukkan

r

i

f

ampi

s

i

n

t

e

r

buka-

i

nduc

e

d

he

pat

o

t

o

ks

i

s

i

t

as

.

I

ns

i

de

n

he

pat

o

t

o

ks

i

s

i

t

as

yang

l

e

bi

h

t

i

nggi

di

l

apor

kan

t

er

j

adi

pada

pas

i

en

yang

mener

i

ma

r

i

f

ampi

s

i

n

dengan

ant

i

TB

l

ai

n

t

er

ut

ama

Pi

r

az

i

nami

d,

dan

di

per

ki

r

akan

s

ebanyak

kur

ang

dar

i

4%

(

Ki

s

ho

r

e

,

dkk,

2010)

.

GEJALA KLINI

Gejala-gejalayangdapatditemukanpadahepatitisdrug induced,yaitu :demam,ruam dan gatalpada kulit, diare,nyerisendi,mual,muntah,sakitkepala,anorexia,  jaundice , feses berwarna seperti tanah liat, air kencing

gelap,danhepatomegaly.

DI

AGNOSI

S

Kemungkinan Hepatitisdruginducedselalu dipikirkan pada penderita dengan ikterus.Diagnosa kerja dapat dibuat atas dasar anamnesa mendapat obat tertentu, adanya demam dan eosinofilia menyokong diagnosa, tetapikedua gejala initidak selalu dijumpai.Gejal a-gejala yang dapat ditemukan pada hepatitis drug inducedsepertiyangdisebutkandiatas

 _{Pemeriksaan Laboratorium :}

Penanda dini dari hepatotoksik adalahpeningkatan

enzim-enzim transaminase dalam serum yang terdiri dari aspartateaminotransferase/serum glutamateoxaloacetate transaminase  AST/( SGOT) yang disekresikan secara

paraleldenganalanineaminotransferase/serum

 glutamate pyruvate transaminase(ALT/SGPT) yang merupakan penanda yang lebih spesifik untuk

mendeteksi adanya kerusakan hepar (Prihatni et al., 2005).World Health Organizationtahun 2012

mengklasifikasikanhepatotoksik menjadi 4 gradasi :

 _{Serologis Virus:HepatitisA dieksklusijikadiperoleh}

anti-HAV negatif(Hepatitis A)imunoglobin M (IgM). Hepatitis C dieksklusi dengan anti-HCV negative (Hepatitis C)antibody,akan tetapites inibisa tetap negatifuntukbeberapaminggusetelahonsetHepatitis C. Hepatitis B diekslkusikan jika diperoleh nilai negativepadapemeriksaanhepatitisB surfaceantigen (HBsAg)atauhepatitisBcoreantigen(anti-HBc).Dapat  juga dilakukan pemeriksaan DNA.

 _{Serum iron (SI): Saturasi transferin yang tinggi}

berhubungan dengan peningkatan konsentrasi transferin sebagai hemokromatosis, yang terlihat dengan peningkatan transaminase.Akan tetapi,feritin merupakan penanda fase akut yang terkadang meningkatpada tipehepatitisyanglain.Jadi,adanya peningkatan serum feritin bukan merupakan penanda hemokromatosis,kecualisaturasiironjugameningkat.

 Pemeriksaanfungsihatidan interpretasinya,antaralain(MethaN, 2010):

 _{Bilirubin (total) untuk mendiagnosa ikterus dan memeriksa}

beratnyaikterus.

 _{Bilirubin (tak berkonjugasi)untuk memeriksa hemolisis.} 

 Alkali Fosfatase – untuk mendiagnosis kolestasis dan penyakit infiltrasi.



 AST/SGOT – untuk mendiagnosis penyakit hepatoseluler dan menilai progresivitaspenyakit.

  _{ALT/SGPT – ALT biasanya relatif lebih rendah dari AST pada}

alcoholism.



 Albumin – untuk menilai beratnya kerusakan hati (infeksi HIV dan malnutrisidapatmemperberathalini).

 _{Gamma globulin–peningkatanyangbesardidugasebagaihepatitis}

autoimun,kelainanlainyangtipikalmeningkatpadapasiensirosis.

 _{Prothrombin time setelah vitamin K – untuk mendiagnosis}

beratnyapenyakithati.



 Antimitokchondrial antibody–untuk mendiagnosissirosisbiliaris primer.

 _{Pemeriksaan Radiologi :}

Pemeriksaan radiologi dipergunakan untuk mengeksklusikan penyebab patologi pada hati.

 _{Ultrasonografi: Ultrasonografi efektif untuk}

mengevaluasi kandung empedu, saluran empedu, dan tumor hati.

 _{CT scan: CT scandapat membantu mendeteksi lesi}

hati yang berukuran 1 cm atau lebih dan beberapa kondisi yang difus. Pemeriksaan ini dapat dipergunakan pula untuk memvisualisasikan struktur lain di dalam abdomen.

 _{MRI: MRI memberikan resolusi kontras yang sangat}

baik. Pemeriksaan ini dapat dipergunakan untuk mendeteksi kista, hemangioma, dan tumor primer maupun sekunder. Vena Porta, Vena Hepatik, dan traktusbiliarisdapatdilihattanpasuntikankontras.

Berdasarkan international concensus criteria maka diagnosis hepatotoksisitaskarenaobatberdasarkan:

1.Waktu dari mulai minum obat dan penghentian obat sampai awitanreaksinyataadalah

_{sugestif(5-90haridariawalminum obat)ataukompatibel(kurang}

darilimahariataulebihdari90harisejakmulaiminum obat).

 _{tidak lebih 15 hari dari penghentian obat untuk reaksi}

hepatoselulerdan tidaklebih dari30haridaripenghentian obat untukreaksikolestatik)denganhepatotoksisitasobat.

2Perjalanan reaksi sesudah penghentian obat adalah sangat sugestif(penurunanenzim hatipalingtidak50% darikonsentrasi diatasbatasatasnormaldalam 8hari)atausugestif(penurunan enzim hatipalingtidak 50% darikonsentrasidiatasbatasatas normal dalam 30 hari untuk reaksi hepatoseluler dan 180 hari untukreaksikolestatik)darireaksiobat.

3.Alternatifsebablaintelahdieksklusidengan

pemeriksaanteliti,termasuk biopsihatitiapkasus. 4 Dijumpai respons positif pada pemaparan ulang

dengan obat yang sama paling tidak kenaikan dua kali lipatenzim hati.

Dikatakanreaksidrugsrelatedjikasemuaketiga kriteriaterpenuhiataujikaduadaritigakriteria

pertamaterpenuhidenganresponspositif pada pemaparan ulang obat.

KOMPLI

KASI

1. Peningkatan tekanan di vena porta

Darah dari usus, lien dan pancreas masuk ke hati

melaluivenaporta.Jikaadakerusakanpadajaringan hatimakaakanterjadibendungansirkulasi darah

yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan pada venaporta.

2.  Pelebaran vena

Ketika ada pembendungan di vena porta maka darah akan mengalir kembali ke perut, esophagus dan

traktusintestinalbagianbawah.

3.  Jaundice

Terjadijikaadapeningkatanbilirubin.

4.  Cirrhosis

PENATALAKSANAAN

Pengobatan hepatitis drug induced pada prinsipnya sama dengan pengobatan penyakit hati yang ditimbulkan oleh

penyebablain.Obatyangdicurigaisebagaipenyebabharus dihentikan.

PenatalaksanaanTuberkulosispadaHepatotoksisitasdrug induced:

_{BilaKlinis(+)(Ikterik,gejalamual,muntah),makaOAT}

distop

_{Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali, maka OAT distop} _{Bilagejalaklinis(-),laboratorium terdapatkelainan}

(Bilirubin>2),makaOATdistop

_{SGOT dan SGPT >5 kali nilai normal, maka OAT distop} _{SGOT dan SGPT> 3 kali, maka teruskan pengobatan}

Pengobatanyangdiberikaniniantaralain:

 _{Pengobatan suportif.Pasien dengan gejala yang berat}

membutuhkan untuk menerima pengobatan suportif di rumah sakit,antaralain cairan intravenadan obat-obatan untuk menghilangkan mual dan muntah.

 _{Transplantasi hati.Ketika fungsi hati sangat menurun}

(drug induced fulminanthepaticinjury),transplantasihati mungkin satu-satunya pilihan terapi (Metha N, 2008). Kriteria lyang dipergunakan untuk transplantasi hati adalah kriteri Kia ngs College.Kriteri Kia ngs Collegeuntuk transplantasihatipadakasus toksisitas asetaminofen:

 _{pH darahkurangdari7,3(tanpamelihatgradeensefalopati)}  _{Prothrombin time(PT)lebihbesardari100detikatauINR>}

7,7

 _{Konsentrasiserum kreatinin lebih besar dari3,4 mg/dL}

Pengukuran laktat serum pada 4 dan 12 jam pertama juga membantu detifikasi awal pasien yang memerlukan transplantasi hati. Kriteria Kings College untuk transplantasihatipadakasushepatotoksisitasimbasobat yang lain (Metha N, 2008) :

 _{PT > 100 detik (tanpa memandang derajatensefalopati)}

atau3darikriteriadibawahini: 1.Usia < 10 tahun dan > 40 tahun.

2.EtiologiNon-A/Non-B hepatitis,halotanhepatitis,atau reaksiobatidiosinkrasi

3.Durasi ikterik lebih dari 7 hari sebelum onset ensefalopati.

4.PT lebih besardari 50 detik.

PROGNOSI

S

Prognosispenyakitinibergantungpadagejala pasien dan derajatkerusakan hati.Sebuah studi prospektif yang dilakukan di Amerika pada tahun 1998-2001 menyimpulkan bahwa prognosis pasien (termasuk mereka yang menerima transpalantasi hati) sebanyak 72% (Bass N, 2003). KejadianGagal Hatiakutiniditentukan oleh etiologinya,derajat ensefalopati hepatik, dan komplikasi seperti infeksi(Metha,N,2008).Prognosisgagalhatiakut untuk reaksi idiosinkratik obat buruk dengan angka mortalitas lebih dari 80% (Bayupurnama, 2006).

PEM;A$ASAN

Padakasusini,pasienmengalamipenyakithepatitisdrug inducedyangdisebakankarenaobattbparuyaitudarigejala klinis seperti ruam dan gatalpada kulit,diare,mual, muntah. Kemudian dari pemeriksaan fisik di dapatkan skleraikterikdan ruam kulitpadapasien sertadidukung oleh pemeriksaan penunjang dimana terdapat peningkatan kadar SGPT yaitu 505 U/l , berdasarkan dari kadar SGOT, pasieninimengalamipenyakithepatitisdruginducedgrade 4. Dengan demikian penatalaksanaan pada pasien ini adalah obatyangdicurigaisebagaipenyebabdihentikan yaitu obat FDC, dengan penghentian obat FDC kadar SOPT relatif menurun dari 505 U/l276 U/l159 U/l. Kemudian

dilakukan pengobatan suportifseperticairan intravenadan obat-obatan untuk menghilangkan mual dan muntah yaitu injeksiranitidindaninjeksiondansentron.

KESI

MPULAN

Be

r

das

ar

kan

dar

i

kas

us

dan

di

hubungkan dengan t

i

nj

auan pus

t

aka di

at

as

, maka dapat di

s

i

mpul

kan bahwa

pas

i

e

n

me

ng

al

ami

pe

ny

aki

t

he

pat

i

t

i

s

dr

ug

i

nduc

e

d

be

r

das

ar

kan

ge

j

al

a

kl

i

ni

s

,

pe

me

r

i

ks

aan fis

i

k dan pe

me

r

i

ks

aan

penunj

ang.

Pengobat

an pada

pas

i

en

s

es

uai

de

ng

an

t

e

o

r

i

y

ai

t

u

di

l

akukan

pe

ng

he

nt

i

an

o

bat

t

ube

r

kul

o

s

i

s

dan

di

l

akukan

t

e

r

api

s

upo

r

t

i

f

y

ai

t

u

pe

mbe

r

i

an

c

ai

r

an,

pe

ngo

bat

an

mual

dan

munt

ah.