PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Pelita Raya Nomor 305 F Buntok Telp. (0525) Kode Pos B U N T O K

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Pelita Raya Nomor 305 F Buntok Telp. (0525) 21242 Kode Pos 73711 B U N T O K

DOKUMEN SAYEMBARA

LOMBA CIPTA KARYA NAMA RSUD

TAHUN 2013

DOKUMEN SAYEMBERA

Nomor : 56.A/PP-SETDA/XI/2013

Tanggal : 7 Nopember 2013

Untuk :

LOMBA CIPTA KARYA NAMA RSUD BUNTOK

TAHUN 2013

PEJABAT PENGADAAN SEKRETARIAT DAERAH

KABUPATEN BARITO SELATAN

DAFTAR ISI

BAB I. UMUM ... ... 1

BAB II. PENGUMUMAN SAYEMBARA ... ... 2

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA ... 5

A. UMUM ... ... 5

1. Lingkup Pekerjaan ... ... 5

2. Sumber Dana ... ... 5

3. Peserta Sayembara ... ... 5

4. Persyaratan Peserta Sayembara ... 5

5. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dan Penipuan ... 5

6. Larangan Pertentangan Kepentingan ... 6

7. Dokumen karya peserta ... ... 6

B. DOKUMEN SAYEMBARA ... ... 6

8. Isi Dokumen Sayembara ... 6

9. Bahasa Dokumen Sayembara ... 6

10. Pemberian Penjelasan ... 6

11. Perubahan Dokumen Sayembara ... ... 8

12. Tambahan Waktu Pemasukan Dokumen Karya Peserta ... 8

C. PENYIAPAN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI ... 8

13. Biaya Dalam Penyiapan Dokumen Karya Peserta ... 8

14. Bahasa Dokumen Karya Peserta ... ... 8

15. Dokumen Karya Peserta ... ... 8

16. Pakta Integritas ... 9

D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN ... ... 9

17. Penyampulan dan Penandaan Sampul Dokumen Karya Peserta ... ... 9

18. Penyampaian Dokumen Karya Peserta ... 9

19. Batas Akhir Waktu Pemasukan Dokumen Karya Peserta ...10

20. Dokumen Karya Peserta Terlambat ... ...10

E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN ... ...10

21. Pembukaan Dokumen Karya Peserta ... ...10

22. Evaluasi Karya Peserta ... ...12

F. PEMENANG SAYEMBARA ...14

23. Penetapan Pemenang Sayembara ... ...14

24. Pengumuman Pemenang Sayembara ... ...14

25. Penunjukan Pemenang Sayembara ... ...15

26. Kerahasiaan Proses ...15

G. SAYEMBARA GAGAL ... ...15

27. Sayembara Gagal ... ...15

BAB IV. JADWAL SAYEMBARA ... ...17

BAB V. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) ...18

BAB I. UMUM

A. Dokumen Pengadaan/Sayembara ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa dan peraturan perubahannya.

B. Dalam Dokumen Pengadaan/Sayembara ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut :

- Sayembara : Metode pemilihan yang memperlombakan gagasan orisinal, kreatifitas dan inovasi tertentu yang harga /biayanya tidak dapat ditetapkan berdasarkan Harga Satuan;

- KAK : Kerangka Acuan Kerja;

- PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan pekerjaan;

- Pejabat Pengadaan: yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan melalui metode sayembara;

C. Pengadaan melalui sayembara ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD Kabupaten Barito Selatan TA. 2013

Pejabat Pengadaan mengumumkan hasil penetapan pemenang melalui alamat dan

papan pengumuman resmi untuk masyarakat, website :

http://lpse.baritoselatankab.go.id

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Pelita Raya Nomor 305 F Buntok Telp. (0525) 21242 Kode Pos 73711 B U N T O K

PENGUMUMAN SAYEMBERA

Nomor : 56.B/PP-SETDA/XI/2013

Pejabat pengadaan/sayembara pada Dinas Sekretaria Daerah Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2013 akan melaksanakansayembara untukpaket berikut :

1. Paket Pekerjaan Nama Paket Pekerjaan Lingkup Pekerjaan Sumber Pendanaan 2. Hadiah Pemenang

: Lomba Cipta Karya Nama RSUD : Pemberian Nama RSUD Buntok

: APBD Kabupaten Barito SelatanTahun 2013

Kepada pemenang akan diberikan hadiah berupa : a.Pemenang Pertama : Rp. 10.000.000,- b.Pemenang Kedua : Rp. 6.000.000,- c.Pemenang Ketiga : Rp. 5.000.000,- 3. Persyaratan Peserta

Peserta yang berhak mengikuti sayembara ini adalah Badan

Usaha/Asosiasi/Perorangan yang memiliki keahlian seni dan tata bahasa terutama dalam Pemberian Nama suatu Tempat.

Pejabat Pengadaan dan Pegawai di Lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Barito Selatan serta peserta yang terafiliasi dengan Tim Penilai Lomba Cipta Karya Nama RSUD tidak dibolehkan mengikuti sayembara ini

4. Pendaftaran dan pengambilan dokumen sayembara tanggal 11 s/d 20 Nopember 2013 langsung di Sekretariat Sayembara pada Bagian Administrasi Pembangunan Sekretariat Daerah Kabupaten Barito Selatan

5. Pemberian Penjelasan Dokumen Sayembara Hari / Tanggal : 14 Nopember 2013 Waktu : Jam 10.00 WIB s/d. selesai

Tempat : Ruang LPSE Kabupaten Barito Selatan pada Sekretariat daerah Kabupaten Barito Selatan Jl. Pelita Raya Nomor 305 F Buntok Dokumen Sayembara dapat diunduh melalui http://lpse.baritoselatankab.go.id

6. Jadwal Pelaksanaan

No. Kegiatan Jadwal

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pengumuman Sayembara Pendaftaran Peserta Sayembara Pengambilan dokumen sayembara Pemberian penjelasan sayembara Pemasukan proposal sayembara

Pembukaan dokumen karya peserta sayembara Evaluasi administratif

Evaluasi teknis (Penjurian) Penetapan Pemenang 11 - 20 Nopember 2013 11 - 20 Nopember 2013 11 - 20 Nopember 2013 14 Nopember 2013 15 - 29 Nopember 2013 2 Desember 2013 2 Desember 2013 3 - 9 Desember 2013 10 Desember 2013

7. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) peserta dalam mendaftar dan mengambil dokumen sayembara.

8. Calon peserta sayembara pada waktu mendaftar diwajibkan mengisi form pendaftaran sebagaimana terlampir pada pengumuman ini untuk mendapatkan Nomor Registrasi Peserta dari pejabat pengadaan sayembara, menyerahkan fotocopy kartu Identitas Diri dan menandatangani Pakta Integritas.

9. Setiap hasil karya yang masuk akan menjadi milik Pemerintah Kabupaten Barito Selatan.

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi langsung Pejabat Pengadaan untuk kegiatan sayembara Lomba Cipta Karya Nama RSUD pada Sekretariat Daerah Kabupaten Barito Selatan Jl. Pelita Raya Nomor 305 f Buntok

Demikianlan disampaikan untuk menjadi perhatian

Buntok, 8 Nopember 2013

Pejabat Pengadaan

WARDIANI

FORMULIR PENDAFTARAN

SAYEMBARA LOMBA CIPTA KARYA NAMA RSUD TAHUN 2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Lomba Cipta Karya Nama RSUD yang diselenggarakan oleh Sekretariat Daerah Kabupaten Barito Selatan Tahun 2013 :

Nomor Peserta : Nama Peserta : Alamat : No. Telepon / HP : E-mail : Buntok, ……….. 2013 Nama ……….. Keterangan:

1. No. Peserta diisi oleh pejabat Pengadaan setelah peserta memasukkan formulir pendaftaran untuk selanjutnya diberikan tanda terima kepada peserta;

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) 4 A.Umum 1. Lingkup Pekerjaan 1.1 2. Sumber Dana 2.1 3. Peserta Sayembara 3.1 4. Persyaratan Peserta 4.1 Sayembara 5. Larangan Korupsi, 5.1 Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan 5.2 5.3

Pejabat Pengadaan / Sayembara mengumumkan kepada calon peserta untuk menyampaikan dokumen karya peserta atas paket pekerjaan sayembara LombaCipta Karya Nama RSUD

Sayembara ini dibiayai dari APBD Kabupaten Barito Selatan Tahun 2013

Sayembara ini dapat diikuti oleh peserta Badan usaha/Kelompok/Perorangan.

Peserta yang berhak mengikuti sayembara adalah Badan Usaha / Kelompok/Perorangan yang merupakan warga negara Indonesia

Peserta dan pihak yang terkait dengan sayembara ini berkewajiban untuk mematuhi etika sayembara dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut :

a. berusaha mempengaruhi anggota Juri/Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Sayembara, dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil pemilihan, sehingga mengurangi /menghambat / memperkecil / meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain;

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Sayembara.

Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 5.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses sayembara, atau pembatalan penetapan pemenang;

b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatan secara perdata; dan/atau

d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA.

6. Larangan Pertentangan Kepentingan 7. Dokumen Karya Peserta B. Dokumen Sayembara 8. Isi Dokumen 8.1 Sayembara 8.2 9. Bahasa 9.1 Dokumen Sayembara 10.Pemberian 10.1 Penjelasan 10.2 10.3 10.4

6.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.

6.2 Pegawai lingkup Sekretariat Daerah Kab.Barsel dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I. 7.1 Setiap peserta, tidak boleh memasukkan lebih dari 1 (satu)

dokumen karya peserta.

Dokumen Sayembara terdiri dari : Umum;

a. Pengumuman;

b. Instruksi Kepada Peserta (IKP); c. Kerangka Acuan Kerja (KAK); d. Pakta Integritas

Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Sayembara ini. Kelalaian menyampaikan Dokumen Karya Peserta yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Sayembara ini sepenuhnya merupakan resiko peserta.

Dokumen Sayembara beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses pengadaan menggunakan Bahasa Indonesia.

Pemberian penjelasan dilakukan di tempat dan pada waktu yang ditentukan, dihadiri oleh para peserta yang terdaftar. Pemberian penjelasan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : 14 Nopember 2013 Waktu : 10.00 WIB s/d selesai

Tempat : Sekretariat Daerah Kabupaten Barito Selatan Nomor 305 F Buntok.

Ketidakhadiran peserta pada saat pemberian penjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan dokumen karya peserta

Pemberian Penjelasan hanya dapat dihadiri oleh peserta yang terdaftar / yang mewakili dengan membawa surat kuasa dan tanda pengenal

Dalam pemberian penjelasan, Pejabat Pengadaan dan Juri menjelaskan kepada peserta mengenai:

a. Kerangka Acuan Kerja; b. Persyaratan sayembara;

c. cara penyampaian dokumen karya peserta;

d. kelengkapan yang harus dilampirkan bersama dokumen karya peserta;

e. jadwal pemasukan dan pembukaan Dokumen karya peserta;

f. metode dan tata cara evaluasi; g. unsur-unsur yang dinilai juri; h. imbalan/hadiah.

10.5 Pemberian penjelasan dilakukan dengan cara :

a. Penjelasan administrasi dilakukan oleh pejabat pengadaan/sayembara; dan

b. Penjelasan teknis dilakukan oleh Tim Juri/Tim Ahli. 10.6 Apabila dipandang perlu, pejabat pengadaan/sayembara

dapat memberikan penjelasan lanjutan dengan cara melakukan peninjauan lapangan. Biaya peninjauan lapangan ditanggung oleh peserta

10.7 Pemberian penjelasan, pertanyaan dari peserta, jawaban dari Pejabat Pengadaan dan Tim Juri, perubahan substansi dokumen, hasil peninjauan lapangan, serta keterangan lain dituangkan dalam Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) yang ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan dan minimal 1 (satu) wakil dari peserta yang hadir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Sayembara

10.8 Apabila tidak ada satu pun peserta yang hadir atau yang bersedia menandatangani BAPP maka BAPP cukup ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan dan Tim Juri yang hadir.

10.9 Apabila dalam BAPP sebagaimana dimaksud pada angka 10.7 di atas terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan penting yang perlu ditampung, maka Pejabat Pengadaan menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Sayembara yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Dokumen Sayembara.

10.10 Perubahan spesifikasi teknis, gambar dan/atau nilai total hadiah, harus mendapatkan persetujuan PPK sebelum dituangkan dalam Adendum Dokumen Sayembara.

10.11 Apabila ketentuan baru atau perubahan penting tersebut tidak dituangkan dalam Adendum Dokumen Sayembara maka ketentuan baru atau perubahan tersebut dianggap tidak ada dan ketentuan yang berlaku adalah yang tercantum dalam Dokumen Sayembara yang awal.

10.12 Peserta diberitahu oleh pejabat pengadaan/sayembara untuk mengambil salinan BAPP dan/atau Adendum Dokumen Sayembara

10.13 Peserta dapat mengambil salinan BAPP dan/atau Adendum Dokumen Sayembara yang disediakan oleh Pejabat Pengadaan pada Sekretariat Daerah Kabupaten Barito Selatan

11.Perubahan Dokumen Sayembara 12.Tambahan Waktu Pemasukan Dokumen Karya Peserta

11.1 Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum batas akhir waktu pemasukan penawaran, Pejabat Pengadaan dapat menetapkan Adendum Dokumen Sayembara, berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi pekerjaan.

11.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Sayembara.

11.3 Peserta diberitahu oleh pejabat pengadaan/sayembara untuk mengambil salinan Adendum Dokumen Sayembara.

11.4 Peserta dapat mengambil salinan Adendum Dokumen Sayembara yang disediakan oleh Pejabat Pengadaan pada Sekretariat Daerah Kabupaten Barito Selatan Dalam Adendum Dokumen Sayembara, Pejabat Pengadaan dapat memberikan tambahan waktu untuk memasukkan Dokumen Karya Peserta

C. Penyiapan Dokumen Karya Peserta

13.Biaya dalam Penyiapan Dokumen Karya Peserta 14.Bahasa Dokumen Karya Peserta 15. Dokumen Karya Peserta

Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian dokumen karya peserta.

14.1 Semua Dokumen Karya Peserta harus menggunakan Bahasa Indonesia.

14.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan Dokumen Karya Peserta dapat menggunakan Bahasa Indonesia atau bahasa asing.

14.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing perlu disertai penjelasan dalam Bahasa Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran, maka yang berlaku adalah penjelasan dalam Bahasa Indonesia.

15.1 Dokumen Karya Peserta yang disampaikan oleh peserta terdiri dari 1 (satu) sampul yang memuat Dokumen Administrasi dan Dokumen Teknis. Dimungkinkan materi karya peserta dalam bentuk gambar-gambar dapat disampaikan terpisah dimasukkan ke dalam tabung dengan cara digulung.

15.2 Dokumen Administrasi terdiri dari :

a. Surat pengantar yang ditujukan kepada Pejabat Pengadaan / Sayembara

b. Salinan kartu identitas untuk peserta perorangan/kelompok, akte pendirian badan usaha untuk peserta badan usaha;

c. Salinan NPWP apabila memiliki; d. Pakta Integritas Peserta;

e. Surat Pernyataan Hasil Karya benar-benar merupakan Hasil karya sendiri dan belum pernah diikutsertakan pada sayembara lain, serta bersedia menyerahkan hasil karyanya ke Pemda Kabupaten Barito Selatan.

15.3

16.Pakta Integritas 16.1

16.2 16.3

Dokumen Teknis terdiri dari:

a. Falsafah/konsep/ide/gagasan secara tertulis Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas.

Pakta Integritas harus ditandatangani oleh peserta yang mengikuti sayembara.

Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKN).

D. Pemasukan Dokumen Karya Peserta

17.Penyampulan dan Penandaan Sampul Dokumen Karya Peserta 18.Penyampaian Dokumen Karya Peserta

17.1 Dokumen Karya Peserta disampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) asli dan 1 (satu) copy.

17.2 Dokumen Administrasi dan Dokumen Teknis, dimasukkan dalam 1 (satu) sampul penutup dan ditulis “Dokumen Karya Peserta”. Selanjutnya sampul penutup tersebut juga ditulis nama paket pekerjaan, nomor kepesertaan dari panitia sayembara, serta ditujukan kepada:

“Pejabat Pengadaan Lomba Cipta Karya Nama RSUD”

dengan alamat :

“ Jl. Pelita Raya Nomor 305 F Buntok Kode Pos 73711

17.3 Seluruh sampul penutup tersebut dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul luar untuk menjaga kerahasiaannya. 17.4 Seluruh sampul penutup tersebut dimasukan ke dalam 1

(satu) sampul luar untuk menjaga kerahasiaannya. 18.1 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Karya

Peserta kepada Pejabat Pengadaan /Sayembara sesuai jadwal yang ditetapkan dalam Dokumen Sayembara. 18.2 Peserta dapat juga menyampaikan Dokumen Karya

Peserta melalui pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima pejabat pengadaan/sayembara sebelum batas akhir pemasukan karya peserta.

Segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta.

19.Batas Akhir Waktu Pemasukan Dokumen Karya Peserta 20. Dokumen Karya Peserta Terlambat

18.3 Dalam hal Dokumen Karya Peserta disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, maka sampul penutup dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan alamat Pejabat Pengadaan / Sayembara.

18.4 Peserta boleh menarik, mengganti, mengubah dan menambah dokumen penawarannya sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen Penawaran.

18.5 Penarikan, penggantian, pengubahan, atau penambahan Dokumen Penawaran harus disampaikan secara tertulis dan disampul serta diberikan tanda dengan penambahan pencantuman kata “PENARIKAN”, “PENGGANTIAN”, “PENGUBAHAN” atau ”PENAMBAHAN”, sesuai dengan isi sampul tanpa mengambil Dokumen Karya Peserta yang sudah disampaikan sebelumnya.

Dokumen karya peserta harus disampaikan kepada atau harus sudah diterima oleh pejabat pengadaan/sayembara paling lambat :

Hari /Tgl : 15 / 29 Nopember 2013 Waktu : 12.00 WIB

Tempat : Sekretariat Daerah Kabupaten Barito Selatan Jl. Pelita Raya Nomor 305 F Buntok

20.1 Setiap dokumen karya peserta yang diterima oleh Pejabat Pengadaan setelah batas akhir waktu pemasukan karya peserta akan ditolak dan dikembalikan kepada peserta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup (sampul tidak dibuka).

20.2 Terhadap dokumen karya peserta terlambat yang disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, Pejabat Pengadaan akan memberitahukan kepada peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali penawaran tersebut.

E. Pembukaan dan Evaluasi Penawaran

21.Pembukaan 21.1

Dokumen Karya Peserta

Dokumen Karya Peserta dibuka di hadapan peserta pada waktu dan tempat sesuai ketentuan, yang dihadiri paling kurang 2 (dua) peserta sebagai saksi. Pembukaan dokumen karya peserta akan dibuka pada:

Hari /Tgl : 2 Desember 2013 Waktu : 10.00 WIB

Tempat : (tempat akan ditentukan kemudian)

21.2 Apabila tidak ada peserta atau hanya ada 1 (satu) peserta sebagai saksi, maka Pejabat Pengadaan menunda pembukaan Dokumen Karya Peserta selama 2 (dua) jam. 21.3 Apabila setelah ditunda selama 2 (dua) jam, hanya ada 1

(satu) atau tidak ada peserta sebagai saksi, maka pembukaan Dokumen Karya Peserta tetap dilanjutkan dengan menunjuk saksi tambahan di luar Pejabat Pengadaan dan Tim Juri yang ditunjuk oleh Pejabat Pengadaan

21.4 Pejabat pengadaan/sayembara membuka kotak/tempat penyimpanan dokumen dihadapan para peserta.

21.5 Pejabat Pengadaan meneliti isi kotak/tempat penyimpanan dokumen dan menghitung jumlah Dokumen Karya Peserta yang masuk di hadapan peserta. 21.6 Apabila tidak ada karya peserta yang masuk maka

sayembara dinyatakan gagal.

21.7 Dokumen Karya Peserta dengan sampul bertanda “PENARIKAN”, ”PENGGANTIAN”, ”PENGUBAHAN”, atau ”PENAMBAHAN” harus dibuka dan dibaca terlebih dahulu.

21.8 Dokumen Karya Peserta yang telah masuk tidak dibuka, apabila dokumen dimaksud telah disusuli dokumen dengan sampul bertanda “PENARIKAN”

21.9 Pejabat Pengadaan membuka Dokumen Karya Peserta di hadapan peserta kemudian dijadikan lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran.

21.10 Pejabat Pengadaan memeriksa dan menunjukkan di hadapan peserta mengenai kelengkapan Dokumen Karya Peserta, yang meliputi:

a. Dokumen administratif; b. Dokumen teknis

21.11 Pejabat Pengadaan tidak boleh menggugurkan penawaran pada waktu pembukaan kecuali untuk peserta yang terlambat memasukkan penawaran.

21.12 Pejabat Pengadaan bersama 1 (satu) saksi memaraf Dokumen Karya Peserta yang bukan miliknya.

21.13 Dalam hal terjadi penundaan waktu pembukaan penawaran, maka penyebab penundaan tersebut harus dimuat dengan jelas di dalam Berita Acara.

21.14 21.15 21.16 21.17 22.Evaluasi Karya 22.1 Peserta 22.2 22.3 22.4 22.5

Pejabat Pengadaan segera membuat Berita Acara Pembukaan Dokumen Karya Peserta yang sekurang- kurangnya memuat:

a. nama paket sayembara; b. nomor registrasi peserta;

c. jumlah Dokumen Karya Peserta yang masuk; d. jumlah Dokumen Karya Peserta yang lengkap dan tidak lengkap;

e. kelainan-kelainan yang dijumpai dalam Dokumen Karya Peserta (apabila ada);

f. keterangan lain yang dianggap perlu; dan g. tanggal pembuatan berita acara.

Setelah dibacakan dengan jelas, Berita Acara ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan dan 2 (dua) orang saksi.

Berita Acara dilampiri Dokumen Karya Peserta.

Salinan Berita Acara dibagikan kepada peserta yang hadir tanpa dilampiri Dokumen Karya Peserta.

Semua ketentuan IKP mengenai evaluasi karya peserta berlaku untuk setiap metode evaluasi, kecuali dalam klausul diatur atau disebutkan secara khusus hanya berlaku untuk salah satu metode evaluasi saja

Penawaran dievaluasi dengan cara memeriksa dan membandingkan Dokumen Karya Peserta terhadap pemenuhan persyaratan yang diurut mulai dari tahapan penilaian persyaratan

Metode evaluasi, kriteria, dan tata cara selain yang disebutkan dalam IKP tidak diperbolehkan.

Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi dokumen karya peserta yang meliputi:

a. evaluasi administrasi; dan

b. evaluasi teknis. (dilakukan oleh Tim Juri)

Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi sebagai berikut :

a.Pejabat Pengadaan dan/atau peserta dilarang menambah, mengurangi, mengganti dan/atau mengubah isi Dokumen Karya Peserta;

b.para pihak dilarang mempengaruhi atau melakukan intervensi kepada Pejabat Pengadaan selama proses evaluasi;

c.apabila dalam evaluasi ditemukan bukti adanya persaingan yang tidak sehat dan / atau terjadi

pengaturan bersama (kolusi /persekongkolan) antara peserta, Pejabat Pengadaan dan/atau PPK dengan tujuan untuk memenangkan salah satu peserta, maka:

1)peserta yang terlibat dimasukan dalam Daftar Hitam;

2)proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan menetapkan peserta lainnya yang tidak terlibat (apabila ada);

3) apabila tidak ada peserta lainnya sebagaimana dimaksud pada angka 2), maka sayembara dinyatakan gagal.

22.6 Evaluasi Administrasi :

a.Evaluasi terhadap data administrasi hanya dilakukan terhadap hal-hal yang tidak dinilai pada saat penjurian. b.Dokumen Karya Peserta dinyatakan memenuhi

persyaratan administrasi, apabila:

1) syarat-syarat substansial yang diminta

berdasarkan dokumen Sayembara

dipenuhi/dilengkapi;

2) Pejabat pengadaan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan

meragukan;

3)peserta yang memenuhi persyaratan administrasi dilanjutkan dengan evaluasi teknis;

22.7 Evaluasi Teknis, dilakukan oleh Tim Juri dengan ketentuan :

a.Evaluasi teknis (penilaian teknis) dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi. b.Unsur-unsur yang dievaluasi harus sesuai dengan yang ditetapkan.

c.Evaluasi teknis dilakukan dengan cara memberikan nilai angka tertentu pada setiap kriteria yang dinilai dan bobot yang telah ditetapkan dalam Dokumen Sayembara, kemudian membandingkan jumlah perolehan nilai dari para peserta, unsur-unsur pokok yang dinilai adalah :

1)Historis (40%). 2) Buday (30%).

3)Arti /makna dari nama yang diberikan (30%). 22.8 Pejabat Pengadaan membuat dan menandatangani Berita

Acara Hasil Sayembara (BAHS) bersama dengan Tim Juri /Penilai yang merupakan kesimpulan dari hasil pemeriksaan administrasi yang dibuat Pejabat Pengadaan dan evaluasi teknis yang dibuat tim juri, yang paling sedikit memuat:

1)nama seluruh peserta sayembara;

2)hasil evaluasi administrasi dan teknis termasuk alasan ketidaklulusan peserta;

3)nilai evaluasi teknis diurutkan mulai dari nilai tertinggi;

4)jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi;

5)tanggal dibuatnya Berita Acara;

6)keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai pelaksanaan sayembara.

G. Pemenang Sayembara 23.Penetapan 23.1 Pemenang Sayembara 23.2 23.3 23.4 23.5 24.Pengumuman 24.1 Pemenang Sayembara 24.2

Pejabat Pengadaan menetapkan calon pemenang yang menguntungkan bagi negara dalan arti:

a. Dokumen Karya Peserta memenuhi syarat administratif dan teknis yang ditentukan dalam dokumen sayembara;

b. Pengembangan gagasan orisinal, kreatifitas dan inovasi.

Penetapan pemenang dilakukan oleh Pejabat Pengadaan setelah mendapat masukan dari tim juri

Calon pemenang sudah harus ditetapkan oleh Pejabat pengadaan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah pembukaan dokumen karya peserta.

Penetapan pemenang disusun sesuai dengan urutannya dan harus memuat:

a. Nama-nama pemenang sayembara; b. Besar imbalan/hadiah;

c. Hasil akhir penilaian; d. Nomor Pokok Wajib Pajak

Penunjukan pemenang dilakukan dengan didukung data sebagai berikut:

a. Dokumen sayembara beserta adendum (jika ada); b. BAPP;

c. BAHS;

d. Surat Penetapan Pemenang oleh Pejabat Pengadaan;

e. Ringkasan proses dan hasil sayembara; dan f. Dokumen karya peserta dari pemenang .

Berdasarkan BAHS dan Surat Penetapan Pemenang, Pejabat Pengadaan mengumumkan pemenang sayembara di website Http://lpse.baritoselatan kab.go.id,

pengumuman resmi untuk masyarakat, yang paling sedikit memuat:

a.Nama pemenang sayembara; b.Besar imbalan/hadiah; c.Hasil akhir penilaian; d.Nomor Pokok Wajib Pajak

Pemenang diumumkan dan diberitahukan oleh pejabat pengadaan kepada para peserta paling lambat 2 (dua)

hari kerja setelah Surat Penetapan Pemenang Sayembara 25.Penunjukan Pemenang Sayembara 26. Kerahasiaan Proses H. Sayembara Gagal 27.Sayembara Gagal

24.3 Keputusan pemenang sayembara bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

25.1 PPK mengeluarkan Surat Penunjukan Pemenang Sayembara (SPSS).

25.2 SPSS harus diterbitkan paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah pengumuman penetapan pemenang dan segera disampaikan kepada pemenang.

25.3 Salah satu tembusan dari SPSS disampaikan sekurang- kurangnya kepada unit pengawasan internal.

Evaluasi dokumen karya peserta yang disimpulkan dalam Berita Acara Hasil Sayembara (BAHS) oleh Pejabat Pengadaan bersifat rahasia sampai dengan saat pengumuman pemenang.

27.1 Pejabat Pengadaan menyatakan sayembara gagal, apabila :

a. tidak ada peserta yang mendaftar.

b. tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan 27.2 PA/KPA menyatakan sayembara gagal, apabila:

a. PA/KPA sependapat dengan PPK yang tidak bersedia menandatangani SPSS karena pelaksanaan sayembara melanggar Peraturan Presiden No. 54 tahun 2010 dan peraturan perubahannya;

b. pengaduan masyarakat atas terjadinya penyimpangan ketentuan dan prosedur dalam pelaksanaan sayembara yang melibatkan Pejabat Pengadaan dan/atau PPK, ternyata benar;

c. pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN dari pemenang ternyata benar;

d. Dokumen Sayembara tidak sesuai dengan Peraturan Presiden No. 54 tahun 2010 dan peraturan perubahannya;

e. pelaksanaan sayembara tidak sesuai atau menyimpang dari Dokumen sayembara; atau f. pelaksanaan sayembara melanggar Peraturan

Presiden No. 54 tahun 2010 dan perubahannya 27.3 Setelah sayembara dinyatakan gagal, maka Pejabat

Pengadaan memberitahukan kepada seluruh peserta.

27.4 Setelah pemberitahuan adanya sayembara gagal, maka Pejabat Pengadaan meneliti dan menganalisis penyebab terjadinya sayembara gagal, untuk menentukan langkah selanjutnya, yaitu melakukan:

a. evaluasi ulang;

b. penyampaian ulang Dokumen Karya Peserta; c. sayembara ulang; atau

d. penghentian proses sayembara.

Buntok , 8 Nopember 2013

Kuasa Pengguna Anggaran , Pejabat Pengadaan / Sayembara,

Drs.JUMADI WARDIANI

NIP. 19610217 198903 1 013 NIP. 19661212 199303 1 019

KERANGKA ACUAN KERJA

SAYEMBARA

LOMBA CIPTA KARYA NAMA RSUD

KERANGKA ACUAN KERJA

SAYEMBARA CIPTA KARYA NAMA RSUD TAHUN 2013 I. PENDAHULUAN

Kebudayaan bangsa merupakan kebudayaan yang timbul sebagai buah usaha budi daya seluruh rakyat Indonesia. Kebudayaan lama dan asli yang terdapat di berbagai daerah di seluruh Indonesia merupakan kebudayaan bangsa yang diusahakan untuk kemajuan adab, budaya dan persatuan dengan tidak menolak budaya asing yang dapat mengembangkan dan memperkaya kebudayaan bangsa tanpa harus mengubah nilai agama, adat istiadat dan nilai-nilai kepribadian bangsa. Nilai budaya adalah konsepsi yang bersifat abstrak mengenai dasar-dasar suatu hal yang penting dalam kehidupan manusia.

Dalam upaya untuk melestarikan suatu momen penting dalam perkembangan pelaksanaan kegiatan pembangunan di Kabupaten Barito Selatan, pemberian suatu nama tempat / lokasi dengan nama tertentu yang mengandung unsur budaya dan historis perjalanan suatu daerah mencerminkan upaya untuk melestarikan dan menjadi titik tolak untuk memacu pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat.

Bertitik tolak dari hal tersebut, memberikan nama kepada Rumah Sakit Umum Daerah Buntok, Kabupaten Barito Selatan yang mengandung unsur budaya, historis, nilai-nilai sejarah, dapat memberikan kemajuan perkembangan dan pelayanan penyediaan jasa kesehatan bagi masyarakat khususnya di Kabupaten Barito Selatan. merupakan upaya untuk mencerminkan keragaman motif tato Mentawai, direncanakan

II. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari pelaksanaan kegiatan ini adalah untuk menggali kembali nilai-nilai historis dan sejarah yang terdapat di Kabupaten Barito Selatan yang selanjunya akan diaplikasikan dalam bentuk nama Rumah Sakit daerah Kabupaten Barito Selatan, Sedangkan Tujuan dari Kegiatan ini adalah untuk memberikan nama kepada Rumah Sakit Daerah Kabupaten Barito Selatan sehingga memiliki makna yang mampu untuk memacu aparatur pelaksana untuk memberikan pelayanan yang terbaik kepada masyarakat

III. Uraian Kegiatan

3.1. Kegiatan akan dilaksanakan dengan memberikan nama untuk RSUD Buntok dengan latar belakang nilai sejarah

3.2. Sayembara ini dengan kriteria sebagai berikut:

Nama yang diusulkan mengandung unsur budaya dan sejarah Kab.Barsel Nama yang diusulkan mempunyai karakteristik artistik

Mempunyai makna yang mencerminkan semangat masyarakat Kabupaten Barito Selatan

Nama yang diusulkan belum pernah digunakan ditempat lain Satu peserta maksimal mengirim 1 (satu ) usulan nama

IV. Keluaran Kegiatan

Keluaran kegiatan SAYEMBARA KARYA CIPTA NAMA RSUD:

4.1. Terwujudnya nama Rumah Sakit Daerah Kabupaten Barito Selatan yang memiliki ciri karakter budaya dan sejarah Kabupaten Barito Selatan

V. Juri Lomba

Juri dari lomba ini berasal dari 1. Akademisi (pakar budaya) 2. Sejarahwan

3. Tokoh adat dan masyarakat VI. Penilaian

Unsur-unsur pokok yang dinilai adalah :

1.Historis (40%). 2. Budaya (30%).

3. Arti /makna dari nama yang diberikan (30%).

VII. Hadiah

Para pemenang mendapat hadiah:

1. Juara Pertama : Rp. 10.000.000,- + Piagam Penghargaan 2. Juara Kedua : Rp. 6.000.000,- + Piagam Penghargaan 3. Juara Ketiga : Rp. 5.000.000,- + Piagam Penghargaan

Hadiah pemenang nantinya akan dipotong pajak sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku

VIII. Penutup

Demikianlah Kerangka Acuan Kerja ini dibuat, sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan Sayembara Cipta Karya Nama RSUD Buntok Tahun 2013.

Ditetapkan di Buntok

Pada tanggal 1 Nopember 2013

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. JUMADI

Contoh Format Dokumen Administrasi

DOKUMEN ADMINISTRASI

NO.: REGISTER :………

SURAT PENGANTAR

Buntok, ... ....2013 Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Penyampaian dokumen Sayembara Lomba Cipta Karya Nama RSUD Tahun 2013 Kepada Yth.

Pejabat Pengadaan/Sayembara

Lomba Cipta Karya Nama RSUD Tahun 2013 Sekretariat daerah Kabupaten Barito Selatan Di

Buntok

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pengumuman Sayembara Lomba Cipta Karya Nama RSUD Nomor : /PP-SETDA/XI/2013, tanggal 8 Nopember 2013, setelah kami pelajari dengan seksama dokumen sayembara, maka kami mengajukan Proposal Nama RSUD beserta dengan riwayat dan arti nama dari nama RSUD yang kami usulkan.

Proposal ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Sayembara untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

Dengan disampaikannya Proposal ini, maka kami menyatakan memberikan ijin yang seluas-luasnya kepada Sekretariat Daerah Kabupaten Barito Selatan untuk mempublikasikan karya saya melalui berbagai media. Kewenangan ini termasuk penggunaan nama RSUD yang kami usulkan dan informasi peserta (nama, email, alamat, foto). Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya saya bukan hasil penjiplakan atau meniru (plagiat) atau bertentangan dengan HAKI dan belum pernah diikutsertakan dalam kompetisi desain lainnya.

Buntok, ... ...2013 TTD

IDENTITAS

KTP untuk perorangan/Akte

pendirian untuk

lembaga/badan usaha

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :... (Nama sah peserta/badan)

No. Identitas :... (diisi dengan No. KTP/SIM/Pasporta) Jabatan/Pekerjaan :

Bertindak untuk :... (cantumkan atas nama pribadi /badan dan atas nama usaha)

dalam rangka Sayembara Lomba Cipta Karya Nama RSUD pada Sekretariat Daerah Kabupaten Barito Selatan dengan ini menyatakan bahwa:

1.tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada

APIP Kabupaten Barito Selatan yang bersangkutan

dan/atau LKPP

apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4.apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,

digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Buntok, ... ...2013 ttd

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

No. Register

Alamat

Telp/Hp.

Pekerjaan

No. KTP/SIM/Kartu Pelajar

Dengan ini menyatakan :

: ……… : ……… : ……… ... : ……… : ……… : ………

1. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nama RSUD yang saya sampaikan merupakan karya saya sendiri dan bukan hasil penjiplakan atau meniru (plagiat) atau bertentangan dengan HAKI dan belum pernah diikutsertakan dalam kompetisi lainnya.

2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai milik Pemerintah Kabupaten Barito Selatan.

3. Jika dikemudian hari pernyataan saya tersebut terbukti tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di Indonesia.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.

Buntok, ... ... 2013

DOKUMEN TEKNIS

DOKUMEN TEKNIS

NO.: REGISTER :………

1.

NAMA RSUD YANG DI USULKAN :

2. HISTORIS :

...

...

...

...

3. BUDAYA :

...

...

...

4. ARTI /MAKNA DARI NAMA YANG DIUSULKAN :

...

...

...