LAMPIRAN
1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Khairunisa Agustina
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. Prof. dr. Rafita R, SpA(K)
2. dr. Hakimi, SpA(K)
3. dr. Oke Rina R, SpA(K)
4. dr. Rosmayanti Siregar, SpA(K)
5. dr. Selwan Situngkir
6. dr. Dwi Novianti
7. dr. Regia Sabaraty Sinurat
8. dr. Dewi Angreany
9. dr. Poppy Indriasari
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan : Rp. 3.000.000
2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 2.000.000
3. Penyusunan / Penggandaan : Rp. 2.000.000
4. Pemeriksaan IQ : Rp. 7.350.000
4. Seminar hasil penelitian : Rp 3.000.000
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/ Waktu
Maret 2015
Maret s/d Mei 2015
Juni 2015
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
4. PENJELASAN KEPADA ORANG TUA
Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Khairunisa Agustina bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Nefrologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Perbandingan kecerdasan antara anak sindroma nefrotik yang respon dengan pengobatan prednison dan tidak respon dengan pengobatan prednison.”
Sindoma nefrotik merupakan penyakit ginjal yang paling sering ditemukan pada masa kanak-kanak. Untuk pengobatannya, pasien membutuhkan obat prednison untuk dikonsumsi dalam jangka waktu yang lama. Penggunaan obat prednison memiliki banyak efek samping diantaranya gangguan terhadap kecerdasan anak. Gangguan kecerdasan ini biasanya bersifat ringan maupun sedang dan akan hilang bila pengobatan dihentikan. Untuk mengetahui hal itu, perlu dilakukan pemeriksaan yang berupa tes IQ (Intelligence Quotient). Tes IQ ini akan dilakukan oleh seorang psikolog.
Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat sukarela. Seandainya Bapak/ Ibu memutuskan untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini, maka hal tersebut tidak akan mempengaruhi penanganan proses penyakit oleh dokter terhadap anak anda. Jika Bapak/ Ibu memutuskan untuk berpartisipasi, maka saya mengharapkan Bapak/ Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) untuk menyatakan bahwa Bapak/ Ibu telah mengetahui dan dijelaskan dengan baik tentang segala hal dalam studi ini dan bahwa Bapak/ Ibu memberikan persetujuan untuk berpartisipasi.
berwenang. Semua informasi yang dihasilkan dari penelitian ini yang mengandung unsur identitas tidak akan disebarluaskan tanpa persetujuan Bapak/ Ibu.
Pemeriksaan ini tidak dipungut biaya. Jika terdapat hal-hal yang kurang jelas, Bapak/Ibu dipersilakan untuk menghubungi peneliti secara langsung atau melalui telepon, dr. Khairunisa Agustina, nomor telepon 08126523934.
Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2015 Mengetahui, Tim Peneliti,
5. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... Tahun …… L / P Alamat : ...
No HP : ……….
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan tes IQ (Intellegence Quotient) terhadap anak saya: Nama : ... Umur ... Tahun …… L / P
Alamat Rumah : ………..
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan “ Perbandingan Kecerdasan antara Anak dengan Sindroma Nefrotik yang Respon dengan pengobatan Prednison dan Tidak Respon dengan Pengobatan Prednison.” Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan, 2015
Yang memberikan penjelasan, Yang membuat pernyataan persetujuan,
dr. Khairunisa Agustina Nama Jelas dan Tanda tangan
Divisi Nefrologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan
DATA UMUM
a. Pendapatan rata-rata > Rp.3.500.000 per bulan
b. Pendapatan rata-rata Rp.2.500.000 sampai Rp.3.500.000 per bulan c. Pendapatan antara Rp.1.500.000 sampai Rp.2.500.000 per bulan d. Pendapatan kurang dari Rp.1.500.000 per bulan
1. Bagaimana pendidikan anak bapak/ ibu saat ini? DATA KHUSUS
a. Belum bersekolah
b. Sedang bersekolah
c. Putus sekolah
2. Berapa hari dalam sebulan anak bapak/ ibu tidak masuk sekolah?
a. 1-2 hari
b. 1 minggu
c. Lebih dari seminggu
3. Apakah anak bapak/ ibu pernah tinggal kelas?
a. Pernah
b. Tidak pernah
4. Apakah anak bapak/ ibu ikut kegiatan ekstrakurikuler?
a. Ya
b. Tidak
5. Bahasa apa yang digunakan anak bapak/ ibu sehari-hari?
a. Bahasa Indonesia
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : dr. Khairunisa Agustina
Tempat dan Tanggal Lahir : Batuphat Barat, 9 Agustus 1979
Alamat : Jl. Danau Laut Tawar No. 24 Binjai
Nama Orangtua :
Ayah : Zulkarnain WS
Ibu : Faizah Amry
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe
Tamat Tahun 1991
Sekolah Menengah Pertama : SMP Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe
Tamat Tahun 1994
Sekolah Menengah Umum : SMU Tamansiswa LNG Arun, Lhokseumawe
Tamat Tahun 1997
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, tamat tahun 2003
Dokter Spesialis Anak : sedang melanjutkan pendidikan spesialis di
Fakultas Kedokteran USU, Medan, masuk
Juli 2010
RIWAYAT PEKERJAAN : Dokter PTT Pemko Bukittinggi (Sumbar) tahun
2004 – 2005
PNS Pemko Tanjungbalai (Sumbar) tahun
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan –V IDAI: Tatalaksana Awal Kegawatan pada bayi dan anak di Medan, 29-30 April 2012, sebagai peserta.
2. Advanced Pediatric Resusitation Course. 24-25 November 2012 RS USU Medan, sebagai peserta.
3. Pelatihan Resusitasi Neonatus, 21-22 September 2013 di Emerald Garden Hotel Medan, sebagai peserta
4. Simposium Nasional : “Meningkatkan Ilmu dan Kompetensi Dokter Anak Untuk Masa Depan yang Lebih Baik,” 13-15 Januari 2014 Tiara Convention Centre Medan, sebagai peserta.
5. Workshop “Deteksi Dini Gangguan Kognitif dan Bahasa.” 15 Januari 2014 di Tiara Convention Centre Medan, sebagai peserta.
6. Stabilization of the Critically III Children. 22-23 September 2014 at Abdul Hakim Hall, Universitas Sumatera Utara Medan, as participant.
7. Simposium Nasional “Current Pediatric Management 2015”, 20-22 Maret 2015, di Hotel Santika Dyandra Medan, sebagai peserta.
ORGANISASI
1. 2005 – sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
