LAMPIRAN 1 KUESIONER
LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER
Saya bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Setelah membaca penjelasan di atas, maka dengan ini menyatakan saya
bersedia ikut berpatisipasi sebagai salah satu responden dalam penelitian ini dengan
kesukarelaan dan bersedia mengisi kuesioner ini dengan sebaik-baiknya.
Medan. Juli 2013
DATA DEMOGRAFI RESPONDEN
Petunjuk Pengisian : isi lah titik-titik dan berilah tanda cek (v) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan anda.
Nama : Ny. ……….
Usia : 15 th – 19 th 40 th – 44 th 20 th – 24 th 45 th – 49 th
25 th – 39 th Lainnya, sebutkan : ….... th
Pendidikan : SD Diploma
SMP Sarjana
SMA Lainnya,sebutkan : …….
Pekerjaan : Swasta PNS
Wiraswasta Lainnya, sebutkan:………..
PENGETAHUAN TENTANG HIV/AIDS
Petunjuk Pengisian: berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan Anda.
1. Di bawah ini, yang manakah merupakan kepanjangan dari HIV?
a. Human Immune Virus
b. Human Immune Vaccines
c. Human Immunodeficiency Virus
d. Human Imunitas Virus
2. Di bawah ini, yang manakah merupakan kepanjangan dari AIDS?
a. Acquired Immuno Deficiency System
b. Acquired Immune Defends Systen
c. Acquired Immune Deficiency Syndrome
d. Acquired Immune Deactivated Syndrome
3. AIDS merupakan penyakit yang harus dihindari :
a. Tahu b. Tidak tahu
4. HIV tidak bisa ditularkan melalui serangga :
a. Tahu b. Tidak tahu
5. HIV bisa ditularkan melalui : (jawaban dapat lebih dari 1)
a. Hubungan seksual dengan penderita AIDS
b. Penggunaan jarum suntik dan alat tusuk lainnya (alat tindik) yang telah terkontaminasi
c. Penularan dari ibu yang mengandung HIV positif ke bayi
d. Menerima transfusi darah dari penderita
e. Kontak luka yang berdarah dengan darah penderita
6. HIV tidak bisa ditularkan melalui : (jawaban dapat lebih dari 1)
b. Menggunakan peralatan makan bersama dengan ODHA
c. Bersalaman dengan ODHA
d. Terkena keringat ODHA
e. Berpelukan dengan ODHA
7. Gejala-gejala terinfeksi HIV, antara lain : (jawaban dapat lebih dari 1)
a. Demam berkepanjangan (lebih dari 3 bulan)
b. Selera makan hilang
c. Diare terus menerus (lebih dari satu bulan)
d. Bercak-bercak di kulit
e. Berat badan turun drastic (lebih dari 10% dalam 3 bulan)
f. Kelemahan tubuh yang menurunkan aktivitas fisik
g. Infeksi penyakit penyerta, misalnya: pneumonia yang disebabkan oleh
Pneumocystis carinii, TBC
h. Peradangan otak/selaput otak
8. Berikut ini adalah cara agar terhindar dari HIV adalah : (jawaban dapat lebih dari 1)
a. Setia pada satu pasangan saja
b. Tidak menggunakan jarum suntik yang sudah tidak steril
c. Menggunakan kondom sebagai alat kontrasepsi
d. Memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan yang tersedia
e. Mencari informasi yang benar tentang penyakit HIV/AIDS dan perkembangannya
PENGETAHUAN TENTANG PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE JANIN (PMTCT)
a. Tahu b. Tidak tahu
10. Jika Ibu dan suami terinfeksi penyakit menular seksual, maka risiko tertular HIV cukup besar:
a. Tahu b. Tidak tahu
11. Menggunakan kondom sebagai alat kontrasepsi dapat mencegah ibu terinfeksi
HIV: berikut ini, yaitu: (jawaban dapat lebih dari 1)
a. Pemeriksaan kehamilan secara rutin dan teratur
b. Melakukan deteksi dini dengan test HIV sukarela
c. Menghindari kehamilan yang tidak diinginkan pada perempuan dengan HIV positif.
14. Perencanaan kehamilan dan penggunaan kondom sebagai alat kontrasepsi dapat
mencegah kehamilan yang tidak direncanakan serta mencegah ibu dan janin
terinfeksi HIV.
a. Tahu b. Tidak tahu
15. Test HIV secara sukarela penting untuk mencegah penularan HIV dari ibu ke janin
a. Tahu b. Tidak tahu
16. Pencegahan penularan HIV dengan melakukan operasi caesar pada ibu yang sudah terinfeksi HIV mengurangi risiko anak untuk terinfeksi HIV dari ibu.
a. Tahu b. Tidak tahu
17. Bagi ibu yang terinfeksi HIV, tidak disarankan untuk memberikan ASI eksklusif pada bayi nya
a. Tahu b. Tidak tahu
a. Pernah
b. Tidak Pernah
19. Dari mana anda mengetahuinya? ……….
………
20. Apa yang anda ketahui tentang program tersebut ?...
………... ………
SIKAP
Petunjuk Pengisian : berilah tanda cek (v) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan anda.
Keterangan : S (Setuju)
TS (Tidak Setuju)
NO PERTANYAAN S TS
1. Menurut Anda HIV/AIDS merupakan masalah kesehatan yang berbahaya.
2. Anda mempunyai kemungkinan tertular HIV.
3. Penting bagi Anda untuk mencari informasi tentang HIV/AIDS.
4. Jika Anda mencegah agar tidak terinfeksi penyakit menular seksual berarti Anda juga mencegah terinfeksi HIV.
5. Ketika Anda terinfeksi Penyakit Menular Seksual, maka Anda perlu mengajak suami untuk ikut memeriksakan diri.
6. Menurut Anda, sangat sulit mengajak suami memeriksakan kesehatan reproduksi bersama ke pelayanan kesehatan.
suami.
8. Anda dan suami harus melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin dan teratur untuk mencegah terjadinya gangguan kesehatan pada ibu dan janin, terutama mencegah terinfeksi virus HIV.
9. Anda dan suami perlu mendiskusikan tindakan persalinan yang tepat bagi Anda dan janin ketika akan melahirkan.
10. Anda perlu mengingatkan suami untuk berperilaku seks yang aman, contohnya setia pada satu pasangan seksual.
11. Anda harus mencegah penularan HIV dengan tidak melakukan hubungan seksual dengan banyak pasangan seksual.
12. Menurut Anda pelayanan kesehatan yang ada belum maksimal dalam memberikan informasi tentang pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin.
13. Menurut Anda mengikuti test HIV tidak memberi keuntungan apapun untuk ibu maupun janin.
14. Menurut Anda tindakan test HIV secara sukarela penting dilakukan oleh semua ibu rumah tangga.
15. Jika Anda sudah mengetahui tentang bahaya infeksi HIV maka perlu untuk menganjurkan teman-teman Anda untuk mencegah diri terinfeksi HIV seperti setia dengan satu pasangan seksual.
KETERSEDIAAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN
1. Apakah ada tersedia sarana untuk mendukung upaya pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin di daerah tempat ibu tinggal?
a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tahu
2. Apa saja sarana yang Anda ketahui ?
3. Apakah ibu dapat dengan mudah mengakses setiap sarana pelayanan kesehatan kesehatan terkait pencegahan penularan HIV?
a. Ya. pernah b. Tidak c. Tidak tahu
5. Apakah ibu pernah difasilitasi oleh LSM tertentu yang bergerak dalam pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi, termasuk diberikan informasi terkait HIV?
1. Petugas kesehatan memberi informasi tentang pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin sesuai dengan yang Anda butuhkan.
2. Petugas kesehatan selalu berada di tempat pada jam kerja ketika Anda datang ke pelayanan kesehatan untuk memperoleh informasi.
3. Petugas kesehatan melayani dengan ramah dan menyenangkan.
4. Petugas kesehataan mendampingi Anda dan memberi penjelasan yang Anda butuhkan dalam melakukan pemeriksaan kesehatan reproduksi di puskesmas.
6. Petugas kesehatan mengingatkan Anda tentang perilaku berisiko menularkan virus HIV dari ibu ke janin.
7. Petugas kesehatan memberi informasi tentang penjelasan mengapa penting melakukan tes HIV secara sukarela.
DUKUNGAN SUAMI
Petunjuk Pengisian : berilah tanda cek (v) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan anda.
NO PERTANYAAN Ya Tidak
1. Suami memberi informasi tentang HIV/AIDS.
2. Suami mendengarkan keluhan Anda terkait kondisi kesehatan reproduksi Anda.
3. Suami ikut memeriksakan kondisi kesehatan reproduksi ke pelayanan kesehatan jika terdapat kelainan.
4. Suami membantu Anda mencari informasi tentang bahaya HIVAIDS dan cara pencegahannya.
5. Suami mengajak Anda untuk berdiskusi tentang perencanaan kehamilan dan penggunaan alat kontrasepsi yang tepat.
6. Suami mendukung Anda untuk memeriksakan kondisi kesehatan Anda apalagi ketika sedang hamil.
7. Suami memberikan perhatian yang cukup terkait kondisi kesehatan Anda dan janin ketika Anda sedang dalam kondisi hamil.
TINDAKAN
Petunjuk Pengisian : berilah tanda cek (X) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan Anda.
1. Apakah Anda sudah melakukan tindakan pencegahan penyebaran HIV/AIDS di rumah tangga?
a. Ya b. Tidak
2. Apa usaha yang Anda lakukan dalam pencegahan penularan HIV?
a. Setia dengan satu pasangan seksual
b. Punya banyak pasangan seksual
c. Tidak harus mengikuti test HIV sukarela
3. Apakah Anda pernah mencari informasi tentang pencegahan penularan HIV dari ibu kepada janin?
a. Pernah b. Tidak
4. Apakah Anda pernah mengikuti penyuluhan tentang pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin?
a. Pernah b. Tidak
5. Tindakan berikut yang sudah ibu lakukan sebagai upaya mencegah terinfeksi virus HIV adalah : (jawaban dapat lebih dari 1)
a. Mencari informasi yang benar tentang pencegahan penularan HIV
b. Memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan jika terdapat kelainan pada tubuh yang mirip dengan gejala HIV
c. Mengikuti konseling dan test HIV secara sukarela
6. Tindakan Anda untuk mencegah suami terinfeksi HIV adalah : (jawaban dapat lebih dari 1)
a. Mengingatkan suami agar tidak berperilaku seks berisiko
c. Mengajak suami ikut serta memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan yang ada jika terdapat kelainan pada tubuh yang mirip dengan gejala terinfeksi HIV
7. Anda mencegah janin terinfeksi virus HIV dengan cara memeriksakan kondisi kehamilan Anda secara rutin dan teratur.
a. Ya b. Tidak
8. Anda membicarakan tentang masalah kesehatan reproduksi dengan suami
a. Pernah
b. Tidak pernah
9. Jika pernah, ke mana Anda pergi untuk menyelesaikan masalah kesehatan reproduksi tersebut?
……….
10. Anda mendiskusikan perencanaan kehamilan dan penggunaan alat kontrasepsi yang tepat dengan suami.:
LAMPIRAN FREKUENSI
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Statistics Pekerjaan ibu
N Valid 91
Missing 0
Pekerjaan ibu
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
tingkat sikap
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Statistics tingkat dukungan suami
N Valid 91
Missing 0
tingkat dukungan suami
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Kurang 49 53.8 53.8 53.8
Cukup 33 36.3 36.3 90.1
Baik 9 9.9 9.9 100.0
Total 91 100.0 100.0
Statistics Tingkat Tindakan
N Valid 91
Missing 0
Tingkat Tindakan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tindakan Kurang 67 73.6 73.6 73.6
Tindakan Cukup 16 17.6 17.6 91.2
Tindakan Baik 8 8.8 8.8 100.0
