PROSES PENYEMBUHAN AMELOBLASTOMA PASCA EXTIRPASI DILIHAT DENGAN CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY – 3D
(Laporan kasus)
Oleh : Ria N Firman, Lusi Epsilawati Bagian Radiologi Fkg Unpad
Kata Kunci : Ameloblastoma, CBCT-3D
Abstrak
Ameloblastoma adalah suatu neoplasma sejati yang tidak mengalami pembentukan enamel. Tumor ini dapat berkembang dari sel-sel epitelial yang terdapat dalam organ enamel, folikel, membaran periodontal, epitelium yang melapisi kista dentinogerous dan ruang sempit pada rahang. Ameloblastoma dapat terjadi pada setiap orang, tidak memandang jenis kelamin dan biasanya terjadi pada rentang usia 30-40 tahun. Adanya alat radiografi CBCT-3D, maka dapat dilakukan evalusi post perawatan Ameloblastoma ini dengan lebih akurat.
Abstract
PENDAHULUAN
Secara klinis dan histologi, jaringan gigi pada awalnya merupakan jaringan sangat sederhana, kemudian berubah. Jaringan ini terdiri dari beragam sel pembentuk, dan melalui serangkaian perubahan morfologi baik secara fisiologi ataupun biomekanik berkembang menjadi suatu jaringan yang berbeda. Perubahan secara penuh sulit untuk dijelaskan karena jaringan ini merupakan perubahan yang berasal dari jaringan penghubung antara ektodermal dan mesodermal.(1)
Ameloblastoma merupakan jenis tumor jinak odontogenik epithelial, tanpa perubahan pada jaringan penghubung, sejenis dengan tumor odontogenik epithelial disertai adanya pengapuran. Ameloblastoma adalah neoplasma sejati yang tidak mangalami pembentukan enamel, dapat berkembang dari sel-sel epithelial yang terdapat dalam organ enamel, folikel, membran periodontal,dan epitelium yang melapisi kista dentigerus dan ruang sempit pada rahang.
Pada beberapa kasus, tumor ini kemungkinan dapat muncul dari permukaan epitelium, walaupun hal ini sulit ditentukan. Ameloblastoma berasal dari bagian cortex, menyerang jaringan lunak, sehingga berbatasan dengan permukaan epitelium, dan terbagi menjadi jenis kista dan solid.(2)
TELAAH PUSTAKA
Gambaran klinis:
Ameloblastoma sering timbul pada daerah gigi yang tidak erupsi. Gejalanya diawali dengan rasa sakit, disusul dengan deformitas wajah. Rasa sakit terkadang menyebar sampai ke struktur lain disertai dengan terdapatnya ulkus dan pelebaran jaringan periodontal (gum disease). (1) Lesi ini dapat terlihat lebih awal pada pemeriksaan gigi secara rutin,
terjadi melalui kortikal plate yang berdekatan dengan daerah invasi, dan berlanjut ke jaringan lunak yang berdekatan.(3)
Terdapat dugaan bahwa lesi ini lebih sering muncul pada ras kulit hitam. Telah ditemukan pada individu usia tiga tahun, bahkan dilaporkan pernah terjadi pada usia 80 thn. Namun sebagian besar terjadi pada usia rata-rata 40 thn. Ameloblastoma berkembang secara perlahan dan beberapa kasus ditemukan 95% keluhan utama, yaitu berupa abses pipi, gingival dan palatum durum, sedangkan pada ameloblastoma maksilaris belum sering ditemukan. (3)
Lesi yang timbul di maxilla sekitar 75% terutama didaerah ramus, hal ini pulalah yang terkadang menyebabkan deformitas antara maxilla dan mandibula. Apabila terjadi di maxilla, dapat meluas hingga dasar hidung dam sinus. Lesi ini memiliki tendensi untuk menyerang tulang cortical karena berjalan sangat lambat merangsang jaringan periosteum membentuk thin shell of bone sejalan dengan meluasnya lesi. Hal ini merupakan sesuatu hal penting dalam menegakkan diagnosa selain dengan radiografi. (1)
Lesi yang tidak diobati dapat berkembang menjadi lebih besar, terutama bila terjadi pada maksila, dapat meluas ke struktur vital seperti mencapai dasar kranial, bahkan ke sinus paranasal, orbital, nasopharyng sampai dasar tengkorak. (3)
(a) (b)
Gambar 1. Lesi Ameloblastoma di maxilla (a) dan mandibula (b) (1)
Histopatologi:
Terdapat lima jenis bentuk klasik ameloblastoma, yaitu : (1) folikular, (2) plexiform, (3) acanthomatous, (4) sel basal, dan (5) jenis-jenis sel granular. Sedangkan yang paling umum adalah jenis folikular dan plexiform, tampak seperti tiang yang tinggi, membentuk lapisan peripheral disekeliling neoplastik.(4) Secara mikroskopis ameloblastoma tersusun
dari jaringan epitelium, terpisah oleh jaringan fibrous dan dihubungkan oleh jaringan penghubung (jaringan Stroma). Pada tipe folikular jaringan epitel terdapat pada bagian tengah. Di bagian terluarnya berbentuk kolumnar atau palisaded ameloblas, sedangkan dibagian tengah terkadang berbentuk menyerupai sel microcysts.
Untuk tipe plexiform terdiri dari jaringan epitel yang dapat berubah, dan merupakan lapisan sel berasal dari jaringan epitel. Kemudian berubah menjadi well-formed desmosomal junctions, simulating spindle cell layers. (1). Sel –sel yang menyusunnya
rata-rata berbentuk Cuboid dan basaloid . (5)
Muller dan Slootweg, mempelajari karakter ameloblastoma, dan reaksi jaringan sekitarnya yang diambil dari 31 spesimen operasi. Dari penelitian ini, didapat kesimpulan, yaitu (1) Infiltrasi dari jaringan tulang spongiosa lebih nyata, (2) Tendensi untuk invasi pada jaringan tulang kortikal sangat kecil, (3) Jaringan periosteum merupakan jembatan penghubung untuk pertumbuhan tumor, dan (4) tidak terdapat kapsul selama pertumbuhan tumor jenis ini.
Setelah mengetahui hal tersebut, maka tindakan yang dilakukan sebaiknya: (1) bila terjadi pada jaringan spongiosa, sebaiknya dilakukan tindakan lebih cepat dan disarankan pada saat reseksi sebaiknya lebih dari 1 cm jaringan sehat disekitarnya turut diambil, (2) Jaringan kortikal sebaiknya direseksi secara terpisah, (3) Mukosa yang melapisi prosesus alveolaris juga sebaiknya turut direseksi. (5)
Prefalensi
Grafik 1. Distribusi usia dan jenis kelamin,(Gambaran ameloblastoma pada usia muda di Jamaica.) (5)
Gambaran Radiografi
Dengan radiografi, lokasi ameloblastoma merupakan faktor utama dalam menentukan diagnosa. Serangkaian pemeriksaan radiografi dibutuhkan, mulai dari Panoramik, Computed Tomografi (CT) dan Magnetics Resonance Imaging (MRI), sangat membantu dalam mendiagnosa awal.
Hal ini dapat membantu menemukan ekspansi tulang cortikal dengan scalloped margins, multi lokasi atau “ Soap Bubble” dan resorbsi akar. CT’s biasanya digunakan untuk mengetahui keterlibatan jaringan lunak, kerusakan tulang kortikal dan ekspansi tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan MRI’s digunakan untuk mengetahui usia dan konsistensi tumor. (5)
Gambar 2. (a).Lesi unilokuler di regio caninus meluas ke premolar. (b) Hasil CT’s, lesi berada pada lokasi gigi caninus meluas sampai premolar satu dan kedua. (1)
(a) (b)
Gambar 3. (a) Gambaran ameloblastoma multilokular dengan panoramik foto, memperlihatkan kelainan di regio caninus pada pasien anak. (b) Ameloblastoma pada regio molar rahang bawah .(5)
Gambaran pada rahang bawah biasanya terlihat pada regio molar kedua dan ketiga, biasanya terdeteksi setelah ameloblastoma mencapai ukuran tertentu. Hal ini disebabkan karena adanya pengaruh struktur tulang. Selain itu terdapat pula gambaran seperti busa menyerupai dua ruang besar, radiolusen bulat, jelas dan tegas, tampak berdampingan dengan salah satu terletak di anterior dan lainnya di inferior, disertai gambaran difuse pada akar gigi molar.
Sedangkan pada orang dewasa, bekas epithelial dapat berasal dari ekstraksi gigi. Hal ini terlihat pada awal usia tumor, sehingga pemeriksaan histologi harus dilakukan setelah pembersihan / ekstirpasi sama dengan prosedur pengambilan kista. .(6)
Gambaran ameloblastoma, dengan variasi bentuk, dapat terlihat sebagai berikut : (7)
1. Terdapat rongga seperti kista, radiolusen difuse bulat dengan batas jelas dan tegas, menyerupai busa atau sarang lebah.
2. Mempunyai rongga monolokuler atau multilokuler yang dilapisi epithelial, kadang- kadang tampak berdampingan, dapat menyebabkan resorpsi eksternal gigi-gigi yang berdekatan, dan merupakan suatu ciri-ciri umum ameloblastoma.
(a) (b)
Gambar 4. (a) Ameloblastoma multilokuler menyerupai busa sabun atau sarang lebah. (b) dan unilokuler di regio anterior. (1)
(a) (b)
Gambar 5. (a) Gambaran multilokular radiolusen,di posterior mandibula, tampak ekspansi meluas ke ramus, dan molar kedua mengalami disposisi, masuk jauh kearah mandibula. (b) Ameloblastoma yang menyerupai kista dentigerus. (1)
4. Dapat terjadi di gigi molar rahang bawah, pada ruangan yang tidak bergigi
.
Gambar 6. (a) Tampak radiolusen meluas diregio molar ketiga, gigi terdorong hingga dasar ramus, dan menekan kanalis. (b ) Foto Postero-anterior memperlihatkan kerusakan tulang, sedemikian besar, meliputi ramus pada sisi bukal dan lingual. (1)
Pengaruh terhadap struktur-struktur sekelilingnya:
Dengan oklusal foto, dapat terlihat perluasan lingual kortex, dan penipisan tulang kortikal yang berdekatan, serta meninggalkan lapisan luar tipis tulang (seperti kulit telur). Tumor ini memiliki potensi sangat besar untuk proses perluasan tulang, sampai terjadi perforasi tulang ke jaringan sekelilingnya yang merupakan ciri khusus ameloblastoma. Variasi kistik biasanya dapat menyebabkan lebih banyak perluasan daripada keratocyst odontogenik. Batas anterior prosesus coronoid tampak hilang pada tumor-tumor besar di ramus mandibula.( 4)
Ameloblastoma dapat rekuren, apabila saat prosedur bedah awal, tidak menghilangkan lesi secara menyeluruh. Lesi tersebut dapat timbul dengan karakteristik tampak seperti kista kecil dengan jumlah lebih dari satu, dan margin kortikal sklerotik berbentuk kasar, kadang-kadang dipisahkan dengan tulang yang normal.
Differential diagnosis:
Dapat di dd/ dengan Kista dentigerus, kista primordial, odontogenik keratosis, odontogenik myxoma atau ossifying fibroma.( 7)
Pemeriksaan Penunjang.
1. Radiografi : Dental foto: periapikal dan oklusal foto, Panoramik, PA, lateral dan submento vertex.
2. CT Scan : penampilan pada tomografi pada dasarnya adalah gambaran seperti lapisan-lapisan tipis, kecuali pada batas luar dan hubungannya dengan struktur-struktur disekelilingnya tampak lebih jelas dan akurat .Gambaran CT dapat mendeteksi perforasi kortex luar dan perluasan ke jaringan lunak sekitarnya. Pada gambaran resonansi magnet (MRI), tampak resolusi lebih baik, tentang sifat dan tingkat invasi tersebut, sehingga menjadi sangat penting dalam penilaian evaluasi setelah operasi ameloblastoma.(8)
Komplikasi
Terapi
Insisi atau eksisi, sudah seharusnya dilakukan, hal ini tergantung besarnya lesi. Hasilnya kemudian dirujuk untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan biopsi, hal ini akan menentukan terapi yang dilakukan. Sebuah ameloblastoma yang dilakukan eksisi, memiliki tingkat rekurensi sebesar 50%-90%. Hal ini sangat sulit diprediksi tergantung dari jenis ameloblastoma yang menyerang. (8) Selain itu dapat dilakukan dengan terapi radiasi
(setelah sebelumnya melakukan pendekatan intra oral), enukleasi, reseksi, dan extirparsi. ( 7 )
LAPORAN KASUS
Pasien wanita, 37 tahun datang ke tempat praktek doktergigi dengan keluhan ingin dibuatkan gigi tiruan, dan telah dilakukan pengangkatan ameloblastoma pada mandibula kiri dan kanan kurang lebih satu tahun lalu. Hal ini dilakukan, karena gigi tiruan lama terasa tidak nyaman digunakan lagi. Pasien dalam keadaan sehat dan tidak merasakan adanya keluhan. Kemudian dilakukan pemeriksaan CT-scan dengan pesawat CBCT-3D, di RSGM- FKG UNPAD pada tanggal 13 Agustus 2007.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan hasil sebagai berikut :
Proses penyembuhan ternyata sudah terjadi. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya pertumbuhan tulang pada daerah post operasi. Proses penyembuhan ameloblas ini secara radiografis belum ada literatur yang jelas. Tetapi beberapa literatur menjelaskan, bahwa tingkat penyembuhan dari post ekstirpasi ameloblastoma adalah dengan menggunakan biopsi ulang pada 3 bln, 6 bln dan 1 thn post operasi (9)
Hal lain yang perlu diperhatikan, bahwa ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi sangat tinggi. Hasil penelitian beberapa literatur, bahwa apabila sebuah ameloblastoma hanya dilakukan eksisi saja, sebenarnya lesi ini cukup memiliki peluang untuk rekuren sekitar 50%-90%. (3)
Gambar13. Memperlihatkan gambaran foto pasien (CBCT-3D)
Terlihat pada kasus ini setelah satu tahun post ekstirpasi, ternyata mengalami rekurensi disekitar daerah lesi lama.
Hasil foto dengan CBCT-3D tersebut, diketahui bahwa,
sepanjang ukuran lebar rahang kiri - kanan mandibula, diukur tertera sebesar 130.9 mm. Pada daerah ini terdapat lesi baru, baik di regio kiri, maupun di regio kanan rahang, sebagai berikut :
Kesimpulan :
Gambaran dengan CBCT-3D memperlihatkan bahwa lesi baru yang terbentuk di regio kanan mandibula, ukuran lebar dan tinggi, serta densitasnya lebih kecil daripada lesi lama, kecuali densitas tulang baru tampak lebih padat. Sedangkan pada regio kiri
mandibula, baik ukuran lebar dan tinggi lesi baru lebih kecil, hanya densitas tulang tersisa dan tulang tumbuh, tidak banyak perubahan seperti pada regio kanan mandibula.
Kemungkinan penyebabnya berhubungan dengan lesi ameloblastoma terdahulu, yaitu lesi lama pada regio kanan, lebih besar kerusakan tulangnya daripada regio kiri. Keadaan tulang pada lesi lama regio kiri mandibula, tampak lebih padat dan tulang yang masih tersisa lebih banyak ( ekstirpasi kurang sempurna).
Rekurensi ini kemungkinan dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan operasi, yaitu : (1) pada jaringan spongiosa, sebaiknya tindakan yang dilakukan harus lebih cepat dengan reseksi, dan sebaiknya 1 cm jaringan sehat disekitarnya harus turut diambil. (2) Jaringan kortikal sebaiknya direseksi secara terpisah, (3) Mukosa yang melapisi prosesus alveolar, sebaiknya direseksi juga. (5)
Daftar Pustaka
1. WWW. wekipedia.org/wiki/Ameloblastoma, diakses Juni 2008
2. Hooker,S.P.: Ameloblastic Odontoma: An Analisys of twenty six case,Oral Surgery, 2002
3. Horisson, Leider,A.S, Ameloblastic fibrosarcoma of the jaws, Oral Surgery,Oral Med, Oral Path, 1999.
4. Shafer,W.G.,Hine, M.K., and Levy,B.M.,:A Text book of Oral Pathology,ed.3, Philadhelphia,.W.B.Saunders Company, 1984. 5. www.bcm.edu/oto/grand/81091, diakses Juni 2008
6. Robinson,H.G.B.; Ameloblastoma : Survey of three hundred and seventy-nine case from literatur. Arch.Pathology,Juni, 1987.
8. Mehlisch.D.R.,Masson,.J.K : Ameloblastoma : A clinical pathology report.,J.Oral Surgery,1989
9. www.thedoctorsdoctor.com/Diseases/ameloblastom a, diakses Juni 2008 10.www.nature.com/bdj/journal/v193/n8/full, M H K Motamedi, diakses Juni
