PENELITIAN KUALITATIF DIVISI ADIKSI
KETAHANAN KLIEN METADON DALAM MENJALANI
TERAPI DI PTRM SANDAT RSUP SANGLAH
Penulis: dr. Novera Pembriyani
Pembimbing:
dr. Luh Nyoman Alit Aryani, SpKJ (K)
Dibawakan Pada Acara Ilmiah
Di Bagian/SMF PsikiatriFK UNUD/RSUP SanglahDenpasar Desember 2016
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia-Nya maka monograf Ketahanan Klien Metadon Dalam Menjalani Terapi di PTRM Sandat RSUP Sanglah, dalam rangkaian tugas PPDS-1 Ilmu Kedokteran Jiwa stase divisi adiksi dapat diselesaikan.
Dalam penyusunan monograf ini, penulis banyak memperoleh bimbingan, bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalui kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. A.A Sri Wahyuni, SpKJ, selaku Kepala Bagian/ SMF Ilmu Kedokteran Jiwa FK UNUD/ RSUP Sanglah Denpasar.
2. dr. L. N Alit Aryani, SpKJ (K), selaku Ketua Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa FK UNUD sekaligus dosen pembimbing yang telah membimbing dan mendorong saya untuk menyelesaikan tugas ini.
3. dr. Nyoman Hanati, SpKJ (K), selaku dosen pembimbing yang telah memberikan masukan-masukan demi kemajuan dan penyelesaian tugas ini. 4. Seluruh dosen Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa FK UNUD yang telah
membimbing dan memberi masukan dalam penyelesaian tugas adiksi.
5. Seluruh pihak yang bertugas di Klinik PTRM Sandat RSUP Sanglah Denpasar dan klien-klien metadon, atas bantuannya selama saya menyelesaikan stase divisi adiksi.
6. Seluruh rekan residen yang tidak sempat saya sebutkan satu-persatu atas bantuan dan dukungannya secara moral maupun material.
3 Akhir kata penulis menyadari bahwa penulisan monograf ini masih jauh dari sempurna sehingga memerlukan bimbingan, kritik dan saran, dan atas perhatiannya penulis mengucapkan terima kasih.
Denpasar, Desember 2016
4
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... 1
DAFTAR ISI ... 3
BAB I PENDAHULUAN ... 4
BAB II GAMBARAN UMUM PROGRAM TERAPI RUMATAN METADON 8 2.1 Metadon ... 8
2.2 Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM) ... 9
2.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Klien Metadon … 13 BAB III PROFIL KUNJUNGAN KLIEN METADON DI PTRM SANDAT .. 16
3.1 Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM) Sandat ………. 16
3.2 Profil Kunjungan Klien Metadon PTRM Sandat ……... 17
BAB IV ILUSTRASI KASUS ……….. 19
BAB V. PEMBAHASAN ………. . 30
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN ……… . 39
5
BAB I PENDAHULUAN
Penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif (NAPZA) sudah menjadi masalah di tingkat nasional, regional maupun global, yang menimbulkan dampak buruk bagi fisik, mental, emosional serta sosial bagi penggunanya. Dampak buruk yang lebih luas, penyalahgunaan zat ini dapat merusak masa depan sebuah bangsa (Damayanti, 2015; Pratiwi, et al., 2014).
Dampak buruk penggunaan NAPZA menyebabkan: a) Gangguan-gangguan fisik (berat badan turun drastis, mata cekung dan merah, muka pucat, warna bibir kehitam-hitaman, tangan dipenuhi bintik-bintik merah, buang air besar dan kecil kurang lancar, sembelit atau sakit perut tanpa alasan yang jelas); b) Dampak serius terhadap kesehatan (HIV (Human Immunodeficiency Virus)/AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), hepatitis B dan C); c) Perubahan emosi (sangat sensitif, mudah bosan, sikap membangkang, emosi tidak stabil); d) Timbul perilaku negatif (malas, sering melupakan tanggung jawab, sikap tidak peduli, menjauh dari keluarga, mencuri uang di rumah/sekolah/tempat kerja, menggadaikan barang-barang berharga di rumah, sering menyendiri, manipulatif, sering berbohong dan ingkar janji); e) Konsekuensi sosial (gangguan mental, anti-sosial dan asusila, dikucilkan lingkungan, menjadi beban keluarga, pendidikan terganggu, masa depan suram, dan tersangkut masalah hukum) (Anggreni, 2015; Fareed, et al., 2011; Sun, et al., 2015).
6 Laporan perkembangan situasi narkoba dunia tahun 2014 menyatakan angka estimasi pengguna narkoba tahun 2012 adalah 162 juta-324 juta orang (3.5%-7%). Jenis paling banyak digunakan ganja, opioid, kokain, amfetamin dan kelompok stimulan lainnya. Sekitar 27 juta orang dengan masalah penggunaan zat, hampir setengahnya (12.19 juta) mengkonsumsi dengan cara suntik dan estimasi tahun 2013 sekitar 1.65 juta dari populasi pengguna zat dengan suntikan mengidap HIV. Di Indonesia, jumlah penyalahguna narkoba dalam satu tahun terakhir sekitar 3.1 juta-3.6 juta orang atau setara dengan 1.9% populasi dunia penduduk yang berusia 10-59 tahun pada tahun 2008. Hasil proyeksi angka prevalensi meningkat sekitar 2.6% di tahun 2013 (Damayanti, 2015; UNODC, 2015).
Narkoba dengan cara suntik yang dipakai bersama yaitu heroin, menjadi isu penting saat ini, karena menjadi jalur pintu masuk penularan berbagai penyakit menular seperti hepatitis dan HIV/AIDS. Berdasarkan laporan perkembangan situasi masalah HIV-AIDS Nasional oleh Kemenkes RI sampai dengan September 2014, jumlah kumulatif kasus AIDS menurut faktor resiko kelompok pengguna narkoba suntik (penasun) pada tahun 2013 menempati urutan kedua yaitu sebanyak 8.462 kasus (Kemenkes RI, 2013; Damayanti, 2015; Pratiwi, et al., 2014).
Provinsi Bali sebagai pulau wisata merupakan salah satu provinsi yang rentan terhadap penyalahgunaan narkoba jenis heroin dan penyebaran HIV/AIDS. Berdasarkan data dari Komisi Penanggulangan AIDS (KPA) Provinsi Bali tahun 2009, estimasi jumlah penasun di Provinsi Bali pada tahun 2010 adalah 700 – 800 orang dan pada tahun 2012 adalah 1.959 penasun. Jumlah kumulatif kejadian HIV/AIDS dari tahun 1987 sampai dengan Desember 2014 yang disebabkan faktor
7 resiko kelompok penasun berdasarkan data dari KPA Provinsi Bali adalah 819 kasus. Faktor risiko penularan HIV/AIDS melalui penasun di provinsi Bali menempati urutan kedua setelah penularan melalui heteroseksual yaitu sebesar 15,2% (Kemenkes RI, 2013).
Besarnya dampak buruk akibat penggunaan narkoba suntik membuat pemerintah segera mengambil langkah untuk melakukan intervensi, diantaranya melalui Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM). PTRM merupakan terapi substitusi menggunakan metadon, diperlukan sebagai pendekatan harm reduction atau pengurangan dampak buruk penularan hepatitis dan HIV/AIDS melalui narkotik suntik. Metadon adalah opioid agonis sintetik, dipakai untuk detoksifikasi ketergantungan morfin atau heroin, dengan harapan seseorang tidak kembali pada ketergantungan heroin dan yang paling penting, mengurangi perilaku beresiko dengan menggunakan suntikan (RI, 2013). Studi penelitian di Cina nmelaporkan terapi metadon dapat mengurangi perilaku beresiko menggunakan heroin seperti mencegah penularan HIV, virus hepatitis B dan C, dan penyakit menular lainnya dengan mengurangi penggunaan narkotika suntik terkait dengan berbagi jarum suntik tidak steril (Lambdin, et al., 2014).
PTRM terdapat di berbagai negara termasuk di Indonesia. Data Kemenkes RI jumlah PTRM di Indonesia sampai tahun 2011 telah mencapai 87 klinik. Layanan ini tersebar di dua belas (12) provinsi. Secara nasional, layanan PTRM di Indonesia telah dimanfaatkan rata-rata oleh 2000-an klien metadon aktif setiap harinya (Kemenkes RI, 2013).
8 Di provinsi Bali terdapat PTRM Sandat, yang berada di Rumah Sakit Umum Pendidikan (RSUP) Sanglah Denpasar, berdiri sejak tahun 2003. Data lima tahun terakhir menunjukkan penurunan jumlah klien metadon aktif, dimana pada awal berdiri tahun 2003 berjumlah kurang lebih 80-an orang, tahun 2004 sampai 2005 naik menjadi kurang lebih 100-an orang, namun data terakhir tahun 2015 dengan jumlah sekitar 50 orang, menunjukkan adanya penurunan. Terapi rumatan metadon suatu terapi jangka panjang sehingga perlu pengawasan ketat dari petugas kesehatan, karena resiko untuk putus terapi atau drop out cukup tinggi. Kepatuhan klien sangat diperlukan dalam terapi rumatan metadon, agar retensi atau bertahannya dalam proses terapi cukup tinggi. Secara umum ketidakpatuhan dapat meningkatkan resiko memperburuk atau memperpanjang sakit yang diderita (Pratiwi, et al., 2014; Data Tahunan PTRM Sandat RSUP Sanglah).
Tujuan penulisan monograf ini untuk mencari informasi dari berbagai sumber baik kepustakaan berupa buku teks, jurnal penelitian, review, artikel maupun dari hasil wawancara, mengenai Ketahanan Klien Metadon Dalam Menjalani Terapi di PTRM Sandat RSUP Sanglah. Manfaatnya bagi peserta didik, untuk memberi penyegaran kembali dan menambah pengetahuan mengenai program rumatan metadon dan faktor-faktor yang mempengaruhi retensi bertahannya mengikuti terapi metadon. Secara luas, sebagai sumber informasi bagi praktisi kesehatan di PTRM Sandat RSUP Sanglah, yang dapat digunakan sebagai dasar dalam memberikan pendekatan atau penanganan yang lebih optimal dan efektif, bagi klien metadon di PTRM Sandat RSUP Sanglah.
9
BAB II
GAMBARAN UMUM PROGRAM TERAPI RUMATAN METADON
2.1 Metadon
Metadon merupakan agonis sintetik, obat jadi dalam bentuk sediaan tunggal, termasuk ke dalam jenis narkotika golongan II. Metadon dibuat pertama kali di Jerman saat perang dunia kedua, oleh seorang ilmuwan yang telah menemukan petidin beberapa tahun sebelumnya. Pertama kali dinamakan polamidon, yang diproduksi selama perang dunia II namun tidak untuk komersial. Perang dunia berakhir, pabrik pembuat metadon jatuh ke tangan Amerika dan mereka kemudian melakukan uji klinis pertama kali tahun 1947. Dokter-dokter yang ada saat itu berpikir metadon merupakan pengembangan painkiller baru, kemudian pada awal tahun 1950-an diketahui obat ini sulit diaplikasikan untuk pengobatan. Tahun 1964 dr. Marie Nyswander dan Vincent Dole sedang mencari obat-obatan untuk menolong pengguna heroin di New York saat mereka membaca tentang metadon dalam literatur medis. Mereka kemudian menemukan bahwa metadon dapat menolong pasien mereka untuk berhenti menggunakan heroin dengan efek toleransi yang lambat – dan terapi rumatan metadon pun mulai dikenal. Metadon kemudian diakui penggunaannya oleh US Food and Drug Administration (FDA) pada tahun 1972 sebagai terapi ketergantungan opioid (Kreek, et al., 2011; Kemenkes RI, 2013; UNODC, 2015).
Metadon merupakan opiat yang kuat, memiliki 2 kriteria penting sebagai terapi rumatan yaitu bioavalaibilitas sistemik yang tinggi (>90%) bila diberikan oral
10 dan waktu paruh yang panjang dengan terapi jangka panjang. Metadon digunakan di bawah pengawasan dokter, untuk terapi pengguna heroin. Mekanisme kerja farmakologi secara kualitatif mirip dengan morfin dan bisa diberikan aktif baik secara oral maupun parenteral. Primer bekerja pada reseptor mu (µ) secara agonis penuh, dengan efek puncak 1 hingga 2 jam setelah diminum. Paruh waktu metadon umumnya sekitar 24 sampai 36 jam. Efek analgesik akan timbul 30 hingga 60 menit setelah minum metadon, dengan konsentrasi puncak di otak satu hingga dua jam setelah minum metadon. Metadon dilepas dari lokasi ikatan ekstra vaskular ke plasma secara perlahan, sehingga penghentian penggunaan metadon secara mendadak tidak langsung menimbulkan gejala putus zat. Efek samping penggunaan metadon adalah sedasi, konstipasi, berkeringat, bisa sampai bengkak pada persendian dan perubahan libido. Penggunaan metadon pada dosis yang memadai dapat mencegah atau membalikkan gejala penarikan sehingga dapat mengurangi kebutuhan untuk menggunakan heroin. Metadon berlaku kurang lebih 24 jam dalam dosis tunggal di bandingkan 3-4 kali sehari pada pengguna heroin. Metadon dapat memblok efek euforia heroin, mengurangi penggunaan secara ilegal, menghilangkan keinginan pengguna untuk mencari heroin terutama jalur suntik (Kemenkes RI, 2013; Kreek, et al., 2011).
2.2 Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM)
Program Terapi Rumatan Metadon atau disingkat PTRM adalah rangkaian kegiatan terapi yang menggunakan metadona (sebagai obat legal), yang dikonsumsi dengan diminum sebagai pengganti NAPZA yang dikonsumsi dengan cara suntik,
11 disertai dengan intervensi psikososial bagi pasien ketergantungan opioid sesuai kriteria diagnostik Pedoman Penggolongan dan Diagnostik Gangguan Jiwa ke-III (PPDGJ-III) (Kemenkes RI, 2013).
Latar belakang program ini dibentuk berdasarkan adanya angka kejadian pengidap HIV/AIDS yang diakibatkan pengguna narkotika suntik cukup besar. Beberapa negara industri dan daerah tertentu di negara berkembang menunjukkan pengguna narkotika suntik merupakan pemeran utama dalam penularan HIV. Data-data yang ada membuktikan bahwa penularan melalui penggunaan jarum suntik tidak steril menjadi penularan utama, dan mungkin hal tersebut akan terus menjadi pola penularan utama (Lambdin, et al., 2014).
Seiring dengan hal tersebut, muncul pemikiran bahwa sudah saatnya Indonesia melakukan suatu intervensi dalam mencegah penularan dan penanggulangan HIV/AIDS pada kelompok pengguna narkotika suntik (penasun). Usaha tersebut perlu pengembangan dan perpaduan beberapa pendekatan, yaitu pengurangan pemasokan (supply reduction), pengurangan permintaan (demand reduction), dan pengurangan dampak buruk (harm reduction). Salah satu kegiatan pendekatan harm reduction adalah terapi substitusi dengan metadon dalam sediaan cair, dengan cara diminum. Pendekatan ini dikenal sebagai Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM) yang dulunya dikenal dengan Program Rumatan Metadon (PRM). PRM merupakan salah satu terapi pengganti opiat (Opiate Replacement Therapy) yang diperlukan bagi pecandu opiat untuk mengendalikan perilaku ketergantungannya dan juga sebagai salah satu upaya pengurangan dampak buruk penularan HIV/AIDS (Kemenkes RI, 2013; UNODC, 2015).
12 Program pengurangan dampak buruk (harm reduction) di Indonesia secara resmi dimulai pada tahun 2004. PTRM ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 350/Menkes/SK/IV/2008 tentang Penetapan Rumah Sakit Pengampu dan Satelit Program Terapi Rumatan Metadon serta Pedoman Program Terapi Rumatan Metadon. Tujuan pedoman dibentuk untuk menyediakan standar pedoman pelaksanaan pengurangan dampak buruk NAPZA dan memperluas serta meningkatkan kualitas pelaksanaan program tersebut. PTRM merupakan program jangka panjang, dengan dosis individual, artinya setiap klien diberi dosis metadon sesuai tingkat keparahannya hingga sembuh. Pemakaian dengan cara diminum, tidak menggunakan jarum suntik (Kemenkes RI, 2013; Pratiwi, et al., 2014).
Data Kementrian Kesehatan RI dari tahun 2006 sampai 2011 menunjukkan terdapat 87 klinik PTRM yaitu di DKI Jakarta, Jawa Barat, Banten, Jawa Tengah, Daerah Istimewa Yogyakarta, Jawa Timur, Bali, Sumatera Selatan, Kalimantan Barat, Sumatera Utara, Sumatera Selatan, dan Kepulauan Riau (RSKO, 4 RSJ, 30 RSU, 42 Puskesmas, 10 lapas/rutan). Data kunjungan pasien ke PTRM di Indonesia sejak tahun 2003-2010 adalah mencapai jumlah 2545 orang (Kemenkes RI, 2013).
Tujuan akhir secara umum yang diharapkan dari PTRM adalah:
1) Mengurangi penggunaan/ketergantungan zat; 2) Mengurangi aktivitas kriminal; 3) Mengurangi mortalitas; 4) Memperbaiki kesehatan fisik dan mental; 5) Mengurangi perilaku beresiko terhadap dan menularkan HIV, hepatitis; 6) Memperbaiki fungsi sosial dan kualitas hidup; 7) Menjaga kehamilan dan proses melahirkan; 8) Retensi terapi (Jamieson, et al., 2002).
13 Salah satu studi systematic literature review dari PubMed database melaporkan dari kumpulan 16 artikel, tujuh studi melaporkan dengan PTRM dapat mengurangi craving terhadap heroin, empat studi melaporkan klien di PTRM masih beresiko mengalami craving terhadap heroin, satu studi melaporkan metadon dapat meningkatkan craving heroin, dan sisanya empat studi memiliki efek netral terhadap craving heroin. Studi lain di Cina menunjukkan delapan pilot project klinik PTRM melaporkan hasil yang sesuai dengan fungsi penting dari PTRM yaitu adanya perbaikan fungsi sosial secara signifikan pada klien-klien rumatan metadon baik pada pekerjaan (dari 22.9% menjadi 40.6%), perbaikan keharmonisan keluarga (dari 49.6% menjadi 65.8%), kriminal menurun (dari 20.7% menjadi 3.8%). Efek PTRM juga dilaporkan serupa di negara lain seperti Malaysia dan Inggris, sejauh ini memberikan hasil positif (Fareed, et al., 2011; Sun, et al., 2015).
Semua intervensi yang diberikan pada PTRM dengan tujuan klien metadon sembuh. Definisi sembuh adalah suatu proses perubahan melalui perbaikan kesehatan individual dan berusaha untuk mencapai kembali potensinya secara penuh. Terdapat 4 dimensi utama kesembuhan, yaitu:
Kesehatan – menanggulangi salah satu penyakit atau gejala-contohnya, pada pecandu zat terlarang perlu menjauhkan diri dari penggunaan alkohol, zat terlarang, dan medikasi yang harus dengan resep dokter-dan, setiap orang yang sembuh, memberikan informasi bahwa memilih hidup sehat akan membuat fisik baik dan perasaan bahagia (tidak lagi menggunakan zat/abstinence).
14 Tujuan-melakukan aktivitas sehari-hari yang bermanfaat, seperti pekerjaan, sekolah, menjaga keluarga, kreatif, dan mandiri, menghasilkan, dan berpartisipasi aktif dalam lingkungan sosial (perbaikan Quality of Life (QOL)). Komunitas-memiliki hubungan dan jaringan sosial yang menyediakan
dukungan, persahabatan, cinta dan harapan (Laudet, 2007).
Sembuh dicapai melalui terapi klinis berbasis bukti (misal terapi metadon pada pecandu heroin) dan dukungan pelayanan kesembuhan untuk semua populasi (misal Program Rumatan Metadon). Sembuh pada ketergantungan zat menurut para ahli adalah abstinence secara total baik pada penggunaan alkohol dan semua obat terlarang (Laudet, 2007).
2.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Klien Metadon
Terapi metadon membutuhkan kesungguhan dalam menjalaninya, misalnya harus diminum tiap hari di depan petugas. Kenyatannya masih banyak klien metadon yang tidak patuh dalam menjalani terapi (Pratiwi, 2014).
Kepatuhan merupakan kata kunci dalam suatu proses terapi, agar proses terapi bisa terus berlanjut sesuai dengan manajemen perawatannya sampai selesai. Proses ini membutuhkan partisipasi aktif dari pasien. Definisi kepatuhan secara singkat menurut World Health Organization (WHO) adalah suatu keadaan dimana pasien mengikuti intruksi medis, dalam lingkup terapi jangka panjang, lebih luas lagi, kepatuhan adalah suatu keadaan dimana perilaku seseorang – melakukan terapi, mengikuti diet, dan/atau melakukan perubahan gaya hidup, menyetujui rekomendasi dari penyedia perawatan (WHO, 2003).
15 Studi-studi penelitian sebelumnya telah melaporkan kepatuhan klien dalam mengikuti PRM dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu:
a) Faktor klien yaitu motivasi mengikuti PTRM, terbagi menjadi dua yaitu faktor internal dan eksternal
Faktor Internal : keinginan untuk sembuh dari ketergantungan narkoba, hidup lebih baik dan lebih produktif, bisa melanjutkan studi, takut terkena penyakit menular seperti HIV dan hepatitis, takut tertangkap polisi.
Faktor eksternal : faktor keuangan dan lingkungan sosial.
b) Faktor program berupa kemudahan prosedur mengikuti PTRM, tingkat kepuasan terhadap petugas kesehatan dan PTRM, kemudahan mengakses lokasi PTRM, dan sikap petugas PTRM.
c) Faktor sosial berupa dukungan keluarga, teman sebaya, dan lingkungan (Fathollahi, et al., 2015; Budiyani & Mahkota, 2013).
Efek dari tingkat kepatuhan yang tinggi akan memberikan angka retensi terapi cukup tinggi. Retensi terapi adalah bertahannya klien/pasien dalam proses terapi, merupakan kunci utama dalam menghasilkan outcome terapi yang positif. Fokus terhadap retensi terapi merupakan faktor penting pada PTRM. Studi-studi pendahuluan tentang retensi terapi menyatakan retensi lama dalam terapi metadon berhubungan dengan perbaikan pasca terapi meliputi berkurangnya penggunaan zat dan aktivitas kriminal serta perbaikan kualitas hidup (pekerjaan, sekolah, memiliki tempat tinggal). Efek timbal baliknya adalah retensi terapi lebih banyak berhasil pada pasien penyalahgunaan zat dengan terapi metadon, dimana setelah 3 bulan adalah 68%, dibandingkan pasien rawat jalan hanya dengan konseling tanpa terapi
16 metadon, yaitu sekitar 36% atau program rawat inap tanpa terapi metadon berkisar 45% (Jamieson, et al., 2002).
BAB III
17
3.1 Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM) Sandat
PTRM Sandat berada di Rumah Sakit Umum Pendidikan (RSUP) Sanglah. PRM ini merupakan salah satu dari 2 rumah sakit yang merupakan pilot project, kerjasama antara World Health Organization (WHO) dengan pemerintah Indonesia. Uji coba ini berkaitan dengan harm reduction, resmi dimulai di RS Sanglah pada tanggal 17 Februari 2003 dan mampu bertahan hingga saat ini. PTRM Sandat awalnya berada di jalan Pulau Aru, sejak tahun 2014 pindah ke dalam area RSUP Sanglah. Kepala ruang metadon saat itu adalah Ns. Gde Suarta Putra M, SKep, dengan 2 orang psikiater yaitu dr. Nyoman Hanati, SpKJ (K) dan dr. Wayan Westa, SpKJ (K). Seiring meningkatnya jumlah klien yang ingin menjalani terapi substitusi metadon, maka dibangunlah klinik satelit pelayanan metadon, salah satunya di Puskesmas Kuta 1 (Kemenkes RI, 2013).
PTRM Puskesmas Kuta 1 berdiri sejak 5 September 2006, hingga saat ini memiliki 28 klien yang aktif memperoleh terapi substitusi metadon, sedangkan klien yang teregistrasi dari awal berdiri sebanyak 369 orang. Berdasarkan Laporan Pemetaan dan Estimasi Langsung Penasun Tahun 2014 yang dikeluarkan oleh KPA Kabupaten Badung, jumlah penasun yang mengikuti program terapi rumatan metadon di PTRM Puskesmas Kuta I sebesar 15,25% dari jumlah penasun di Kabupaten Badung. Unit ini seperti di PTRM Sanglah, memberikan pelayanan terapi substitusi metadon bagi klien yang menggunakan heroin suntik. PTRM Kuta I dipilih karena mudahnya akses bagi para klien yang kebanyakan bekerja dan bermukim di daerah Kuta sehingga akses mudah untuk mendapatkan terapi
18 metadon. Kondisi ini secara otomatis akan meningkatkan kepatuhan dalam menjalani terapi metadon.
3.2 Profil Kunjungan Klien Metadon PTRM Sandat
Sejak awal dibentuk, jumlah kunjungan klien metadon aktif ke PTRM Sandat berjumlah kurang lebih 80-an orang, kemudian meningkat pada tahun 2004, stabil sampai tahun 2006. Tahun 2007 menurun cukup signifikan, kemudian menurun lagi angkanya pada 2012 dan 2014, menetap sampai tahun 2015. Data penurunan jumlah kunjungan klien metadon terlihat pada grafik 3.1 di bawah ini dan jumlah klien metadon aktif di PTRM Sandat dalam 5 tahun terakhir, terlihat dalam grafik 3.2. 3.1 Grafik Jumlah Kunjungan Klien Metadon PTRM Sandat 5 Tahun Terakhir
Sumber Data Tahunan PTRM Sandat RSUP Sanglah
3.2 Grafik Jumlah Klien Metadon Aktif PTRM Sandat dalam 5 Tahun Terakhir 0 5000 10000 15000 2011 2012 2013 2014 2015 Tahun 14985 11752 9269 8852 9053
Jumlah Kunjungan Klien Metadon PTRM Sandat 5 Tahun Terakhir
19 Sumber Data Tahunan PTRM Sandat RSUP Sanglah
Profil klien metadon PTRM Sandat secara kuantitatif dalam 5 tahun terakhir terlihat seperti tabel 3.1 di bawah ini.
Tabel 3.1 Profil Klien Metadon PTRM Sandat dalam 5 Tahun Terakhir
2011 2012 2013 2014 2015 Jumlah
Kunjungan baru 72 43 44 49 37 236
Klien metadon aktif 70 54 56 50 50 280
Drop Out (DO) 29 25 10 12 6 82
Pulih 4 5 1 4 3 17
Rujuk ke layanan metadon lain
57 32 48 45 47 229
Meninggal 3 1 1 2 0 7
Pindah program Subutek 0 1 1 2 1 5
235 161 161 164 144 865 Sumber Data Tahunan PTRM Sandat RSUP Sanglah
2011 2012 2013 2014 2015
Tahun 70
54 56 50 50
Jumlah Klien Metadon Aktif PTRM Sandat
5 Tahun Terakhir
20
BAB IV ILUSTRASI KASUS
Subyek pada ilustrasi kasus adalah dua orang klien metadon aktif yang rutin kontrol di Poliklinik Metadon RSUP Sanglah dan satu orang petugas kesehatan yang sudah lama bertugas di PTRM Sandat RSUP Sanglah, yang bersedia diwawancara. Kegiatan wawancara dilakukan di Poliklinik Metadon RSUP Sanglah, selama kurang lebih tiga minggu (akhir bulan Oktober-bulan November 2016). Isi wawancara berhubungan dengan terapi metadon yang dijalani, kendala, pengetahuan dan harapan ke depan.
I. Klien metadon PTRM Sandat Subyek I
Tn MS, 43 tahun, alamat rumah di daerah Denpasar Utara, lulusan SMP, belum menikah, dan saat ini tidak bekerja. Merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, namun memiliki saudara angkat 2 orang. Klien diwawancara posisi duduk berhadapan di poliklinik metadon RSUP Sanglah. Klien menggunakan baju kaos oblong putih dengan celana kain warna hitam setinggi lutut, menggunakan kalung perak cukup besar, memakai gelang-gelang perak di lengan kanan dan kiri, dan cincin besar di beberapa jari tangan. Membawa tas kulit coklat dengan posisi diselempang arah kanan ke kiri. Rambut tersisir rapi dan beberapa gigi terlihat tanggal. Klien mengatakan sangat bersedia diwawancara setelah dijelaskan maksud dan tujuan wawancara ini.
21 Mengatakan perasaannya hari ini baik, tidak ada gangguan tidur dan nafsu makan, sehari-hari lebih banyak di rumah, atau berkumpul dengan teman-temannya. Klien saat ini tidak bekerja karena masih merasa trauma akan pendapat orang lain terhadap masa lalunya, namun keinginan untuk bekerja masih ada. Klien kemudian menceritakan pertama kali terapi metadon di PTRM Sandat tahun 2005, diantar oleh seorang teman yang anggota Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM). Ia datang atas keinginan sendiri karena niat ingin sembuh dari ketergantungan obat, namun sebelumnya sudah mendapat informasi dari temannya tentang terapi metadon ini. Klien mengakui sejak tahun 1990-an, mulai menggunakan obat-obatan terlarang seperti pil koplo, magadon, dan lain-lain, yang diberikan oleh temannya, kemudian mulai mencoba heroin suntik juga. Klien mengakui sejak saat itu sulit melepas kebiasaan memakai obat-obatan tersebut. Klien juga mengatakan sempat menjadi pemasok obat-obatan saat di Jakarta selama 3 tahun (1990-1993).
Terapi awal di PTRM Sandat menggunakan subutek, disarankan dokter untuk oral, namun klien tetap menggunakan dengan cara suntik karena merasa sulit lepas dari suntikan. Tiga bulan kemudian tes HIV atas saran dokter, hasilnya positif, namun klien tidak mempercayai hasilnya, 3 bulan kemudian tes ulang lagi dan hasilnya tetap positif. Klien mengatakan sulit menerima saat itu, sehingga semakin sering dan kuat memakai subutek, kemudian kembali memakai heroin. Klien terapi dengan subutek selama 1.5 tahun, dan seluruh badan penuh bekas suntikan sehingga hampir tidak ada tempat lagi untuk tempat suntikan. Klien mengakui pernah overdosis heroin tahun 1997. Klien pernah menjalani detoksifikasi di RS Sanglah dengan seorang psikiater, dirawat 10 hari, namun setelah keluar, klien mengakui
22 memakai heroin lagi, mengakui sulit untuk berhenti. Tahun 2000, klien ditangkap dan ditahan, selama 5 bulan clear tidak memakai obat-obatan, kemudian keluar dari lembaga pemasyarakatan (lapas), namun relapse lagi. Tahun 2002, klien ditangkap lagi selama 1 tahun. Klien sempat bekerja setelah keluar dari lapas, dibantu teman untuk membuka bengkel variasi kendaraan, bertahan selama 2 tahun dan maju, namun kemudian berhenti karena klien merasa difitnah dan ada pandangan buruk terhadap latar belakangnya sebagai pecandu.
Tahun 2005 pertengahan, klien mulai memutuskan ikut terapi metadon dan tahun 2010 mulai mendapat terapi ARV. Klien mengakui tetap memakai obat-obatan selama terapi metadon, karena tidak bisa menolak tawaran teman, mengakui beberapa kali relapse dengan mengkonsumsi putaw dan “boti” (obat-obatan bentuk tablet bukan serbuk). Klien mengakui sampai saat ini masih sering ada keinginan memakai heroin dan banyak teman yang menawarkan, namun memiliki rasa takut yang lebih besar karena ia mengetahui dampak buruknya dan berpikir dulu bila ingin memakai heroin lagi. Klien saat ini masih mengkonsumsi “boti” kadang-kadang untuk membantu bila tidak bisa tidur. Terapi metadon saat ini 50 mg pagi dan 100 mg malam disertai clozapin 100 mg malam. Klien mengatakan alasan mendapat clozapin karena menurut dokter, masih ada sugesti kuat memakai heroin lagi dan adanya toleransi terhadap pemakaian “boti”, dimana klien selalu ada keinginan menaikkan dosis setiap kali pemakaian.
Klien mengatakan tidak pernah putus terapi metadon, namun mengakui beberapa kali keinginan berhenti terapi metadon muncul, karena beberapa alasan. 1) Sering merasa jenuh. Klien memulai terapi metadon sejak tahun 2005, dengan
23 dosis awal kecil. Klien kemudian mulai mendapat terapi ARV tahun 2010. Saat mendapat terapi ARV, dosis metadon dinaikkan menjadi 150 mg dan bertahan sampai saat ini. Klien mengatakan terapi metadon dan terapi ARV secara bersamaan membuat proses terapi menjadi lebih lama, karena obat metadonnya “kalah” oleh ARV, sehingga dosis metadon dinaikkan, otomatis turun dosis metadon perlu waktu lama. Perjalanan terapi yang lama ini yang membuat klien sering jenuh. Alasan lain klien merasa jenuh adalah sudah tidak pernah ada lagi kegiatan yang dilakukan bersama seperti Tirtayatra dan sebagainya, seperti yang pernah dilakukan dulu.
2) Jarak yang cukup jauh dari rumah ke lokasi PTRM. Klien berangkat menuju PTRM Sandat memakai kendaraan roda dua, dan memerlukan bensin, hal ini pun cukup menjadi kendala karena klien tidak memiliki pekerjaan, sehingga mengeluarkan uang untuk keperluan setiap hari menuju PTRM Sandat dirasa cukup menjadi beban.
3) Jumlah teman di PTRM Sandat yang sama-sama mengikuti terapi metadon mulai berkurang. Klien mengatakan beberapa alasan yang diketahuinya seperti kemungkinan ada yang ditangkap karena merupakan pecandu atau pengedar, namun klien tidak mengungkapkan lebih lanjut mengenai teman-teman yang ditangkap dan ditahan.
4) Ada yang beralih ke minuman alkohol dan zat lain misalnya sabu-sabu, atau zat lain yang saat ini dikenal dengan tembakau gorila (ganja sisntetis) serta “boti” (semua obat berbentuk tablet/pil bukan bentuk serbuk). Khusus “boti” mudah didapat, harga tidak jauh berbeda, namun tidak perlu memakai banyak karena hanya
24 untuk meningkatkan stamina atau saat tidak bisa tidur. Klien mengatakan kemungkinan alasan lain beralih memakai zat lain, dosis terapi metadon rendah, sehingga dirasakan tidak cukup untuk mengatasi gejala putus zat.
5) Tempat dirasa kurang nyaman untuk berkumpul bersama teman dan terasa panas. Klien mengatakan bila dibandingkan dengan lokasi PTRM yang lama jauh berbeda. Klien merasa lebih nyaman di tempat yang lama, selain halamannya lebih luas, terasa lebih sejuk, dan di lokasi lama mereka bisa sama-sama bermain tenis meja. 6) Teman yang tidak datang tanpa alasan dan tidak bisa dihubungi lagi juga ada, dan klien tidak mengetahui lagi keberadaannya.
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan dukungan keluarga, dimana ayah, kakak dan adiknya memberi dukungan 100%, terutama setelah klien memulai terapi ARV. Dukungan yang diberikan berupa nasihat, dorongan dan finansial (makan, tempat tinggal dan uang), sehingga menurut klien dirinya bisa berhasil mengikuti terapi sampai saat ini. Klien menceritakan pada awalnya keluarga tidak memperdulikan dirinya mengikuti terapi metadon, hanya memberikan dukungan seadanya. Mereka sudah terlanjur memberi “cap” jelek pada dirinya terutama keluarga besar. Klien sering bertengkar dengan ayahnya karena masalah dirinya yang seorang pecandu, sehingga memerlukan waktu lama untuk membuat ayahnya mempercayai dirinya lagi. Keluarga akhirnya mulai perduli ketika dirinya menceritakan bahwa dirinya terkena HIV sehingga perlu mendapat terapi ARV. Terapi ini membutuhkan dana sehingga klien memohon bantuan saudara-saudaranya, dan akhirnya mereka mulai memberikan perhatian dan dukungan kepada klien, sampai saat ini.
25 Dukungan dari teman-teman yang sering kumpul bersama di PTRM Sandat juga dirasa sangat membantu, Biasanya dalam bentuk memberi masukan dan saran, juga tempat berkeluh kesah, dan membantu menghilangkan perasaan jenuh.
Harapan klien saat ini menjaga supaya bisa clean terus dan tidak lagi relapse. Saran untuk PTRM Sandat agar kembali seperti saat di PTRM Sandat bangunan lama, dimana: 1) Klien sebelum dan sesudah minum obat metadon, diberikan konseling terlebih dahulu. Misalnya menanyakan bagaimana kondisi saat ini, bagaimana dengan pola makan dan tidurnya, apakah ada masalah saat ini? Klien merasa dengan diberikan konseling mereka diperhatikan, sehingga bisa menjadi salah satu cara membantu klien untuk mengurangi pemakaian obat-obatan lain. 2) Klinik meluangkan waktu untuk mengadakan kegiatan santai bersama, sehingga klien-klien metadon yang tersisa bersemangat dan termotivasi untuk terus menjalani terapi.
Klien cukup puas dengan pelayanan petugasnya, ramah dan sabar, namun diharapkan bisa memberikan konseling lebih sering, terutama saat klien dalam keadaan “mumet”.
Subyek II
Tuan RST, 26 tahun, tinggal di daerah sesetan, pendidikan terakhir SMA, belum menikah, saat ini berstatus sebagai mahasiswa karena sedang kuliah di Unud, belum bekerja. Klien saat ini tinggal di kos, bersama pacarnya dengan status belum menikah, sudah memiliki satu orang putri berusia 7 bulan. Klien diwawancara posisi duduk berhadapan, mengenakan kaos oblong putih ditutupi jaket coklat,
26 mengenakan celana panjang bahan “jeans” warna biru muda, mengenakan alas kaki. Rambut rapi, tampak diikat satu di bagian atas. Mengatakan datang untuk kontrol rutin minum obat metadon dengan dosis 14 mg pagi dan minta resep obat dumolid 5 mg malam. Klien mengatakan tidak ada keluhan saat ini, tidur cukup, nafsu makan baik, aktivitas perkuliahan berjalan lancar, dan tidak ada masalah gangguan fisik.
Klien menceritakan pertama kali mengikuti terapi metadon saat menjalani rehabilitasi di lapas Jakarta, sekitar 2.5 tahun yang lalu, dengan dosis awal 60 mg terbagi. Ia sempat berhenti terapi metadon selama ± 2 bulan karena kedua orang tuanya tidak setuju dirinya menjalani terapi metadon. Orang tua klien memahami bahwa terapi metadon sama dengan menggunakan obat terlarang, menurut mereka metadon adalah narkotika golongan heroin sintetis. Klien kemudian disuruh detoksifikasi saja, menurut mereka detoksifikasi lebih aman, tanpa harus menggunakan narkotika lagi. Detoksifikasi rawat inap 1 kali tahun 2013 dan rawat jalan 2 kali tahun 2014, keduanya di Jakarta. Saat menjalani proses detoksifikasi, klien mengaku tidak tahan karena saat prosesnya tidak diberikan obat pengganti sehingga ingin memakai narkotika lagi. Klien kemudian memakai obat golongan lain yaitu alprazolam.
Riwayat memakai heroin sejak tahun 2008 selama 2 tahun hanya dihisap melalui hidung, setelah itu menggunakan suntikan karena lebih irit namun gejala “sakaw” terasa lebih berat. Klien pernah ditangkap 3 kali karena pemakaian heroin dan sabu, pertama tahun 2009 namun tidak ditahan, kedua tahun 2011 kembali lolos, dan ketiga pada bulan Oktober 2013 ditangkap dan ditahan selama 3 bulan,
27 setelah itu diputuskan menjalani rehabilitasi di Bogor. Rehabilitasi saat itu hanya dijalani selama 22 hari saja, karena biaya yang sangat mahal.
Klien pernah mencoba melanjutkan kuliah di Universitas Indonesia di Jakarta, namun tidak diterima, diberi saran melanjutkan kuliah di Universitas Udayana Denpasar. Klien kemudian ke Bali, dan memulai perkuliahan tahun 2014. Di Bali, klien kembali melanjutkan terapi metadon di PTRM Sandat RS Sanglah tanpa sepengetahuan kedua orang tuanya, dengan dosis awal 20 mg, naik bertahap, sampai dosis puncak 50 mg. Dosis mulai diturunkan mulai bulan Maret 2015, bertahap sampai sekarang, dan saat ini sudah turun dosis menjadi 14 mg. Kedua orang tua klien saat ini sudah mengetahui klien menjalani terapi metadon lagi. Klien mengalami “relaps” lagi tahun 2015 sekitar 3 sampai 4 kali, kembali memakai heroin karena sulit melawan keinginan kuat untuk memakai lagi.
Kedua orang tua klien selalu menghubungi dokter yang bertugas di PTRM Sandat yaitu dr. L untuk mengetahui kemajuan terapi anaknya, serta meminta agar dosis metadon mulai diturunkan bertahap. Kedua orang tuanya ingin klien cepat menyelesaikan proses terapi dengan metadon, sehingga klien saat ini sampai pada dosis 14 mg.
Klien mengakui terapi saat ini tidak hanya metadon saja, namun juga minum obat dumolid 5 mg malam hari. Ia mengakui mulai minum obat golongan benzodiazepin sejak ± 3 tahun terakhir sejak klien berhenti memakai putaw, dimana klien mengalami gangguan tidur, sehingga mencari obat lain untuk membantu keluhan gangguan tidurnya. Klien mengakui mengkonsumsi alprazolam 1 mg yang dibeli sendiri di apotik tanpa sepengetahuan petugas kesehatan di PTRM Sandat,
28 dan baru mengakui secara jujur dengan dokter di PTRM Sandat pada bulan September 2014, sehingga diberikan obat clobazam 10 mg malam dan alprazolam 1 mg bila tetap tidak bisa tidur. Klien mengatakan bila tidak minum alprazolam merasa gelisah, gemetar, merasa cemas dan tidak bisa tidur. Klien saat ini mulai mencoba mengurangi dosis obat dumolid yang diminum dan tidak ada keluhan.
Klien mengatakan sampai saat ini masih bertahan untuk mengikuti terapi walaupun ada perasaan jenuh karena datang setiap hari ke klinik ini. Dukungan paling besar yang membuat klien bertahan adalah berasal dari pasangan hidupnya dan seorang putri berusia 7 bulan. Kedua orang tua serta kakak dan adiknya sangat mendukung namun klien mengeluh mereka lebih sering mengkritik dan mengingat-ingat kesalahannya, sehingga sering membuat klien merasa tidak nyaman. Ia mengatakan setiap dirinya relapse orang tuanya selalu memarahi dan menyalahkan dirinya, dan menyalahkan terapi metadon yang dijalani klien membuat dirinya selalu “ketagihan”. Dukungan dari beberapa teman cukup membantu, biasanya mereka akan memberi nasihat dan saran sekaligus tempat bercerita. Klien mengakui teman-teman dan dosen di kampusnya mengetahui dirinya saat ini menjalani terapi untuk ketergantungan dan mereka sangat mendukung, walaupun ada beberapa teman yang seperti tidak menyukai dirinya.
Klien mengatakan tidak mengetahui pasti apakah memang jumlah klien metadon aktif di PTRM Sandat menurun, namun dari beberapa informasi yang didapat, jumlah klien metadon sekarang tidak sebanyak sebelumnya. Beberapa faktor yang menjadi penyebabnya paling banyak adalah karena relapse, saat relapse mereka akan mencari zat lain seperti “boti”, sabu-sabu, rokok gorila, alkohol dan
29 lain-lain, yang mudah didapat dan kebanyakan akan mempengaruhi motivasi untuk datang ke PTRM. Klien mengatakan cukup puas dengan pelayanan yang diberikan di PTRM Sandat. Petugasnya ramah dan sabar.
Harapannya saat ini, ingin cepat menyelesaikan program terapi metadon, sehingga bisa kembali fokus menyelesaikan kuliah, bekerja dan segera menikahi pacarnya. Klien juga berharap dirinya bisa benar-benar lepas dari ketergantungan obat.
Petugas kesehatan di PTRM Sandat
Tn. KT, 47 thn, beralamat di Tabanan, pendidikan terakhir D3 keperawatan, menikah dan telah memiliki 2 orang anak. Tn. KT saat ini bekerja sebagai PNS di RSUP Sanglah sejak tahun 1992, awalnya bertugas di ruang Nusa Indah dan sejak tahun 2009 dipindahtugaskan ke PTRM Sandat yang berada di jalan Pulau Aru. Kepala ruang metadon saat itu adalah Ns. DKA, Skp., dengan 2 orang psikiater yaitu dr. NH, SpKJ (K) dan dr. WW, SpKJ (K), serta 3 orang perawat.
Tn. KT mengatakan saat mulai bertugas di PTRM Sandat, jumlah klien metadon aktif saat itu cukup banyak, namun beliau lupa jumlah pasti, beliau minta pewawancara untuk melihat data tahunan PTRM Sandat mengenai jumlah klien metadon sejak tahun 2003. Klien-klien metadon yang cukup banyak saat itu membentuk IKLIM (Ikatan Klien Metadon), dimana kegiatannya antara lain pertemuan-pertemuan, Tirtayatra, dan lain-lain. PTRM Sandat pun saat itu beberapa kali mendapat kunjungan tamu baik dari dalam negeri maupun luar negeri.
30 Tn. KM mengakui beberapa tahun terakhir, kunjungan klien metadon aktif berkurang. Menurutnya ada beberapa alasan: a) Beberapa klien ditangkap dan dipenjara di lembaga pemasyarakatan sehingga tidak pernah datang lagi ke PTRM Sandat; b) Beberapa klien mengejar target untuk cepat selesai terapi metadon, sehingga memaksa untuk menurunkan dosis metadon dengan cepat, sehingga cepat selesai proses terapi, setelah itu tidak diketahui lagi keberadaan dan kondisinya; c) Beberapa klien selama masa terapi menggunakan zat lain atau beralih menggunakan jenis zat lain terutama sabu-sabu dan golongan benzodiazepin; d) Masalah keuangan (Tn. KM mengistilahkan dengan uang saku), terutama pada klien dengan terapi ARV pengeluaran uang menjadi ganda, sehingga Tn. KM berasumsi, masalah dana bisa menjadi salah satu alasan beberapa klien yang tidak datang lagi ke PTRM Sandat tanpa alasan jelas; e) Beberapa klien dirujuk kembali ke daerah atau negara asal.
Tn. KM mengungkapkan kendala yang bisa timbul dalam menghadapi klien metadon adalah menghadapi perilaku mereka yang mudah marah, sehingga sangat diperlukan kesabaran dan kewaspadaan dalam menghadapinya.
31
BAB V PEMBAHASAN
Wawancara yang dilakukan terhadap kedua klien metadon aktif dan seorang petugas kesehatan poliklinik Metadon PTRM Sandat RSUP Sanglah menghasilkan beberapa pernyataan mengenai beberapa alasan tentang profil kunjungan klien metadon aktif di PTRM Sandat.
Pernyataan dari klien metadon I dalam wawancaranya menyatakan beberapa hal, antara lain : a) Sering merasa jenuh; b) Jarak yang cukup jauh dari rumah ke lokasi PTRM; c) Jumlah teman di PTRM Sandat yang sama-sama mengikuti terapi
32 metadon mulai berkurang; d) Mengakui kadang-kadang masih mengkonsumsi “boti” (semua obat berbentuk tablet/pil bukan bentuk serbuk), hanya bila tidak bisa tidur; e) Teman yang tidak datang tanpa alasan dan tidak bisa dihubungi lagi serta tidak diketahui keberadaannya, kemungkinan relapse beralih ke zat terlarang lainnya seperti “boti”, minuman alkohol, sabu-sabu, atau zat lain yang saat ini dikenal dengan tembakau gorila (ganja sintetis); f) Tempat dirasa kurang nyaman untuk berkumpul dan terasa panas; g) Tidak ada masalah dengan dukungan keluarga, mereka sangat mendukung; h) Dukungan dari teman terutama sesama klien metadon di PTRM Sandat dirasa cukup dan sangat membantu; i) Klien memiliki harapan kuat untuk sembuh; j) Saran untuk PTRM Sandat agar sebelum dan sesudah minum obat metadon diberikan konseling terlebih dahulu dan PTRM meluangkan waktu untuk mengadakan kegiatan santai bersama.
Hasil wawancara dengan klien kedua: a) Klien merasa jenuh; b) Dukungan paling besar dari pasangan hidup dan anak; c) Dukungan keluarga cukup namun pengetahuan keluarga kurang; d) Dukungan teman cukup; e) Klien relapse dengan mencari zat lain seperti “boti”, sabu-sabu, rokok gorila, alkohol dan lain-lain; f) Klien cukup puas dengan pelayanan PTRM Sandat, petugas kesehatannya ramah dan sabar; g) Harapan ingin cepat menyelesaikan program terapi metadon dan lepas dari ketergantungan obat.
Pernyataan dalam wawancara dengan petugas kesehatan menyatakan : a) Ada klien ditangkap dan dipenjara sehingga tidak pernah datang lagi ke PTRM Sandat; b) Beberapa klien mengejar target cepat selesai terapi metadon, meminta menurunkan dosis metadon dengan cepat; c) Beberapa klien menggunakan zat lain
33 atau beralih ke zat lain (sabu-sabu, golongan benzodiazepin); d) Masalah keuangan (uang saku), terutama klien dengan terapi ARV pengeluaran uang menjadi ganda; e) Beberapa klien dirujuk kembali ke daerah atau negara asal; f) Kendala dalam menghadapi klien metadon adalah menghadapi perilaku mereka yang mudah marah, sehingga sangat diperlukan kesabaran dan kewaspadaan dalam menghadapinya.
Semua pernyataan tersebut sesuai dengan teori yang sudah disebutkan sebelumnya, dimana terdapat tiga faktor yang mempengaruhi kepatuhan dan retensi terapi klien dalam mengikuti terapi rumatan metadon, yaitu faktor individual, faktor program dan faktor sosial.
I. Faktor klien/individual terbagi dua yaitu faktor internal dan eksternal. Faktor internal :
Motivasi: klien merasa jenuh karena proses terapi yang panjang.
Kedua klien mengatakan dalam wawancarnya sering merasa jenuh selama mengikuti terapi metadon, karena proses terapi yang lama.
Perilaku penggunaan zat: saat relapse terjadi perubahan trend dalam pemilihan penyalahgunaan zat sedikit/tidak memakai heroin atau putaw lagi. Kedua klien mengakui bahwa selama terapi metadon kadang-kadang masih menggunakan zat lain yaitu “boti”, hanya bila tidak bisa tidur.
Mereka juga menyatakan teman-teman sesama klien metadon berkurang kemungkinan karena relapse dan memilih menggunakan zat lain selain heroin maupun putaw, seperti sabu-sabu, alkohol, ganja sintetis (rokok gorila). Aktivitas kriminal/riwayat: klien terkena masalah hukum terkait
34 Petugas kesehatan dalam wawancaranya mengatakan ada beberapa klien yang tertangkap dan masuk penjara sehingga tidak datang lagi ke PTRM Sandat. Beberapa diketahui dengan pasti, namun beberapa yang lain tidak ada informasi.
Asal: klien dirujuk kembali ke daerah atau negara tempat asalnya berada. Petugas kesehatan mengatakan cukup banyak jumlah kunjungan ke metadon berasal dari kota atau negara lain. Mereka biasanya datang untuk berlibur, sehingga saat melakukan penyalahgunaan zat dan datang ke PTRM Sandat, kemudian akan dirujuk kembali ke daerah asalnya.
Faktor eksternal : Dana/keuangan.
Kedua klien menyatakan masih belum bekerja dan sampai saat ini masih didukung secara finasial oleh keluarganya. Klien pertama menyatakan, ketergantungan dana ini membuat dirinya malu menjadi beban keluarganya. Tempat/lokasi kurang nyaman.
Klien pertama mengatakan lokasi PTRM sekarang berbeda dengan lokasi PTRM pertama kali di jalan Pulau Aru, dimana terasa sempit dan panas, sedangkn klien kedua tidak merasa adanya masalah dengan lokasi PTRM yang sekarang.
II. Faktor program
35 Klien kedua mengatakan terkadang bila diperlukan untuk membawa dosis pulang lebih dari biasanya, tidak diberikan, sehingga klien merasa kadang-kadang menyulitkan mereka, terutama bila mereka rencana keluar kota. Konseling individual sudah sangat jarang dilakukan.
Menurut klien pertama dan petugas kesehatan, sekarang sudah sangat jarang dilakukan konseling pribadi sebelum atau sesudah minum metadon.
Sikap petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan
Menurut kedua klien, petugas ramah dan sabar. Petugas kesehatan menyatakan menghadapi setiap klien dengan karakter masing-masing yang unik harus sabar, terutama menghadapi perilaku agresif dan mudah tersinggung.
III. Faktor Sosial
Kurangnya pengetahuan keluarga terkait penyalahgunaan zat dan terapi metadon.
Klien pertama dan kedua mengatakan dalam wawancaranya, pengetahuan keluarga tentang penyalahgunaan zat dan terapi metadon kurang.
Stigma lingkungan sosial terhadap pecandu.
Kedua klien dan petugas kesehatan menyatakan, lingkungan sosial memandang negatif terhadap pecandu.
Terapi metadon merupakan proses terapi yang panjang, kemungkinan klien akan mengalami rasa jenuh, dan mengalami relapse yang biasanya disebabkan pengaruh lingkungan. Rasa jenuh yang dirasakan beresiko tinggi membuat klien tidak bertahan dalam mengikuti terapi metadon. Proses terapi yang panjang salah
36 satunya pada klien yang mendapat terapi Anti Retroviral Virus (ARV). Seseorang dengan terapi substitusi metadon yang juga menderita HIV, dianjurkan untuk mendapat terapi ARV. Beberapa jurnal penelitian menyatakan, interaksi antara metadon dan ARV akan mengganggu metabolisme metadon sehingga konsentrasi plasma metadon rendah dan bisa menyebabkan gejala-gejala putus zat seperti cemas, kram otot perut, nyeri otot dan sendi. Solusi untuk mengatasinya, dosis metadon perlu ditingkatkan, namun dengan dosis metadon yang tinggi, perlu waktu lama penurunan dosis sampai akhirnya berhenti terapi metadon. Klien metadon PTRM Sandat yang sudah melakukan tes HIV sampai saat ini terdapat 218 orang dengan 134 orang (54.3%) yang positif, dan data terakhir tahun 2015 menunjukkan jumlah klien yang mendapat terapi ARV sebanyak 20 orang (Data Tahunan PTRM Sandat RSUP Sanglah).
Jumlah ini menunjukkan hampir setengah klien metadon aktif di PTRM Sandat saat ini akan menjalani proses terapi metadon yang lama. Waktu yang lama beresiko membuat klien merasa jenuh, menjadi tidak patuh dan drop out bisa terjadi (Gruber & McCance-Katz, 2010).
Klien mengatakan alasan lain penyebab ketidakpatuhan adalah kemungkinan terjadinya relapse pada beberapa klien. Selama proses terapi, pengaruh lingkungan sangat mempengaruhi, misalnya teman-teman yang mengajak memakai kembali heroin, atau sedang mengalami konflik pribadi yang membuat klien ingin menenangkan pikiran dengan menggunakan kembali heroin. Perubahan trend dalam penggunaan zat dari heroin ke zat lain berperan cukup signifikan dalam ketidakpatuhan terapi metadon. Hasil wawancara mengungkapkan, pemilihan zat
37 yang digunakan kembali adalah zat selain heroin, karena heroin semakin sulit didapat, mahal, dan mereka sudah mengetahui dampak buruk terhadap kesehatan apabila memakai heroin suntik kembali. Golongan amfetamin seperti sabu-sabu dan golongan benzodiazepin adalah zat yang banyak dipilih apabila klien relapse (Baxter, 2014).
Beberapa tahun terakhir, derifat amfetamin baru yang banyak beredar dan dikonsumsi sebagai penyalahgunaan zat baru disebut dengan New Psychoactive Substance (NPS). Data BNN tahun 2013 menyatakan pasar global heroin dan morfin ilegal menurun sebesar 6,4% dari tahun 2012 hingga 2013, begitu juga kokain.Pasar global narkoba sintetis masih didominasi oleh metamfetamin dan semakin meluas di wilayah Asia Timur dan Asia Tenggara. Jumlah sitaan amphetamine-type stimulants (ATS) seperti ekstasi dan metamfetamin meningkat hampir 2 kali lipat semenjak tahun 2009 dan masih relatif sangat tinggi di tahun 2013 (Baxter, 2014).
Metamfetamin paling banyak menggantikan penggunaan heroin yang dikenal sebagai obat paling bermasalah di Asia, dan mulai booming tahun 2011. Beberapa tahun terakhir, jenis narkoba yang paling banyak disalahgunakan hampir di semua wilayah di Indonesia adalah ganja, sabu, dan ekstasi, sedangkan di beberapa daerah lain, mengkonsumsi obat daftar G dengan atau tanpa resep dokter, menjadi trend di beberapa kota, seperti stesolid, faldimex, dan elsigan. Ada juga beberapa jenis narkoba dengan nama jalanan seperti sevia atau java-java di Bali, hango di Pontianak, sombie di Manado, crocodile di Bandung dan Jakarta. Akses mendapatkan zat ini lebih mudah dibandingkan heroin dan kokain yang pasar
38 globalnya menurun, sehingga pilihan obat yang dipakai pengguna pun berubah, terjadi perubahan trend dalam pemilihan zat yang dikonsumsi, sehingga klien merasa tidak perlu lagi untuk mengikuti terapi metadon karena sudah beralih memakai zat lain (Damayanti, 2015; UNODC, 2015).
Klien yang sedang menjalani terapi jangka panjang metadon membutuhkan dukungan sosial. Hubungan antara dukungan sosial dengan kepatuhan telah dipelajari secara luas, beberapa penelitian telah dilakukan mengenai hubungan ini, merupakan salah satu prediktor kuat dari kepatuhan. Dukungan sosial adalah suatu informasi dari orang lain bahwa dia dicintai dan diperhatikan, memiliki harga diri dan dihargai, serta merupakan bagian dari jaringan komunikasi dan kewajiban bersama. Sumber dukungan sosial selain keluarga adalah teman dekat atau akrab dengan individu-individu yang dekat, yang biasanya membentuk kelompok. Anggota kelompok akan berinteraksi keterdekatan fisik, memecahkan konflik dan memudahkan koordinasi. Komponen dukungan sosial dari teman antara lain bimbingan (nasihat), keterikatan, penghargaan atau pengakuan, integrasi sosial (minat dan pemikiran yang sama). Sangat efektif karena hambatan-hambatan komunikasi yang terjadi lebih kecil dibandingkan dari bukan teman sesama. Dukungan teman sesama efektif dalam mendukung perubahan sikap kearah yang lebih positif (Kelly, et al., 2010).
Dukungan sosial lain berasal dari keluarga. Dukungan dan pengetahuan keluarga adalah faktor lain yang bisa mempengaruhi kepatuhan klien metadon. Keluarga memegang peranan sangat penting dalam proses pemulihan dan dalam rencana program perawatan pecandu, terutama disadari bahwa umumnya pecandu
39 yang datang ke tempat terapi masih bertahan hidup karena adanya dukungan finansial dari keluarga. Salah satu metode paling efektif dalam mendukung klien menjalani pengobatan adalah melalui orang yang berarti bagi klien, seperti suami atau istri, orang tua, saudara kandung, dan anak. Keluarga dapat menjadi kunci untuk memaksa klien berhenti menyangkal dan menghindar, serta mulai serius menangani masalah ketergantungannya (Kelly, et al., 2010).
Dukungan keluarga adalah suatu bentuk dukungan sosial dalam bentuk hubungan interpersonal yang melindungi seseorang dari efek stres yang buruk. Dukungan keluarga menurut Friedman (2010) adalah sikap, tindakan penerimaan keluarga terhadap anggota keluarganya, berupa dukungan informasional, penilaian, instrumental dan emosional. sehingga anggota keluarga merasa ada yang memperhatikan. Klien mengatakan dalam wawancaranya bahwa dukungan keluarga sangat penting, mereka mengetahui beberapa teman sesama klien metadon tidak seberuntung mereka, tidak ada dukungan keluarga yang cukup, sehingga tidak heran ada yang tidak pernah kembali untuk terapi atau kembali menggunakan zat. Pengetahuan keluarga juga penting dalam mendukung keberhasilan terapi metadon dan signifikan mempengaruhi perubahan perilaku ksesehatan. Upaya-upaya peningkatan pengetahuan perlu dilakukan untuk meningkatkan derajat kepatuhan klien dalam mengikuti terapi metadon serta mendapatkan dukungan dari keluarga. Klien mengakui dalam wawancaranya anggota keluarga mereka memahami bahwa metadon juga adalah narkotika, sehingga tidak mau anggota keluarganya terjerumus lebih jauh lagi pada ketergantungan zat. Pengetahuan keluarga yang
40 kurang mengakibatkan kurangnya dukungan keluarga sehingga mempengaruhi kepatuhan klien terhadap terapi metadon (Andita, 2012).
Provinsi Bali merupakan tempat wisata yang indah dan terkenal, sehingga banyak turis baik domestik maupun mancanegara yang datang berkunjung untuk bersenang-senang. Perilaku bawaan turis pun bermacam-macam, salah satunya perilaku mengkonsumsi zat terlarang, sehingga akhirnya sampai ke PTRM Sandat untuk mendapat terapi metadon. Salah satu tujuan PTRM mengurangi aktivitas kriminal dan kemungkinan ditangkap, namun beberapa klien metadon ada yang tidak lagi mengikuti terapi metadon di PTRM Sandat. Hasil wawancara mengungkapkan, kemungkinan ada yang tertangkap dan telah ditahan di lembaga pemasyarakatan, namun jumlahnya tidak signifikan. Beberapa klien metadon di PTRM Sandat, selain terapi metadon juga menggunakan zat lain seperti golongan benzodiazepin atau narkotika lainnya. Dua orang klien yang diwawancara mengakui mereka juga mengkonsumsi zat lain, selain terapi metadon, sehingga resiko terlibat hukum atau tertangkap karena penyalahgunaan zat lain selalu ada. Literatur review mengenai terapi rumatan metadon menyatakan klien dengan riwayat aktivitas kriminal berhubungan dengan retensi terapi yang buruk (Sun, et al., 2015; Jamieson, et al., 2002).
Hasil wawancara menyatakan klien cukup puas dengan pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan di PTRM Sandat. Ramah dan sabar. Mereka hanya mengeluhkan kurangnya fleksibilitas dalam pemberian dosis bawa pulang (take home dose/THD).
41 Klien mengungkapkan konseling sudah sangat jarang dilakukan, padahal dengan dilakukannya konseling, mereka merasa diperhatikan. Penelitian yang telah dilakukan sebelumnya mengindikasikan bahwa konseling adakah intervensi yang sangat penting dan sangat dibutuhkan dalam proses terapi rumatan metadon, sehingga konseling ditambahkan dalam intervensi psikososial pada terapi rumatan metadon (Kemenkes RI, 2013; Gruber & McCance-Katz, 2010).
Sikap petugas kesehatan terhadap klien metadon juga memberi pengaruh terhadap kepatuhan terapi. Hasil wawancara dengan petugas kesehatan pun mengungkapkan menghadapi klien metadon yang memiliki keunikan masing-masing harus dihadapi dengan kesabaran, apalagi karakteristik secara tipikal klien metadon tidak sabar, sensitif, dan mudah marah. Peningkatan pemahaman petugas kesehatan terhadap dunia pecandu perlu dilakukan karena dapat mempengaruhi cara pemberian pelayanan. Pelayanan yang dianggap memuaskan oleh para klien metadon, menunjang kepatuhan klien dalam mengikuti terapi. Empati dari petugas pelayanan kesehatan dapat memberikan kepuasan yang cukup pada klien yang menjalani terapi. Contohnya melayani dengan ramah, bersedia meluangkan waktu dalam memberikan konseling, rutin melakukan penyuluhan dengan tujuan untuk meningkatkan pengetahuan mereka dan memberikan motivasi dalam melakukan terapi metadon sampai selesai (Andita, 2012).
BAB VI
42 Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM) adalah salah satu metode terapi paling efektif di seluruh dunia dalam mengatasi ketergantungan opioid. Terapi ini merupakan terapi jangka panjang, sehingga mempertahankan klien tetap dalam proses terapi (retensi terapi) merupakan faktor utama keberhasilan program ini untuk mencapai kesembuhan. Efek dari PTRM berkorelasi dengan positive outcome, antara lain mengurangi resiko kekambuhan penggunaan zat (abstinence), perilaku resiko tinggi dan memperbaiki fungsi sosial serta kualitas hidup (Quality of Life). Jauh berbeda dengan hasil yang ditimbulkan terhadap klien yang tidak mengikuti proses terapi jangka panjang atau meninggalkan terapi.
Ketahanan atau retensi dalam terapi berhubungan erat dengan kepatuhan, dimana definisi kepatuhan secara singkat adalah suatu keadaan dimana pasien mengikuti intruksi medis. Terdapat tiga faktor yang mempengaruhi, yaitu faktor individual, faktor program dan faktor sosial. PTRM Sandat sejak awal berdiri sampai saat ini mengalami pengurangan jumlah klien metadon aktif. Hasil eksplorasi dengan melakukan wawancara menemukan beberapa faktor penyebab kurangnya ketahanan klien metadon dalam mengikuti terapi. Faktor-faktor yang cukup signifikan mempengaruhi antara lain dari: a) Faktor individual seperti perasaan jenuh dan motivasi yang kurang, perilaku penggunaan zat multipel dan aktivitas kriminal, kemudian; b) Faktor program dimana klien merasa kurangnya fleksibilitas terutama berhubungan dengan dosis bawa pulang, sangat jarang dilakukan konseling lagi setelah minum metadon. Terakhir adalah c) Faktor sosial, dimana kurangnya pengetahuan keluarga tentang perilaku penyalahgunaan zat dan
43 terapi metadon, sehingga mempengaruhi pemberian dukungan yang cukup dari keluarga selama klien menjalani terapi jangka panjang metadon.
SARAN
Saran untuk klien metadon :
1. Meningkatkan motivasi dalam menjalani terapi metadon terutama klien dengan terapi ARV, karena proses terapi yang panjang bisa menimbulkan kejenuhan. 2. Rutin kontrol untuk mendapatkan konseling dan psikoterapi.
3. Menjalin komunikasi yang baik dengan keluarga terutama komunikasi yang berhubungan dengan terapi metadon, agar pengetahuan keluarga bertambah dan siap mendukung klien dalam menjalani terapi.
4. Klien tidak menggunakan zat lain saat sedang menjalani terapi metadon misalnya golongan benzodiazepin atau golongan zat lain agar proses terapi metadon bisa optimal.
Saran untuk keluarga klien :
1. Selalu memantau aktivitas klien selama di rumah dan lingkungannya, agar tidak terjerumus lagi melakukan penyalahgunaan zat.
2. Selalu siap meluangkan waktu untuk mendampingi klien dalam menjalani terapi dan konseling.
3. Selalu memberikan semangat dan motivasi selama klien mengikuti terapi metadon.
44 Saran untuk petugas kesehatan/PTRM Sandat :
1. Menumbuhkan sikap empati terhadap klien metadon dan mencari tahu kebutuhan unik setiap masing-masing individu.
2. Berusaha membuat aturan yang dianggap fleksibel bagi klien metadon, dengan tetap berpegang pada pedoman yang ada.
3. Meningkatkan keaktifan memantau klien yang kurang mendapat dukungan keluarga.
4. Memantau jalannya terapi terutama untuk klien-klien yang sering melanggar peraturan.
5. Rutin memberikan konseling bagi klien dan keluarga klien metadon untuk mendukung semangat dan motivasi klien dan klien merasa diperhatikan.
DAFTAR PUSTAKA
Andita, L. 2012. Dukungan Sosial terhadap Pasien Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM) (Studi Kasus pada Tiga Orang Pasien PTRM di Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO) Cibubur). Tesis.Universitas Indonesia. Anggreni, D. (2015). Dampak bagi Pengguna Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif (NAPZA) di Kelurahan Gunung Kelua Samarinda Ulu. eJournal Sosiatri-Sosiologi, 3(3):37-51.
Baxter, J. (2014). Changing the Market Culture for Methamphetamines Models of Demand Reduction – An Australian Perspective.Drug Free Australia, pg.1-8.
45 Budiyani, P. I. R., Mahkota, R. (2013). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Ketidakpatuhan pada Pengguna NAPZA Suntik yang Mengikuti Program Terapi Rumatan Metadon di Rumah Sakit Ketergantungan Obat di Cibubur Jakarta Timur Tahun 2013.FKM UI, pg 1-20.
Damayanti, R. 2015. Laporan Akhir Survey Nasional Perkembangan Penyalahguna Narkoba Tahun Anggaran 2014, hal. 1-63. Jakarta: BNN RI.
Fareed, A., Vayalapalli, S., Stout, S., Casarella, J., Drexler, K., Bailey, S. P. (2011). Effect of Methadone Maintenance Treatment on Heroin Craving, a Literature Review. Journal of Addictive Diseases, pg. 27-38.
Fathollahi, M. S., Torkashvand, F., Najmeddin, H., Rezaeian, M. (2015). Predictors of One-Year Retention in Methadone Maintenance Treatment. International Journalof High Risk Behaviors & Adicction, pg. 1-7.
Gruber, V. A., McCance-Katz, E. F. (2010). Methadone, Buprenorphine, and Street Drug Interactions with Antiretroviral Medications.Curr HIV/AIDS Rep, 7:152-160.
Jamieson., Beals., Lalonde. 2002. Factors that Influence the Effectiveness of MMT dalam Literature Review Methadone Maintenance Treatment, pg. 15-18, Ontario: Health Canada.
Kelly, S. M., O’Grady, K. E., Schwartz, R. P., Peterson, J. A., Wilson, M. E., Brown, B. S. (2010). The relationship of social support to treatment entry andengagement: The Community Assessment Inventory. Subst Abus, 31(1):43-52.
Kreek, M. J., Borg, L., Ducat, E., Ray, B. (2011). Pharmacotherapy in the Treatment of Addiction: Methadone. Journal of addictive disease, 29(2): 200-216. Lambdin et al. (2014). Methadone Treatment for HIV Prevention-Feasibility,
Retention, and Predictorsof Attrition in Dar es Salaam, Tanzania:A Restropective Cohort Study. Clinical Infectious Diseases, pg. 735-742. Laudet, A. B. (2007). What does recovery mean to you? Lessons from the recovery
experience for research and practice. J Subst Abuse Treat, 33(3):243-256. Pratiwi, I., Arsyad, D. S., Ansar, J. (2014). Faktor yang Berhubungan dengan
Kepatuhan Berobat Terapi Rumatan Metadon di Puskesmas Kassi Kassi Kota Makasar.Hal.1-10.
RI, K. K. (2013). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 2013 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Terapi Rumatan Metadon. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.
Sun, H-M., Li, X-Y., Chow, E. P. F., Li, T., Xian, Y., Lu, Y-H., Tian, T., Zhuang, X., Zhang, L. (2015). Methadone Maintenance Treatment Programme
46 Reduce Criminal Activity and Improves Social Well-being of Drug Users in China: a Systematic Review and Meta-analysis. BMJ Open, pg. 1-12.
UNODC. 2015. World Drug Report 2015, pg. 1-75. New York: United Nations publication.
WHO. 2003. Defining Adherence dalam ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES; Evidence for Action, pg. 1-3. Geneva: World Health Organization.
