PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA SEKRETARIAT DAERAH

(1)

SEKRETARIAT DAERAH

Alamat : Jalan Propinsi Km.9 Kel.Nipah-Nipah Telp. ( 0542 ) 7211400

PENGUMUMAN

Nomor : 010 / 379 /TU-Pimp/ Kesra /V/ 2014

TENTANG

PENYALURAN BANTUAN BEASISWA

PELAJAR, SANTRI PONDOK PESANTREN, PORSENI/KEJURDA, MAHASISWA DALAM NEGERI DAN LUAR NEGERI

Dalam rangka proses akselarasi program peningkatan dan pengembangan sumber daya manusia, Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara tahun 2014 melaksanakan program Bantuan Beasiswa untuk 1.125 Orang Pelajar, Santri, Mahasiswa dengan ketentuan sebagai berikut:

I. Kuota Beasiswa didasarkan pada aspek pemerataan 4 (empat) Kecamatan, jenjang dan jenis pendidikan, prioritas jurusan/program studi, kebutuhan tenaga terdidik dengan kuota sebagai berikut:

1. Bantuan Beasiswa untuk 250 orang pelajar Tingkat Dasar, Pertama dan Atas se- Kabupaten Penajam Paser Utara terdiri atas:

No Uraian Kuota

Besar Bantuan

(Rp.)

Jumlah (Rp.)

1 Beasiswa Pelajar Berprestasi

Non Akademik 50 1.500.000 75.000.000,-

2 ^Beasiswa _Pesantren ^Santri ^Pondok 50 2.500.000 125.000.000,-

3 Beasiswa Anggota Paskibraka

Tahun 2014 50 1.500.000 75.000.000,-

4 Beasiswa Prestasi Porseni /

Kejurda 100 1.500.000 150.000.000,-

(2)

2. Bantuan Beasiswa untuk 875 orang Mahasiswa Program Strata Satu dan Diploma se- Kabupaten Penajam Paser Utara, serta Kedokteran dan Beasiswa Mahasiswa Luar Negeri terdiri atas:

No Uraian Kuota Besar

Bantuan (Rp.) Jumlah (Rp.)

1

Beasiswa PRESTASI :

 Beasiswa BERPRESTASI untuk mahasiswa pada Jurusan Teknik Mesin,Elektro,

Pertambangan/Perminyakan, Kimia, Lingkungan Informatika, Teknologi Pertanian, Teknik Sipil, Industri, Geologi, Arsitektur, F-MIPA (Biologi, Matematika, Statistik, Kimia, Fisika,) teknologi Hasil Pertanian

Agroteknologi, Perikanan dan Kelautan, Peternakan, Perkebunan dan Jurusan Kesehatan;

 Beasiswa BERPRESTASI untuk mahasiswa pada Jurusan Sosial, Agama dan Lain-lain;

 Beasiswa Mahasiswa BERPRESTASI Non Akademik

350 3.000.000 1.050.000.000,-

2 Beasiswa Mahasiswa TIDAK MAMPU 300 2.000.000 600.000.000,-

3 Beasiswa Mahasiswa TUGAS AKHIR 200 5.000.000 1.000.000.000,-

4 Stimulan untuk mahasiswa studi di

Perguruan Tinggi Luar Negeri 5 15.000.000 75.000.000,-

5 Beasiswa Mahasiswa Kedokteran / Tenaga

Kesehatan 20 25.000.000 500.000.000,-

II. Sesuai Rekomendasi BPK, bahwa bagi Mahasiswa yang pernah mendapatkan bantuan

beasiswa pada Tahun 2013 dan belum melaporkan pertanggung jawaban penggunaan

dana beasiswa tersebut, maka Tim tidak akan menerima permohonan sebelum yang

bersangkutan melapokan hasil pertanggung jawaban.

(3)

III. Jadwal Pelaksanaan Beasiswa APBD Kab. PPU

No Kegiatan Jadwal waktu Ket.

1 Pengajuan permohonan Mei - Juli 2014 -

2 Proses seleksi permohonan Juni - Agustus 2014 -

3 Pengumuman penerima bantuan Agustus 2014 -

4 Proses transfer ke rekening

penerima bantuan Agustus - Desember 2014 -

VI. Persyaratan administrasi permohonan terdapat pada formulir pengusulan yang telah disiapkan oleh Tim Beasiswa Kabupaten Penajam Paser Utara.

Demikian, untuk diketahui dan diperhatikan sebagaimana mestinya.

Penajam, 2 Mei 2014

PLT. SEKRETARIS DAERAH,

DRS. H. TOHAR., MM NIP. 19680708 199010 1 001

(4)

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Untuk Program Diploma / Sarjana ( D3, & S1 )

MAHASISWA BERPRESTASI (Exsakta)

Kepada

Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di –

Penajam

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………...

Tempat / Tgl. Lahir : ……….

Jenis Kelamin : ………...

Alamat Rumah / Kost / Sewa : ……….

No. Telp. / HP : ……….

Univ / Akademi / Sek. Tingg I / Institut : ………..

Jurusan / Program Studi : ……….

Semester : ……….

NIM/NIRP : ………..

IP Semester Terakhir : ………..

Nama Ayah dan Ibu : ………..

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ………..

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ………..

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Diploma / Sarjana (/D3/S1) bagi Mahasiswa Prestasi yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut yang diikuti (Asli)

2. Bantuan diberikan hanya kepada mahasiswa minimal sudah aktif kuliah 1 (satu) tahun atau pada saat mengajukan permohonan sudah pada semester 3 (tiga).

3. Foto copy KHS terakhir Program Diploma/Sarjana ( D3 dan S1) IP minimal 2,75 yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll.

4. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (Asli).

5. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.

6. Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat

7. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat 8. Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab.Penajam Paser Utara.

9. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.

10. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank Kaltim ) yang di legalisir pihak Bank.

11. Map Warna Hijau.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

P e m o h o n,

(………) Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : ………..

Asal Bank : ………..

Nomor Rekening : ………..

(5)

………, ……… 2014

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Program Diploma / Sarjana ( D3 / S1 )

Tugas Akhir

Kepada

Penajam

Nama : ………...

Tempat / Tgl. Lahir : ………

Jenis Kelamin : ……….

No. Telp. / HP : ……….

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : ……….

Semester : ………..

NIM / NIRP : ……….

IP Komulatif : ……….

Judul Skripsi : ……….

Nama Ayah dan Ibu : ……….

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ……….

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma / Sarjana (D3/S1) bagi Mahasiswa Kabupaten Penajam Paser Utara yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut yang diikuti (Asli) 2. Trankrip Nilai Komulatif (IPK) yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll.

5. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat 6. Draft Skripsi yang sudah mendapat pesetujuan Dosen Pembimbing

8. Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab. Penajam Paser Utara.

10. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank.

11. Map Warna Kuning.

P e m o h o n,

(6)

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Untuk Program Diploma / Sarjana ( D3, & S1 )

MAHASISWA BERPRESTASI (Non Exsakta)

Kepada

Penajam

Nama : ………...

No. Telp. / HP : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Diploma / Sarjana (D3/S1) bagi Mahasiswa Prestasi yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

3. Foto copy KHS terakhir Program Diploma/Sarjana ( D3 dan S1) IP minimal 3,00 yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll.

P e m o h o n,

(7)

………, ………

2014

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan

Untuk Untuk Program Diploma / Sarjana ( D3, & S1 ) MAHASISWA BERPRESTASI (Non Akademik)

Kepada

Penajam

Nama : ………...

No. Telp. / HP : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Diploma / Sarjana (D3/S1) bagi Mahasiswa Prestasi yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

3. Foto copy KHS terakhir Program Diploma/Sarjana ( D3 dan S1) yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll.

5. Surat Keterangan Prestasi ( Piagam / Serfikat ).

P e m o h o n,

(8)

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan

Untuk Untuk Program Diploma / Sarjana ( D2, D3, & S1) MAHASISWA TIDAK MAMPU

Kepada

Penajam

Nama : ………...

Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……….

No. Telp. / HP : ……….

Jurusan / Program Studi : ………

Semester : ………

IP Semester Terakhir : ……….

Pekerjaan : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Diploma / Sarjana (D3/S1) bagi Mahasiswa Tidak Mampu yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi / Akademik / Institut yang diikuti (Asli)

3. Foto copy KHS terakhir Program Diploma / Sarjana ( D3 dan S1) yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dll.

4. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi / Akademik / Institut (Asli).

6. Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat

7. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat 8. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah / Kepala Desa setempat (Asli)

9. Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab.Penajam Paser Utara.

12. Map Warna Merah.

P e m o h o n,

(9)

………, ……… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan

Untuk Untuk Program Beasiswa

Mahasiswa Kedokteran / Tenaga Kesehatan

Kepada

Penajam

Nama : ………...

No. Telp. / HP : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Kedoteran / Tenaga Kesehatan yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi / Akademik / Institut yang diikuti (Asli) 2. Foto copy KHS terakhir yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dll.

6. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat 7. Rincian Biaya.

10. Map Batik.

P e m o h o n,

(10)

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan Untuk Untuk Program Beasiswa

Mahasiswa Perguruan Tinggi Luar Negeri

Kepada

Penajam

Nama : ………...

No. Telp. / HP : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Kedoteran / Tenaga Kesehatan yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Rekomendasi dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI).

2. Foto copy KHS terakhir yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dll.

6. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat 7. Rincian Biaya.

10. Map Batik.

P e m o h o n,

(11)

Untuk Untuk Program Pelajar Berprestasi PRESTASI NON AKADEMIK

Kepada

Penajam

Nama : ………...

No. Telp. / HP : ……….

Asal Sekolah : ……….

Alamat Sekolah : ………

Kelas : ………

NIS : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Berprestasi Non Akademik yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (Asli)

2. Foto copy Raport terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah.

3. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014yang diketahui oleh Pihak Sekolah (Asli).

4. Foto copy Kartu Pelajar yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah..

5. Foto copy e-KTP Pemohon/orang tua/wali dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat 6. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat

8. Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang di legalisir pihak Bank.

9. Map Warna Merah.

P e m o h o n,

(12)

Untuk Untuk Program Santri

SANTRI PONDOK PESANTREN

Kepada

Penajam

Nama : ………...

No. Telp. / HP : ……….

Asal Pondok Pesantren : ……….

Alamat Pondok Pesantren : ………

Kelas : ………

NIS : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Santri Pondok Pesantren yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Pondok Pesantren (Asli)

2. Foto copy Raport terakhir yang dilegalisir oleh Ketua Pondok Pesantren.

3. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014yang diketahui oleh Pihak Pondok Pesantren (Asli).

4. Foto copy Kartu Santri yang dilegalisir oleh Ketua Pondok Pesantren.

9. Map Warna Kuning.

P e m o h o n,

(13)

KABUPATEN PENJAM PASER UTARA

………, ……… 2014 Hal : Permohonan bantuan biaya Beasiswa

Untuk Untuk Program Paskibraka

ANGGOTA PASKIBRAKA TAHUN 2014

Kepada

Penajam

Nama : ………...

No. Telp. / HP : ……….

Asal Sekolah : ……….

Alamat Sekolah : ………

Kelas : ………

NIS : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Anggota Paskibraka yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (Asli)

2. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014yang diketahui oleh Pihak Sekolah (Asli).

3. Surat Keterangan sebagai anggota Paskibraka Tahun 2014 legalisir pihak terkait.

4. Foto copy Kartu Pelajar yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah.

9. Map Warna Hijau.

P e m o h o n,

(14)

Hal : Permohonan bantuan biaya Beasiswa Untuk Untuk Program Prestasi

PRESTASI PORSENI / KEJURDA

Kepada

Penajam

Nama : ………...

No. Telp. / HP : ……….

Asal Sekolah / Universitas : ……….

Alamat Sekolah / Universitas : ………

Kelas / Semester : ………

NIS / NIM : ……….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Porseni/Kejurda yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah / Universitas (Asli)

2. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014yang diketahui oleh Pihak Sekolah / Universitas (Asli).

3. Surat Keterangan Menjuarai Kejuaraan Porseni / Kejurda yang di legalisir pihak terkait.

4. Foto copy Kartu Pelajar / Mahasiswa yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah / Universitas.

9. Map Warna Merah.

P e m o h o n,

(15)

SURAT PERNYATAAN

Nama : ………...

Tempat / Tgl. Lahir : ……….

Jenis Kelamin : ……….

Alamat Rumah / Kost / Sewa : ………

No. Telp. / HP : ………

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : ………

Jurusan / Program Studi : ………

IP Komulatif : ………

NIM : ………

Judul Skripsi : ………

Nama Ayah dan Ibu : ………

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ………

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;

2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

………, ………

2014

Mengetahui, Rektor / Ketua / Direktur

Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

………..

Yang membuat pernyataan,

………..

Materai Rp. 6.000,-

(16)

Nama : ………...

Tempat / Tgl. Lahir : ……….

Jenis Kelamin : ……….

Alamat Rumah / Kost / Sewa : ………

No. Telp. / HP : ………

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : ………

Jurusan / Program Studi : ………

IP Semester Terakhir : ………

NIM : ………

Nama Ayah dan Ibu : ………

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ………

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;

2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum esuai ketentuan/

peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

………, ………

2014

Mengetahui, Rektor / Ketua / Direktur

Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

………..

Yang membuat pernyataan,

………..

Materai Rp. 6.000,-

(17)

SURAT PERNYATAAN

Nama : ………...

Tempat / Tgl. Lahir : ……….

Jenis Kelamin : ……….

Alamat Rumah / Kost / Sewa : ………

No. Telp. / HP : ………

Sekolah / Pondok Pesantren : ………

Alamat Sekolah / Pondok Pesantren : ………

Kelas : ………

NIS : ………

Nama Ayah dan Ibu : ………

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ………

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/

peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA SEKRETARIAT DAERAH

SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN

Nomor : 010 / 379 /TU-Pimp/ Kesra /V/ 2014

TENTANG

PENYALURAN BANTUAN BEASISWA

PELAJAR, SANTRI PONDOK PESANTREN, PORSENI/KEJURDA, MAHASISWA DALAM NEGERI DAN LUAR NEGERI

Dalam rangka proses akselarasi program peningkatan dan pengembangan sumber daya manusia, Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara tahun 2014 melaksanakan program Bantuan Beasiswa untuk 1.125 Orang Pelajar, Santri, Mahasiswa dengan ketentuan sebagai berikut:

I. Kuota Beasiswa didasarkan pada aspek pemerataan 4 (empat) Kecamatan, jenjang dan jenis pendidikan, prioritas jurusan/program studi, kebutuhan tenaga terdidik dengan kuota sebagai berikut:

1. Bantuan Beasiswa untuk 250 orang pelajar Tingkat Dasar, Pertama dan Atas se- Kabupaten Penajam Paser Utara terdiri atas:

No Uraian Kuota

Besar Bantuan

(Rp.)

Jumlah (Rp.)

1 Beasiswa Pelajar Berprestasi

Non Akademik 50 1.500.000 75.000.000,-

2 Beasiswa Pesantren Santri Pondok 50 2.500.000 125.000.000,-

3 Beasiswa Anggota Paskibraka

Tahun 2014 50 1.500.000 75.000.000,-

4 Beasiswa Prestasi Porseni /

Kejurda 100 1.500.000 150.000.000,-

2. Bantuan Beasiswa untuk 875 orang Mahasiswa Program Strata Satu dan Diploma se- Kabupaten Penajam Paser Utara, serta Kedokteran dan Beasiswa Mahasiswa Luar Negeri terdiri atas:

II. Sesuai Rekomendasi BPK, bahwa bagi Mahasiswa yang pernah mendapatkan bantuan

beasiswa pada Tahun 2013 dan belum melaporkan pertanggung jawaban penggunaan

dana beasiswa tersebut, maka Tim tidak akan menerima permohonan sebelum yang

bersangkutan melapokan hasil pertanggung jawaban.

III. Jadwal Pelaksanaan Beasiswa APBD Kab. PPU

No Kegiatan Jadwal waktu Ket.

1 Pengajuan permohonan Mei - Juli 2014 -

2 Proses seleksi permohonan Juni - Agustus 2014 -

3 Pengumuman penerima bantuan Agustus 2014 -

4 Proses transfer ke rekening

penerima bantuan Agustus - Desember 2014 -

VI. Persyaratan administrasi permohonan terdapat pada formulir pengusulan yang telah disiapkan oleh Tim Beasiswa Kabupaten Penajam Paser Utara.

Demikian, untuk diketahui dan diperhatikan sebagaimana mestinya.

2014

SURAT PERNYATAAN

Nama : ………...

Tempat / Tgl. Lahir : ……….

Jenis Kelamin : ……….

Alamat Rumah / Kost / Sewa : ………

No. Telp. / HP : ………

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : ………

Jurusan / Program Studi : ………

IP Komulatif : ………

NIM : ………

Judul Skripsi : ………

Nama Ayah dan Ibu : ………

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ………

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;

2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2014.

2014

Mengetahui, Rektor / Ketua / Direktur

Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

………..

Yang membuat pernyataan,

………..

Nama : ………...

Tempat / Tgl. Lahir : ……….

Jenis Kelamin : ……….

Alamat Rumah / Kost / Sewa : ………

No. Telp. / HP : ………

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : ………

Jurusan / Program Studi : ………

IP Semester Terakhir : ………

NIM : ………

Nama Ayah dan Ibu : ………

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ………

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;

2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum esuai ketentuan/

peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

2014

Mengetahui, Rektor / Ketua / Direktur

Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

………..

2 ^Beasiswa _Pesantren ^Santri ^Pondok 50 2.500.000 125.000.000,-