VISUAL AXIS OPACIFICATION PASCA-OPERASI KATARAK ANAK
ABSTRACT Introduction
Cataract in children is the most common cause of approximately 5-20% of blindness in children can be treated. Complications of cataract surgery in children such as visual axis opacification, uveitis, glaucoma, amblyopia, and strabismus. Visual axis opacification (VAO) may arise from fibrin forming a pupillary membrane, opacification of the residual posterior lens capsule or lens re-proliferation extending into the visual axis.
Purpose
To report management of visual axis opacification post cataract surgery in children Case Report
A 6-year-old girl was reffered to outpatient clinic, Cicendo Eye Hospital with a diagnose pseudophakia oculi dextra (OD).Patienthad history of cataract congenital and already underwent cataractsurgery at 9 months old in 2009 at Karawang. On presentation, general examination was within normal limit. Ophthalmologic examination on July 2nd 2015 obtained visual acuity of right eye fix and follow the object, on left eye BCVA was 0.63. His eyes position was XT 450, there was no limitation of eye movementon both eyes. Anterior segment examination was within normal limits.
Lens examination of right eye showed aphakia and visual axis opacification (VAO). Funduscopy examination of left eye showed salt and pepper appearance (pigmentary retinopathy).
Conclusion
Early detection and intervention of congenital cataracts is very important to good visual results.
Visual axis opacification (VAO) still remains the most frequent complication of pediatric cataract surgery. Primary management of the posterior capsule and anterior vitrectomy are effective in preventing reopacification of visual pathways. To maintained a clear visual axis with Nd:YAG laser procedure, if the posterior capsule is too dense for a YAG laser, surgical intervension to clear the visual axis was needed.
I. Pendahuluan
Katarak anak merupakan penyebab paling umum sekitar 5-20% dari kebutaan pada anak yang dapat diobati. Deteksi dan intervensi dini sangat penting untuk mendapatkan hasil visual yang baik. Penyebab paling umum dari katarak kongenital bilateral adalah idiopatik.
Sekitar sepertiga dari kasus penyebabnya herediter. Penyebab yang lain termasuk gangguan metabolisme, kelainan sistemik, infeksi intra-uterus. Sedangkan penyebab katarak unilateral dalam kebanyakan kasus adalah idiopatik.1,2
Operasi katarak anak memiliki kejadian komplikasi yang lebih tinggi dibandingkan dewasa. Komplikasi dari operasi katarak anak seperti Visual Axis Opacification (VAO), uveitis, glaucoma, amblyopia, dan strabismus. VAO terjadi di hampir 100 % pada anak yang menjalani operasi katarak.1,3
Manajemen katarak anak yang baik tergantung pada diagnosis dini dan tindakan operasi yang dilakukan. Waktu dilakukannya operasi berhubungan terjadinya komplikasi pada operasi katarak anak. Rehabilitasi penglihatan dan pengawasan pasca operasi sangat penting. 4
Visual axis opacification (VAO) terjadi pada 100% anak yang menjalani operasi katarak. Kekeruhan ini disebabkan oleh proliferasi epitel lensa ke aksis penglihatan atau inflamasi dari membran pupil ke aksis atau kapsul posterior yang dapat mengganggu perkembangan penglihatan normal. Manajemen kapsul posterior dan melakukan vitrektomi anterior primer saat operasi katarak anak efektif dalam mencegah terjadinya reopasifikasi pada visual pathway pada anak usia yang lebih kecil.5-8 Pada anak yang berusia diatas 2 tahun kebanyakan meninggalkan kapsul secara utuh pada saat operasi katarak,walaupun dapat terjadi kekeruhan kapsul posterior, karena anak-anak dengan usia yang lebih tua lebih memungkinkan jika dilakukan Nd:YAG laser capsulotomy pada saat dibutuhkan.1
Uveitis pascaoperasi katarak anak juga terjadi pada 30% pasien yang menjalani operasi.Uveitis merupakan peradangan pada uvea yang merupakan bagian tengah dari mata.
Uveitis dapat disebakan oleh bakteri, spirochetal, virus, jamur, parasitmaupunpenyebab non infeksilainnya. Gejala uveitis tergantung pada bagian dari saluran uveal yang terinfeksi.
Uveitis menyebabkan penurunan tajam penglihatan.9,10
Pada laporan kasus ini akan dibahas tentang manajemen VAO pasca-operasi katarak anak.
II. Laporan Kasus
Seorang anak perempuan berusia 6 tahun, dibawa oleh orang tuanya ke poliklinik Pediatrik Oftalmologi Rumah Sakit Mata (RSM) Cicendo pada bulan Juli 2015, dirujuk dengan diagnosis pseudofakia OD + PCO. Awalnya adanya bercak putih pada mata kanan anaknya yang diketahui sejak lahir. Riwayat operasi sebelumnya tahun 2009 di Karawang.
Keluhan demam, timbul ruam pada badan, belekan, mata berair, mata merah, penggunaan obat-obatan minum maupun obat tetes mata, badan tampak kuning, dan kejang disangkal orang tua pasien.
Pasien dilahirkan dari ibu P3A0, usia kandungan 8 bulan (32 minggu) dengan riwayat kontraksi prematur, dilahirkan secara spontan, ditolong oleh bidan,berat badan lahir 2000 gr, panjang badan lahir tidak diketahui orang tua. Riwayat pengobatan di spesialis anak bagian tumbuh kembang di Karawang. Pasien dengan riwayat gangguan pendengaran dan sudah memakai alat bantu dengar.
Ibu pasien merasa sehat selama masa kehamilan. Keluhan demam, timbul ruam pada badan, radang/sakit tenggorokan, trauma, pendarahan, tekanan darah tinggi, bengkak pada
tungkai dan kelopak mata, konsumsi obat-obatan dan jamu-jamuanserta minum alkohol selama mengandung disangkal ibu pasien. Selama hamil, ibu pasien kontrol teratur ke bidan.
Riwayat kelainan mata atau penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.Riwayat imunisasi dikatakan lengkap oleh orang tua pasien. Pasien saat ini belum bisa berbicara.
Pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak baik, kesadaran compos mentis, tanda vital dalam batas normal. Status antropometris, berat badan 15 kg. Status generalis tidak ditemukan kelainan. Status oftalmologis didapatkan tajam penglihatan mata kanan “follow the light”, mata kiri dengan menggunakan E chart koreksi dengan S +2.00 didapatkan best corrected visual acuity (BCVA) 0.63 ph sulit. Tidak terdapat nistagmus, gerakan bola mata sulit untuk dinilai. Tekanan intraokular dengan palpasi didapatkan dalam batas normal.
Pemeriksaan segmen anterior didapatkan diameter kornea mata kanan 8 mm, lensa didapatkan afakia dengan adanya visual axis opacity gr II-III (membran), sedangkan mata kiri segmen anterior dalam batas normal diameter kornea 10 mm. (Gambar 2.1).
Gambar 2.1 Terdapat visual axis opacity mata kanan (membran), mata kiri dalam batas normal
Pemeriksaan segmen posterior mata kanan dilakukan dengan penilaian USG B-Scan dikarenakan media keruh. Hasil USG B-Scan pada mata kanan menunjukkan kesan adanya vitreous opacity e.c fibrosis vitreous diagnosis banding dengan sel-sel radang; dan mikroftalmia mata kanan (panjang aksialokular dextra ± 17..43 mm (Gambar 2.2). Sedangakn USG pada mata kiri dalam batas normal dengan panjang aksial 20.25 mm.
Gambar 2.2 Gambaran USG mata kanan dan kiri
Gambar 2.3 segmen posterir mata kiri
Pemeriksaan segmen posterior mata kiri menggunakan fundus indirek didapatkan media jernih, papil bulat batas tegas, c/d ratio fisiologis, a/v ratio fisiologis, retina flat, salt and pepper appearance, FR (+). (Gambar 2.3)
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan anti-Rubella IgG non reaktif dengan titer 0.6 (Nilai normal < 15 IU/ml), anti-Rubella IgM non reaktif. Pemeriksaan ekokardiografi menunjukkan kesan tidak terdapat perikardial efusi, tidak terdapat ASD, VSD, PDA. Arkus aorta ke kiri, tidak terdapat koartasio aorta, semua vena pulmnalis bermuara ke atrium kiri.
Pasien didiagnosis sebagai Afakia OD + hipermetropia simpleks OS + suspek congenital rubella syndrome (mikrokornea OD, pigmentary retinopathy OS, hearing impairment ), dan disarankan untuk dilakukan yag laser pada mata kanan.
Tanggal 3 Juli 2014, pasien dilakukan yag laser pada mata kanan dan diberikan terapi pasca laser tetes mata tobramycin + dexamethasone dan timolol maleat 0.5 %. Disarankan kontrol 1 minggu untuk dilakukan yag laser tambahan.
Tanggal 6 Juli 2015 pasien datang kontrol kembali dan dilakukan laser tambahan.
(Gambar 2.4)
Gambar 2.4 membran masih menempel, belum dapat terlaser
Pasien disarankan untuk kontrol 1 minggu lagi direncanakan untuk tindakan membranektomi pada mata kanan. Pasien kontrol kembali tgl 27 Juli 2015, dengan keadaan terdapat KP pada kornea dan flare dan sel pada bilik mata depan. Saat ini pasien di diagnosis dengan iridocyclitis mata kanan. Dan diberikan terapi metil prednisolone 16 mg, tetes mata homatropin 2%, prednisolone asetat dan levofloxacin. Disarankan untuk kontrol kembali untuk rencana dilakukan tindakan membranektomi pada mata kanan.
III. Diskusi
Katarak adalah kekeruhan lensa mata yang menyebabkan kebutaan parsial atau total.
Katarak pada anak merupakan penyebab paling umum sekitar 5-20% dari kebutaan pada anak yang dapat diobati. Deteksi dan intervensi dini sangat penting untuk hasil visual yang baik, terutama saat bayi baru lahir. Penyebab paling umum dari katarak kongenital bilateral adalah idiopatik. Sekitar sepertiga dari kasus penyebabnya herediter. Katarak herediter biasanya diwariskan dalam bentuk dominan autosomal. Bentuk resesif dan X-linked autosomal lebih jarang.Penyebab yang jarang termasuk gangguan metabolisme (galactosemia, hipoparathiroid, diabetes), kelainan sistemik, infeksi intra-uterus (infeksi TORCH).
Sebaliknya penyebab katarak unilateral dalam kebanyakan kasus adalah idiopatik.1,2
Pasien anak memiliki kejadian komplikasi yang lebih tinggi dari pada orang dewasa.
Komplikasi dari operasi katarak pada anak-anak seperti Visual Axis Opacification (VAO), uveitis, glaucoma, ambliopia, dan strabismus.VAO terjadi di hampir 100 % dari anak-anak yang menjalani operasi katarak.Kekeruhan ini disebabkan oleh proliferasi epitel pada kapsul posterior atau badan anterior vitreous dan dapat mengganggu kualitas gambar optik yang diperlukan untuk perkembangan penglihatan normal. Oleh karena itu, sudah menjadi standar
untuk mengangkat kapsul posterior dan melakukan vitrektomi anterior primer pada saat operasi katarak pada anak-anak dengan usia lima sampai enam tahun.1,3
Manajemen katarak kongenital yang baik tergantung pada diagnosis dini dan dilakukan operasi. Rehabilitasi penglihatan dan perawatan pasca-operasi sangat penting.
Waktu dilakukannya operasi saat mempengaruh terjadinya komplikasi pada operasi katarak anak. Operasi katarak kongenital unilateral paling baik dilakukan sebelum usis 6 minggu.
Sedangkan untuk katarak kongenital bilateral mempunyai waktu yang lebih lama.4
Pasien ini terdapat keluhan terdapat putih pada mata sejak lahir dan sudah menjalani operasi katarak saat usia 9 bulan. Setelah dilakukan operasi, pasien tidak kontrol rutin sehingga tidak mendapatkan rehabilitasi penglihatan yang baik.
Dalam pendekatan modern untuk ekstraksi katarak ekstrakapsular, ahli mata mengeluarkan semua serat lensa tetapi meninggalkan kapsul anterior dan posterior dari kantong kapsul untuk tempat implantasi IOL. Dengan adanya kapsul dan sel epitel dari lensa yang tertinggal, sel tersebut dapat berkembang. Hal ini yang menyebabkan kekeruhan, yang disebut sebagai VAO. Dengan demikian, VAO merupakan konsekuensi pasca operasi fisiologis operasi katarak ekstrakapsular.11
VAO pasca operasi katarak dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi. Kekeruhan pada sisa kapsul anterior perifer dikenal sebagai anterior capsule opacification (ACO). ACO dapat terjadi pada satu bulan pasca operasi dan berlanjut sampai 6 bulan. Posterior capsular opacification (PCO) disebut sebagai 'katarak sekunder', terjadi pada kapsul posterior beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah operasi katarak. PCO merupakan hasil dari pertumbuhan dan proliferasi abnormal sel epitel dari lensa pada kapsul setelah operasi katarak. Sel-sel ini bermigrasi dari kapsul posterior aksis visual dan menyebabkan penglihatan terganggu. Kejadian VAO biasanya muncul sekitar 2 tahun pasca-operasi katarak anak.11
Pasien ini datang sudah terdapat visual axis opacification, dan tidak diketahui pasti jarak waktu pasien mengalami VAO setelah operasi katarak.
Desain, ukuran, tepi, dan material intraokular lensa (IOL) merupakan faktor penting dalam memperlambat perkembangan VAO. IOL dengan desain bikonvek mengurangi kejadian VAO, ketika terjadi adhesi yang luas dari IOL dengan kapsul posterior. Sebuah IOL berdiameter 6 mm dikaitkan dengan berkurangnya kejadian VAO dibandingkan dengan IOL berdiameter 5,5 mm. IOL dengan tepi tajam dapat membuat lengkungan pada kapsul posterior. Hal ini, mengurangi kejadian VAO. Akrililk IOL tampaknya mengurangi kejadian
VAO daripada intraokular lensa polimetil metakrilat (PMMA).11 Bahan dari lensa intraokular juga mempengaruhi terjadinya VAO. Penggunaan lensa intraokular dari bahan akrilik hidrofobik telah terbukti memberikan hasil visual yang lebih baik dan kejadian VAO yang lebih rendah dari IOL berbahan silikon, PMMA, atau heparin-surface-modified PMMA IOLs.
Anak dengan kelainan okular yang lain seperti anterior segment dysgenesis, iris hipoplasia atau persistent fetal vasculature mempunyai faktor resiko lebih tinggi dalam kejadian VAO dibandingkan anak tanpa kelainan okular yang lain. Pasien dengan retinitis pigmentosa menunjukkan kejadian VAO yang lebih tinggi. Pada pasca-operasi dengan katarak traumatika, kejadian VAO secara signifikan lebih tinggi dan sebesar 92% pada tahun ketiga dari follow-up.11
Visual axis opacification (VAO) terjadi hampir 100 % pada anak-anak yang menjalani operasi katarak. Kekeruhan ini disebabkan oleh proliferasi sel epitel pada kapsul posterior atau badan vitreous1 dan dapat menganggu kualitas gambar optik yang diperlukan untuk perkembangan penglihatan normal. Oleh karena itu, sudah menjadi standar untuk mengangkat kapsul posterior dan melakukan vitrectomy anterior primer pada saat ekstraksi katarak pada anak-anak.5-8Pada anak-anak yang lebih tua, kebanyakan ahli bedah meninggalkan kapsul secara utuh pada saat ekstraksi katarak, walaupun dapat terjadi kekeruhan kapsul posterior, hal ini disebabkan anak-anak yang lebih tua lebih memungkinkan jika dilakukan laser pada saat dibutuhkan.1
Manajemen VAO pada anak-anak dengan usia lebih tua dan orang dewasa merupakan Nd: Yag posterior capsulotomy adalah pilihan yang dapat diterima untuk pengelolaan VAO.
Teknik Nd: YAG Laser posterior capsulotomy merupakan teknik non bedah, efektif, dan relative aman untuk menatalaksana VAO serta sudah menjadi standar perawatan.13 Komplikasi yang paling umum dari Nd: YAG Laser posterior capsulotomy adalah peningkatan tekanan intraoluker.3 Pada anak-anak di bawah 6-7 tahun atau anak-anak yang tidak memungkinkan untuk dilakukan Nd: YAG capsulotomy, capsulotomy posterior primer dan vitrektomi dapat dipertimbangkan langkah bedah untuk mengurangi kejadian VAO.
Pada anak-anak dengan usia yang lebih muda, VAO dapat dilakukan dengan pars plana vitrektomi dan intervensi bedah membranektomi. Membranektomi merupakan pendekatan yang bermanfaat dan efektif dalam pengelolaan kasus VAO yang refakter terhadap Nd: YAG Laser.12
Pasien ini menjalani prosedur Nd: YAG laser dan memiliki terjadi peningkatan tekanan intra okular pasca laser tetapi dapat dikontrol dengan menggunakan obat. Intervensi bedah untuk membersihkan aksis visual diperlukan. Pasien ini sudah dilakuakan Nd: YAG Laser namun membran tetap tidak lepas, pasien direncanakn untuk dilakukan tindakan bedah membranektomi.
Ada beberapa cara mencegah terjadinya VAO, antara lain teknik bedah seperti continous curilinear capsulorhexis (CCC), cortical cleaving hydrodissection, hidrodiseksi yang dikombinasikan dengan rotasi, cortical clean-up, fiksasi in-the-bag IOL, anterior capsule overlap of IOL optic. 11
Sejumlah agen farmakologi dapat mencegah VAO, dan sebagian besar telah diuji secara in vitro. Mereka adalah anti-inflamasi, anti-proliferasi, anti-adhesi, anti-migrasi, dan anti-diferensiasi. Anti-inflamasi dapat mengurangi respon inflamasi dan sekresi sitokin, hal ini menyebabkan berkurangnya proliferasi dari sel epitel lensa. Anti-proliferasi dapat mengurangi proliferasi dari sel epitel lensa dan mencegah masuknya sel epitel lensa ke dalam proses perkembangan VAO. Anti-adhesi dan anti-migrasi senyawa tidak memungkinkan sel epitel lensa menempel ke kapsul posterior dan mencegah migrasi sel epitel lensa ke kapsul posterior. Anti-diferensiasi dapat menghambat metaplasia dan proliferasi dari sel epitel lensa.11
Uveitis pasca operasikatarak terjadi pada 30% pasien yang menjalanioperasi.Hal ini dapat menyebabkan kecemasan bagi dokter dan pasien sertadapatmenyebabkan peningkatan tekanan intraokular (TIO), edema kornea, cedera endotel, pembentukan fibrin di permukaan IOL, sinekia posterior (PS), posterior capsular opacity (PCO), edema makula cystoid (CME ), dan uveitis anterior kronis. Uveitis merupakan peradangan pada uvea yang merupakan bagian tengah dari mata. Bagian anterior uvea termasuk iris dan badan siliar, dan bagian posterior uvea ini dikenal sebagai koroid. Uveitis anterior merupakan peradangan saluran uveal anterior yang ditandai dengan adanya leukosit di ruang anterior mata. Uveitis intermediate ditandai dengan kehadiran leukosit di humor vitreous dan posterior uveitis ditandai dengan adanya peradangan aktif dari chorioretinal. Panuveitis didefinisikan sebagai peradangan yang terjadi secara bersamaan pada ruang anterior, humor vitreous, dan retina atau koroid. Uveitis dapat disebakan oleh bakteri, spirochetal, virus, jamur, parasitmaupunpenyebab non infeksilainnya. Vitreous jauh lebih rentan mengalamiinfeksieksogendaripada humor aqueous.
Operasi katarak yang dilakukan melalui ruang anterior sering menyebabkan kontaminasi bakteri dari flora konjungtiva pasien.Uveitis yang di induksi oleh lensa pasca operasi katarak
(uveitis phacoanafilatik dan uveitis phacogenik), peradangan yang di induksi IOL, dan ophthalmia simpatik merupakan bagian dari uveitis non infeksi pasca operasi katarak. Uveitis phacoantigenik adalah reaksi inflamasi yang nongranulomatous dan nonspesifik pada protein lensa. Inflamasi, sinekia atau hipopion dapat timbul dalam jangka waktu minggu sampai bulan setelah operasi katarak. Gejala uveitis tergantung pada bagian dari saluran uveal yang terinfeksi. Uveitis anterior dapat menghasilkan rasa sakit dan kemerahan, uveitisposterior danintermediate lebih tidak menyakitkan, tapi sering dikaitkan dengan floaters atau kehilangan penglihatan. Kehilangan penglihatan dapat terjadi dengan keterlibatananterior, intermediate, atau posterior. Slit lamp dan pemeriksaan funduskopi diperlukan untuk menengakkan diagnosis uveitis. Pemeriksaan harus mencakup depresi scleral untuk menilai peradanganbagian posteriordari lensa (parsplana dari saluran uvea).Uveitis dapat
menyebabkan penurunan tajam penglihatan,
dankecemasanpasienpadafaseakuttetapitidakmengurangiketajaman visual padaakhirnyadantidakmempunyaisekuelokular yang signifikansertapermanen. 9,10
Diagnosis mikrokornea dikatakan apabila diameter kornea kurang dari 9 mm pada bayi baru lahir. Keterlambatan perkembangan okular dalam tingkat seluler serta gangguan menyeluruh dari pembelahan sel diduga merupakan penyebab abnormalitas. Meskipun mikroftalmia bukan merupakan penyebab penurunan penglihatan, tetapi kondisi ini umumnya disertai kelainan seperti nistagmus, katarak dan retinopati sehingga menyebabkan keterbatasan penglihatan. Apabila mikroftalmia disertai katarak bilateral, kemungkinan besar prognosis pasca operasi akan buruk. Mikroftalmia dan mikrokornea ditemukan pada pasien dalam laporan kasus ini, dimana panjang aksial OD ± 17.43 mm, yang didapatkan melalui pengukuran dengan USG B-Scan; sementara diameter kornea didapatkan 8 mm pada mata kanan.14
Retinopati pigmentosa atau pseudoretinopati pigmentosa dan diakibatkan oleh atrofi fokal dan perubahan pigmen pada retinal pigment epithelium (RPE) dengan retina dan koroid yang normal, dengan karakteristik gambaran salt and pepper. Umumnya penglihatan perifer baik dan test elektrofisiologi normal. Keadaan ini dapat mengalami progresivitas seumur hidup, dan pasien dapat mengalami kebutaan mendadak akibat neovaskularisasi subretina.14 Pada pemeriksaan segmen posterior mata kiri, didapatkan gambaran retinopati pigmentosa
.
IV. Kesimpulan
Katarak adalah kekeruhan lensa mata yang menyebabkan kebutaan parsial atau total.
katarak pada anak merupakan penyebab paling umum sekitar 5-20% dari kebutaan pada anak yang dapat diobati. Deteksi dan intervensi dinikatarakkongenital sangat penting untuk hasil visual yang baik, terutama pada bayi baru lahir. Penyebab paling umum dari katarak kongenital bilateral adalah idiopatik. Sebaliknya penyebab katarak unilateral dalam kebanyakan kasus adalah idiopatik.1,2Manajemenkatarakkongenital yang berhasil tergantung pada diagnosis dini dan rujukan untuk melakukan operasi. Operasi katarak kongenital unilateral paling baik dilakukan dalam waktu 6 minggu setelah kelahiran. Sedangkan untuk katarak kongenital bilateral mempunyaiwaktu yang lebih lama sekitar 10 minggu.4
VAO merupakan konsekuensi pasca operasi fisiologis operasi katarak ekstrakapsular.VAO pasca operasi katarak dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi.Ada beberapa faktordari sistemik maupun okular yang dapat mempengaruhi risikodanperkembangan VAO.11 Kekeruhan ini disebabkan oleh proliferasi sel epitel pada kapsul posterior atau badan vitreous dan dapat menganggu kualitas gambar optik yang diperlukan untuk perkembangan penglihatan normal. Oleh karena itu, sudah menjadi standar untuk mengangkat kapsul posterior dan melakukan vitrectomy anterior primer pada saat ekstraksi katarak pada anak-anak.1,5-8
Pada anak-anak denganusiayang lebih muda, VAO dapat diobati dengan pars plana vitrectomy dan membranektomi. Pada anak-anak dengan usia lebih tua dan orang dewasa merupakan Nd: Yag posterior capsulotomy adalah pilihan yang dapat diterima untuk pengelolaan VAO.Ada beberapacaramencegahterjadinya VAO, antara lain teknikbedah, desain, ukuran, tepi, dan material IOL sertac sejumlah agen farmakologi dapat mencegah VAO.11
DAFTAR PUSTAKA
1. McCreery KM. Cataract in children.2015. Available from: http:www.uptodate.com 2. Vasavada AR, Nihalani BR. Pediatric cataract surgery. CurrOpinOphthalmol. 2006;
17:54-61.
3. Ma F, Wang Q, Wang L. Advances in the management of the surgical complications for congenital cataract. Front Med.2012; 6:360-365.
4. Llypd IC, Asworth J, Biswas S, Abadi RV. Advances in the management of congenital and infantile cataract. Eye. 2007; 2:1301-1309.
5. Jensen AA, Basti S, Greenwald MJ, Mets MB. When may the posterior capsule be preserved in pediatric intraocular lens surgery? Ophthalmology 2002; 109:324.
6. Kohnen T. Visual axis opacification after pediatric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2001; 27:1141.
7. Apple DJ, Solomon KD, Tetz MR, et al. Posterior capsule opacification.
SurvOphthalmol 1992; 37:73.
8. Hosal BM, Biglan AW. Risk factors for secondary membrane formation after removal of pediatric cataract. J Cataract Refract Surg 2002; 28:302.
9. Mohammadpour M, Jafarinasab MR, Javadi MA. Outcomes of acute postoperative inflammation after cataract surgery. Journal of Ophthamology. 2007; 17 : 20-28.
10. Rosenbaum JT. Uveitis: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. 2015.
Available from: http:www.uptodate.com.
11. Raj AM, Vasavada AR, Johar SRK, et al. Post-operative capsular opacification: a review. International Journal of Biomedical Science. 2007; 3:237-250.
12. Bhandari A, et al. Posterior capsular opacification treated with surgical membranectomy. Prava med rev. 2013; 5(4): 19-20.
13. Steinert RF. Nd:YAG laser posterior capsulotomy. 2013. Available from : www.aao.org
14. Duszak R, Congenital Rubella Syndrome major review. Optometry 2009;80:36-43.
