KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH BANTEN
RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS II B SERANG
Jl. Mayor Syafei No. 118 Serang
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Makanan Tahanan/ Narapidana pada RumahTahanan Negara Klas IIB Serang TA 2017.
Tempat : Rumah Tahanan Negara Klas IIB Serang
Nomor : W12.RB/PAN/12/XII/2016
Tanggal : 24 Desember 2016
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua puluh empat bulan Desember Tahun Dua ribu enam belas, Pokja
ULP/Panitia Pengadaan Barang/Jasa telah melaksanakan Evaluasi Kualifikasi dan pembuktian kualifikasi
terhadap calon Penyedia Jasa, untuk Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Tahanan/Narapidana Pada
Rumah Tahanan Negara Klas IIB Serang Tahun Anggaran 2017. Evaluasi kualifikasi terhadap peserta
terendah pertama yang memenuhi syarat sebagaimana hasil evaluasi administrasi, teknis dan harga.
Dilakukan pada peserta yang penawarannya berdasarkan hasil koreksi aritmatik yang reponsif. Penilaian
kualifikasi dengan cara memeriksa dan membandingkan data isian dan pernyataan yang bersangkutan
dalam formulir formulir isian Penilaian Kualifikasi sebagaimana terlampir dalam Dokumen pengadaan
terhadap pemenuhan persyaratan kualifikasi. Penilaian kualifikasi menghasilkan dua kesimpulan Yaitu
memenuhi ( lulus ) atau tidak memenuhi persyaratan kualifikasi (gugur ) .
Hasilevaluasi kualifikasi dilanjutkan pembuktian kualifikasi Calon Penyedia Jasa Sebagai
berikut :
1. Nama Perusahaan : PT. DWI MEGA ABADI
Alamat Perusahaan : Jalan Merpati II No. 15 A RT/RW 007/001 Kel. Andalas Kec.Padang Timur
Kota Padang Sumatera Barat
NPWP : 74.166.647.3-205.000
Urutan terendah ke : Pertama
MEMENUHI SYARAT /TIDAK MEMENUHI SYARAT
No. Data Penilaian Kualifikasi ADA TIDAK
ADA KET
3. SURAT PERNYATAAN/KETERANGAN PERUSAHAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
5. MEMILIKI PENGALAMAN DI BIDANG YANG SAMA
- -
6. MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN/K EPEMILIKAN/SEWA
7. MEMILIKI NERACA TH. 2015 YANG DIAUDIT AKUNTAN PUBLIK
- TIDAK
MEMBAWA DOKUMEN ASLI
8. SURAT KESANGGUPAN MENYEWA TEMPAT (GUDANG)
9. SURAT KETERANGAN KEPAILITAN DARI PENGADILAN NIAGA
10. SURAT KETERANGAN/PERNYATAAN SANGGUP MEMBAWA BEBERAPA CONTOH MAKANAN SESUAI GAMBAR.
11. MEMILIKI SURAT DUKUNGAN / SUPPLIER BAHAN MAKANAN POKOK (BERAS) DAN GAS YANG BERBADAN HUKUM.
12. SURAT WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN TAHUN TERAKHIR DAN JAMSOSTEK
13. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMENUHI KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN SAMPAI AKHIR KONTRAK, APABILA DANA BAMA TIDAK MENCUKUPI.
14. MEMILIKI TENAGA AHLI GIZI MINIMAL BERIJASAH D3 AHLI GIZI
2. Nama Perusahaan : CV. BIRO KONSTRUKSI
Alamat Perusahaan : Jorong PBS Sumani ,Kec X Koto SingkarakKab. Solok.
NPWP : 01.268.253.0-203.000
Urutan terendah ke : Kedua
Pembuktian Kualifikasi sebagai berikut :
MEMENUHI SYARAT /TIDAK MEMENUHI SYARAT
No. Data Penilaian Kualifikasi ADA TIDAK
ADA KET
3. SURAT PERNYATAAN/KETERANGAN PERUSAHAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
5. MEMILIKI PENGALAMAN DI BIDANG YANG SAMA
6. MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN/K EPEMILIKAN/SEWA
7. MEMILIKI NERACA TH. 2015 YANG DIAUDIT AKUNTAN PUBLIK
8. SURAT KESANGGUPAN MENYEWA TEMPAT (GUDANG)
9. SURAT KETERANGAN KEPAILITAN DARI PENGADILAN NIAGA
10. SURAT KETERANGAN/PERNYATAAN SANGGUP MEMBAWA BEBERAPA CONTOH MAKANAN SESUAI GAMBAR.
11. MEMILIKI SURAT DUKUNGAN / SUPPLIER BAHAN MAKANAN POKOK (BERAS) DAN GAS YANG BERBADAN HUKUM.
12. SURAT WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN TAHUN TERAKHIR.
13. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMENUHI KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN SAMPAI AKHIR KONTRAK, APABILA DANA BAMA TIDAK
MENCUKUPI.
14. MEMILIKI TENAGA AHLI GIZI MINIMAL BERIJASAH D3 AHLI GIZI
3. Nama Perusahaan : PT. RESPATI JAYA PRATAMA
Alamat Perusahaan : Jl. Kenari III No. 7 Bungur Indah Serang.
NPWP : 01.215.908.3-401.000
Urutanterendahke : ketiga
Pembuktian Kualifikasi sebagai berikut :
MEMENUHI SYARAT /TIDAK MEMENUHI SYARAT
No. Data Penilaian Kualifikasi ADA TIDAK
ADA KET
3. SURAT PERNYATAAN/KETERANGAN PERUSAHAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
5. MEMILIKI PENGALAMAN DI BIDANG YANG SAMA
6. MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN/K EPEMILIKAN/SEWA
7. MEMILIKI NERACA TH. 2015 YANG DIAUDIT AKUNTAN PUBLIK
8. SURAT KESANGGUPAN MENYEWA TEMPAT (GUDANG)
9. SURAT KETERANGAN KEPAILITAN DARI PENGADILAN NIAGA
10. SURAT KETERANGAN/PERNYATAAN SANGGUP MEMBAWA BEBERAPA CONTOH MAKANAN SESUAI GAMBAR.
11. MEMILIKI SURAT DUKUNGAN / SUPPLIER BAHAN MAKANAN POKOK (BERAS) DAN GAS YANG BERBADAN HUKUM.
TAHUN TERAKHIR.
13. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMENUHI KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN SAMPAI AKHIR KONTRAK, APABILA DANA BAMA TIDAK MENCUKUPI.
14. MEMILIKI TENAGA AHLI GIZI MINIMAL BERIJASAH D3 AHLI GIZI
Berdasarkan Berita Acaraini Panitia akan menetapkan nama-nama peserta pengadaan
tersebut sebagai calon pemenang Pengadaan BAHAN MAKANAN TAHANAN DAN NARAPIDANA atas
dasar Penawaran yang menguntungkan Negara dalam arti :
a. Penawaran yang memenuhi syarat administrasi, Teknis dan Kualifikasi.
b. Perhitungan harga yang ditawarkan adalah terendah yang responsif.
c. Penawaran tersebut adalah penawaran yang memenuhi syarat dalam hurufa,b, dan c.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pokja ULP/Panitia Pengadaan Bahan Makanan
PANITIA :
No. NAMA JELAS JABATAN TANDA TANGAN
1. NANI MARYANI, S.E.
NIP. 19760622 199903 2 001
Ketua/Anggota 1. dto
2. MARIA TRI WAHYUNI, S.E. NIP. 19830409 200212 2 001
Sekretaris/Anggota 2. dto
3. RACHMATTIASS T.,A.Md.I.P. NIP. 19871027 200604 1 002
PENYEDIA :
NO NAMA PERUSAHAAN DIREKTUR/KOMISARIS TANDA TANGAN
1. PT. DWI MEGA ABADI
2. CV. BIRO KONSTRUKSI
