PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan keadaan yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah sistolik (TDS) maupun tekanan darah diastolik (TDD) ≥140/90 mm Hg.
Hipertensi menjadi topik pembicaraan yang hangat dan menjadi salah satu prioritas masalah kesehatan di Indonesia maupun di seluruh dunia, karena dalam jangka panjang peningkatan tekanan darah yang berlang-sung kronik akan menyebabkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskuler, serebrovaskuler dan renovaskuler. Analisis Kearney dkk, mem-perlihatkan bahwa peningkatan angka kejadi-an hipertensi sungguh luar biasa: pada tahun 2000, lebih dari 25% populasi dunia merupa-kan penderita hipertensi, atau sekitar 1 miliar orang, dan dua pertiga penderita hipertensi ada di negara berkembang. Bila tidak dilaku-kan upaya yang tepat, jumlah ini adilaku-kan terus meningkat, dan pada tahun 2025 yang akan datang, jumlah penderita hipertensi dipredik-si akan meningkat menjadi 29%, atau sekitar 1,6 miliar orang di seluruh dunia.
Tabel 1 Perkiraan jumlah penderita hipertensi di dunia dan perkembangannya
Di Indonesia, angka kejadian hipertensi berkisar 6-15%4 dan masih banyak penderita
yang belum terjangkau oleh pelayanan ke-sehatan, terutama di daerah pedesaan. Se-mentara itu, di Amerika Serikat, data NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) memperlihatkan bahwa risiko hiper-tensi meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Data NHANES 2005-2008
memperlihat-kan kurang lebih 76,4 juta orang berusia ≥20 tahun adalah penderita hipertensi, berarti 1 dari 3 orang dewasa menderita hipertensi. Walau upaya, tindakan sudah banyak dilaku-kan dan tersedia banyak obat untuk menga-tasi hipertensi, tata laksana hipertensi masih
jauh dari berhasil. Data NHANES 2005-2008 di Amerika Serikat menunjukkan dari semua penderita hipertensi, hanya 79,6% sadar telah menderita hipertensi; namun hanya 47,8% yang berusaha mencari terapi. Dan dari 70,9% pasien yang menjalani terapi, 52,2% tidak mencapai kontrol tekanan darah target.
Tata Laksana Hipertensi
Pradana Tedjasukmana
Departemen Kardiologi, RS Premier Jatinegara dan RS Grha Kedoya, Jakarta, Indonesia
Grafi k 1 Angka kejadian hipertensi pada orang dewasa ≥20 tahun berdasarkan umur dan jenis kelamin (Data NHANES 2005-2008)
Grafi k 2 Peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik berhubungan dengan peningkatan risiko kematian karena kar-diovaskular
A: Systolic blood pressure B: Diastolic blood pressure
Age at risk: 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years 40-49 years Age at risk: 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years 40-49 years
Usual systolic blood pressure (mm Hg)
Usual diastolic blood pressure (mm Hg) IHD mor ttalit y (fl oating absolut e r
isk and 95% CI)
IHD mor ttalit y (fl oating absolut e r
isk and 95% CI)
140 120 1 1 2 2 4 4 8 8 16 16 32 32 64 64 128 128 256 256 160 180 70 80 90 100 110
251
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 251 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 251 4/10/2012 2:55:57 PM4/10/2012 2:55:57 PMCDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
252
DAMPAK HIPERTENSI
Prospective Studies Collaboration oleh
Lewing-ton dkk memperlihatkan bahwa makin tinggi tekanan darah, baik sistolik (TDS), maupun di-astolik (TDD), makin tinggi pula risiko kejadian kardiovaskular.
Peningkatan angka kejadian kematian kare-na penyakit jantung iskemik (IHD, ischaemic
heart disease) pada setiap dekade meningkat
seiring peningkatan TDS maupun TDD. Hal yang sama dijumpai untuk kejadian kematian karena stroke. Di samping itu, penelitian MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) mem-perlihatkan bahwa peningkatan TDS berhu-bungan dengan peningkatan kejadian ESRD. Selain mengakibatkan komplikasi kejadian kardiovaskular, serebrovaskular, renovaskular, data WHO tahun 2000 juga memperlihatkan bahwa hipertensi mempunyai dampak paling besar terhadap kematian global dibanding-kan faktor-faktor risiko lain.
Tujuan terapi hipertensi adalah mencegah komplikasi, menurunkan kejadian kardio-vaskular, serebrokardio-vaskular, dan renokardio-vaskular, dengan kata lain menurunkan efek terkanan darah tinggi terhadap kerusakan end-organ. Secara umum, target tekanan darah yang ha-rus dicapai adalah 140/90 mmHg, sedangkan untuk pasien diabetes atau dengan penyakit ginjal kronik (chronic kidney diseases, CKD), tar-get tekanan darah adalah 130/80 mmHg (JNC 7, ESC/ESH).
Hipertensi yang umum dijumpai adalah hi-pertensi primer, mencakup 90% dari semua penderita hipertensi, sisanya 10% hipertensi sekunder. Kemungkinan hipertensi sekunder harus dipikirkan pada hipertensi yang resisten terhadap terapi (membutuhkan ≥3 golongan antihipertensi).
Penyebab utama hipertensi sekunder adalah gangguan yang berhubungan dengan ke-lainan ginjal dan sistim endokrin. Gangguan ginjal dapat disebabkan karena penyakit parenkim ginjal (glomerulonefritis, polycystic
kidney disease), maupun penyakit ginjal
vasku-lar (stenosis arteri renalis dan displasia fi bro-muskuler). Penyebab endokrin di antaranya adalah penyakit tiroid, penyakit adrenal (sin-drom Cushing, aldosteronisme primer dan feokromositoma). Selain itu, klinisi juga perlu memperkirakan penyebab sekunder lainnya seperti coarctatio aorta, hipertensi karena
ke-hamilan, sindrom obstructive sleep apnea, hi-pertensi akibat obat-obatan, alkohol, kokain. Beberapa tanda klinis yang mengarah pada hipertensi renovaskular di antaranya adalah bising abdominal di daerah periumbilikal, hi-pertensi yang cepat memberat atau hiper-tensi maligna, ginjal yang mengecil unilateral, hipertensi berat pada anak-anak atau di atas usia 50 tahun, hipertensi akut, hipertensi de-ngan gangguan ginjal yang tidak dapat dijelas-kan, perburukan fungsi ginjal akut, hipertensi refrakter terhadap 3 golongan antihipertensi.
PENATALAKSANAAN HIPERTENSI
Pertimbangan Patofi siologis
Meskipun mekanisme regulasi tekanan darah belum diketahui sempurna, pada saat ini dike-tahui ada tiga sistem yang sangat berperan dalam homeostasis tekanan darah. Ketiga sistem tersebut adalah: sistem saraf simpatis, sistem RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone
System), dan keseimbangan natrium-cairan
tubuh (ADH/aldosteron).
Hal yang perlu diingat dalam penatalaksa-naan hipertensi adalah bahwa patofi siologi peningkatan tekanan darah pada tiap pasien berbeda-beda.
Pada pasien 1, peningkatan tekanan darah ter-utama terjadi karena sistem RAAS-nya, sedang-kan faktor lainnya (seperti sistem saraf simpa-tis dan natrium tubuh total) berperan lebih kecil. Berbeda dengan pasien 2, kadar natrium dalam tubuh yang terutama mempengaruhi peningkatan tekanan darah. Lain lagi dengan pasien 3, pengaruh tekanan darah paling besar dihasilkan oleh sistem saraf simpatis. Dengan memahami patofi siologinya, penatalaksan-aan hipertensi dapat diarahkan sesuai dengan permasalahan utamanya (Gambar 1).
Penelitian INTERSALT (International Study of
Sodium, Potassium, and Blood Pressure) untuk
mengetahui hubungan antara asupan garam dengan tekanan darah adalah contoh/ilustrasi yang baik tentang peranan keseimbangan na-trium dan cairan tubuh terhadap hipertensi. Penelitan ini merupakan penelitian epidemio-logi dengan sampel sebesar 10.079 pasien pria dan wanita dengan usia 20 – 59 tahun dari 52 negara. Hasilnya memperlihatkan bah-wa makin tinggi asupan garam seseorang, makin tinggi pula tekanan darah rata-rata orang tersebut. Dengan menurunkan asupan garam, terjadi penurunan tekanan darah yang diikuti dengan penurunan kejadian PJK (Pe-nyakit Jantung Koroner) dan penurunan risiko
stroke. Berdasarkan penelitian ini, AHA (Ame-rican Heart Association) merekomendasikan
pada hipertensi asupan Natrium yang ideal adalah 1,5 gram sehari atau ekuivalen dengan 3,8 gram NaCl sehari.
Hal lain yang perlu diketahui dalam patofi si-ologi hipertensi adalah perihal resistensi insu-lin. Peningkatan tekanan darah karena resist-ensi insulin dapat karena beberapa penyebab, di antaranya adalah peningkatan: a) produksi angiotensinogen oleh jaringan adiposa jari-ngan viseral yang resisten terhadap insulin; b) penurunan kadar NO karena resistensi insulin yang dapat menyebabkan disfungsi endotel; c) peningkatan reseptor AT1 dan ekspresi endotelin-1; d) peningkatan reabsorpsi natri-um di tubulus proksimal serta, e) peningkat-an aktifi tas simpatik.7 Pasien-pasien ini pada
umumnya lebih resisten dan membutuhkan terapi kombinasi untuk kontrol hipertensinya. Pasien hipertensi dan juga diabetes melitus, yang melibatkan resistensi insulin, lebih sulit diterapi dan pada umumnya membutuhkan dua golongan obat antihipertensi atau lebih.
Gambar 1 Perbandingan patofi siologi peningkatan tekanan darah pada masing-masing pasien
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 252
253
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
antaranya adalah usia lanjut, kelebihan berat badan atau obesitas, dislipidemia yang ditan-dai dengan peningkatan kadar LDL ≥ 130 mg/ dL, kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL un-tuk pria dan < 50 mg/ dL unun-tuk wanita, kadar trigliserida ≥ 150 mg/ dL, peningkatan kadar gula darah puasa, dan resistensi insulin serta diabetes melitus, merokok, riwayat kejadian kardiovaskular dini dalam keluarga (pria ≤ 50 tahun, wanita > 60 tahun), gaya hidup tidak sehat (kurang berolah raga, sedentary). Para dokter sebaiknya juga mengetahui be-berapa petanda awal/subklinis hipertensi yang harus dideteksi sebelum terjadi kerusak-an end-orgkerusak-an. Petkerusak-anda awal ini umumnya terjadi pada beberapa organ seperti jantung, vaskular, ginjal dan retina. Pada pemeriksaan dapat ditemukan tanda-tanda peningkatan
pulse wave velocity, small artery stiff ness,
pen-ebalan intima media (IMT) karotis, kalsifi kasi koroner dan disfungsi endotel. Pada ginjal da-pat ditemukan tanda-tanda mikroalbuminuri, (albumin urin 30-300 mg sehari), peningkatan kadar kreatinin serum serta penurunan eGFR (estimated glomerular fi ltration rate) antara 60-90 mL/ menit. Pada funduskopi dapat dilihat perubahan pada fundus akibat hipertensi. Pasien seringkali sudah mengalami kerusak-an target orgkerusak-an saat datkerusak-ang berobat, karena petanda awal hipertensi berlangsung asimp-tomatik.
Kerusakan organ target yang perlu menda-patkan perhatian di antaranya pada jantung, vaskular, ginjal dan otak. Kerusakan jantung seperti penebalan dinding ventrikel kiri (LVH,
left ventricular hypertrophy), disfungsi jantung
sistolik dan diastolik, gagal jantung simp-tomatik, infark miokard, angina pektoris, serta penyakit jantung iskemik. Gangguan vasku-lar yang dapat terjadi adalah penyakit arteri perifer, stenosis arteri karotis, serta aneurisma aorta. Gangguan pada ginjal di antaranya ada-lah albuminuria (> 300 mg sehari) dan CKD. Gangguan pada otak seperti riwayat stroke atau TIA (Transient Ischemic Attack)
Pendekatan holistik juga direkomendasikan oleh ESC/ESH (lihat tabel 3).
Pada tabel 3 di samping, terlihat jelas bahwa besarnya risiko kardiovaskuler tidak hanya pada tekanan darahnya, tetapi juga pada ke-beradaan faktor-faktor risiko lain, seperti sin-drom metabolik, kerusakan organ target sub-Tabel 2 Hypertension Writing Group Defi nition and Classifi cation of Hypertension
Tabel 3 Pedoman penatalaksanaan hipertensi (ESC/ESH)
Guideline tata laksana hipertensi di antaranya
adalah dari JNC 7 (2003) dan dari ESC/ ESH (2007). Keduanya merupakan rujukan utama tatalaksana hipertensi. Selain itu, para ahli juga menganjurkan jangan hanya memusa-tkan perhatian pada angka tekanan darah, namun juga harus ditelusuri faktor-faktor ri-siko kadiovaskular lainnya, adanya kerusakan target organ serta adanya penyakit penyerta
(komorbiditas). Dengan perkataan lain para ahli menyarankan pendekatan holistik da-lam tata laksana hipertensi. Dada-lam kaitan ini, ASH (American Society of Hypertension) me-rekomendasikan klasifi kasi hipertensi seperti yang terlihat dalam tabel 2.
Faktor risiko kardiovaskular yang perlu menda-patkan perhatian dalam terapi hipertensi, di
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 253
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
254
klinis, diabetes melitus, dan adanya penyakit kardiovaskular atau ginjal. Berdasarkan hal tersebut, dibedakan 4 kelompok risiko kardio-vaskuler (risiko kejadian kardiokardio-vaskuler fatal maupun tidak fatal dalam 10 tahun menda-tang): risiko rendah, sedang (moderate), tinggi, dan sangat tinggi.
Semua pasien hipertensi harus melakukan perubahan pola hidup (therapeutic lifestyle
changes), seperti berolahraga teratur,
menu-runkan berat badan bagi yang kelebihan berat badan, berhenti merokok, mengurangi asupan garam, dan lain-lain. Pasien hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi harus dio-bati lebih agresif dengan target tekanan darah yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang memiliki risiko kardiovaskular lebih rendah.
Obat antihipertensi perlu dimulai berdasarkan pada 2 kriteria: 1) tingkatan tekanan darah sis-tolik dan diassis-tolik, dan 2) tingkatan risiko kar-diovaskular (tabel 3).
Tujuan pengobatan hipertensi adalah menu-runkan dan mencegah kejadian kardiosere-brovaskular dan renal, melalui penurunan tekanan darah dan juga pengendalian dan pengobatan faktor-faktor risiko yang reversi-bel.
Saat ini tersedia 5 golongan obat antihiper-tensi: diuretik tiazida, antagonis kalsium, ACEi (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors), ARB, dan beta-blockers. Obat-obat ini dapat digunakan sebagai monoterapi maupun se-bagai bagian dari terapi kombinasi. Kelima jenis golongan obat ini telah terbukti dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas kardio-vaskuler pada pengobatan hipertensi jangka panjang.
Guideline ESC/ ESH 2007 memberi petunjuk
pemilihan golongan obat antihipertensi se-bagai terapi inisial berdasarkan karakteristik kerusakan target organ subklinis (tabel 4). JNC 7 (2003) merekomendasikan pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid (Compelling Indications for
Individual Drug Classes) (tabel 5).
TERAPI KOMBINASI
Data penelitian klinik hipertensi memperli-hatkan bahwa mayoritas pasien hipertensi memerlukan paling sedikit dua golong-an obat untuk mencapati target tekgolong-angolong-an darah. JNC 7 (2003) dan ESC/ ESH (2007) menganjurkan untuk langsung mulai de-ngan kombinasi dua macam obat pada kelas II hipertensi (≥160/100 mmHg) atau pada kelompok hipertensi dengan risiko kardiovaskuler tinggi atau sangat tinggi (Gambar 2).
Kombinasi dengan garis solid adalah yang bermanfaat dan evidence based, sedangkan kombinasi dengan garis putus-putus tidak direkomendasikan.
Tabel 5 Pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid
Gambar 2 Rekomendasi terapi kombinasi (ESC/ ESH) Tabel 4 Terapi antihipertensi sesuai dengan kerusakan
or-gan target Thiazide diuretics β-blockers α-blockers ACE inhibitore Calcium antagonists Angiotensin receptor antagonists CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 254 CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 254 4/10/2012 2:56:00 PM4/10/2012 2:56:00 PM
255
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012 SIMPULAN
1. Hipertensi merupakan gangguan kese-hatan yang membebani masyarakat mo-dern, karena tingkat kejadiannya tinggi, dampaknya sangat besar terhadap organ target (jantung, otak, ginjal, mata, pem-buluh darah) dan terjadinya kematian prematur.
2. Pengobatan hipertensi bermanfaat mengurangi angka kesakitan dan
ke-matian. Sayangnya mayoritas pasien hipertensi tidak memperoleh pengo-batan optimal, karena pada umumnya hipertensi bersifat asimptomatik. Kare-na itu, edukasi pasien sangat penting untuk meningkatkan kepatuhan pasi-en.
3. Pada mayoritas pasien hipertensi, data literatur menunjukkan perlunya terapi
kombinasi untuk mencapai target teka-nan darah.
4. Pencapaian target tekanan darah dan pengontrolan faktor-faktor risiko kar-diovaskular lainya serta pengobatan penyakit komorbid harus dilakukan un-tuk mengurangi morbiditas dan mor-talitas akibat hipertensi (pendekatan holistik).
DAFTAR PUSTAKA
1. High Blood Pressure. Statistical Fact Sheet 2012 Update. [Internet] 2012. American Heart Association. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.heart.org/idc/groups/heart public/@ wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_319587.pdf
2. Armilawaty, Amalia H, Amiruddi R. Hipertensi dan faktor risikonya dalam kajian epidemiologi. [Internet] 2007 [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://ridwanamiruddin.wordpress. com/2007/12/08/hipertensi-dan-faktor-risikonya-dalam-kajian-epidemiologi/
3. Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The Burden of Adult Hypertension in the United States 1999 to 2000: A Rising Tide. Hypertension. 2004;44:398-404. 4. Kartari DS. Review Hipertensi di Indonesia, Tahun 1980 ke Atas. [Internet] Cermin Dunia Kedokteran 1988 (50). [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.kalbe.co.id/fi les/cdk/
fi les/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia.pdf/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia.html
5. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23. 6. Kirby M. Has ASCOT signalled the end for beta blockers as fi rst-line antihypertensive agents? Br J Diabetes Vasc Dis. 2005;5:100–02.
7. Kotchen TA. Insulin Resistance and Hypertension. Hypertension and the Kydney. [Internet]. Chapter 5. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.kidneyatlas.org/book3/adk3-05. QXD.pdf
8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Prospective Studies Collaboration. Age-specifi c relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13.
9. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J 2007;28:1462 - 536.
10. Jeff rey S. Global burden of hypertension may reach 1.5 billion by 2025. [Internet] 2005. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/538629
11. Park JB. Explore the Rationale for the Dual Mechanism CCB/ARB Approach in Hypertension Management. Slide presented at: Angioplasty Summit; 2008 April 23-25; Seoul, South Korea. 12. Stainler J, Elliott P, Kestelloot H, et al. INTERSALT Cooperative Research Group. Inverse relation of dietary protein markers with bloodpressure. Circulation 1996; 94: 1629-34.
13. Stamler J, Rose G, Stamler R, Elliott P, Dyer A, Marmot M. INTERSALT study fi ndings. Public health and medical care implications. Hypertension 1989;14:570-7.
14. U.S. Departement of Health and Human Services. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Na-tional High Blood Pressure Education Program. [Internet] 2003. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/538629
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 255
