Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
PETUNJUK TEKNIS
KEJUARAAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA
JAWA TIMUR OPEN 2016
NAMA KEGIATAN
“Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016”
TEMA
Kegiatan ini bertemakan “Meneguhkan Pencak Silat NU Pagar Nusa Sebagai Pusaka Indonesia danTrisula Benteng Aswaja”.
LANDASAN KEGIATAN
1. Peraturan Dasar dan Peraturan Rumah Tangga Pencak Silat NU Pagar Nusa Masa Khidmat 2012–2017.
2. Program kerja Pimpinan Wilayah Pencak Silat NU Pagar Nusa Masa Khidmat 2013–2018.
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Media untuk berkompetisi secara sportif sebagai ajang pembibitan prestasi olah raga Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa Se-Pulau Jawa dan Bali.
2. Memacu dan memotivasi perguruan silat yang bergabung di Pencak Silat NU Pagar Nusa dalam rangka pengembangan potensi atlit pencak silat.
3. Sebagai sarana evaluasi pembinaan olahraga pencak silat dilingkungan Pencak Silat NU Pagar NusaSe-Pulau Jawa dan Bali.
4. Menjaring Pesilat-pesilat berpotensi meraih prestasi optimal.
5. Memupuk rasa persatuan dan kesatuan dilingkungan keluarga Pencak Silat NU Pagar Nusa.
WAKTU DAN PELAKSANAAN
1. Waktu penyelenggaraan : Rabu – Sabtu, 26 s/d 29Oktober 2016
2. Tempat Pelaksanaan : Gedung Kemantren Sport Center (GOR) Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan.
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
PESERTA
1. Peserta adalah utusan dari Pimpinan Ranting/Rayon, Pimpinan Anak Cabang, Pimpinan Cabang Pencak Silat NU Pagar Nusa se-Pulau Jawa dan Bali disertai dengan surat rekomendasi.
2. Pimpinan Ranting/Rayon, Pimpinan Anak Cabang, Pimpinan Cabang Pencak Silat NU Pagar Nusa dapat mengirim Kontingen paling banyak 1 (satu) kontingen.
3. Masing–masing kontingen hanya diperkenankan untuk mengikuti 1 (satu) nomor dari setiap kelas / Kategori yang dipertandingkan
PERSYARATAN PESERTA
1. Peserta (kontingen) harus membawa Surat Rekomendasi dari Pimpinan Ranting/Rayon, Pimpinan Anak Cabang, Pimpinan Cabang Pencak Silat NU Pagar Nusa masing – masing daerah.
2. Peserta berusia minimal 12 tahun dan maksimal 14 tahun untuk kategori praremaja
yang harus dibuktikan dengan akte kelahiran/ijasah/paspor (menunjukkanFoto Copy dan dan aslinya pada waktu registrasi peserta).
3. Peserta berusia minimal 14 tahun dan maksimal 17 tahun untuk kategori remaja yang
harus dibuktikan dengan akte kelahiran/ijasah/paspor (menunjukkanFoto Copy dan dan aslinya pada waktu registrasi peserta).
4. Peserta berusia minimal 17 tahun dan maksimal 25 tahun untuk kategori Taruna yang
harus dibuktikan dengan akte kelahiran /ijasah/paspor(menunjukkan Foto Copy dan dan aslinya pada waktu registrasi peserta).
5. Peserta menyerahkan pas photo ukuran 3x4 cm (4 lembar).
6. Melampirkan fotokopi ijazah pendidikan terakhir, kartu tanda penduduk (KTP) dan kartu keluarga (KK) dengan menunjukkan bukti aslinya pada saat pendaftaran.
7. Setiap utusan Pimpinan Ranting/Rayon, Pimpinan Anak cabang, Pimpinan Cabang Pencak Silat NU Pagar Nusa hanya di perbolehkan mengikutkan paling banyak 1 kontingen, peserta pesilat baik putra maupun putri.
8. Setiap Peserta hanya diperkenankan untuk mengikuti 1 ( satu ) Kelas / Kategori yang dipertandingkan.
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
10. Menyerahkan surat ijin dari orang tua (untuk kategori pra remaja, remaja, dan taruna). 11. Membayar uang pendaftaran Rp. 50.000,00- per kategori/kelas.
12. Membayar kontribusi kontingen Rp 150.000,00- per kontingen. 11. Biaya Penginapan Gratis
JUMLAH OFFICIAL DAN ATLIT
Jumlah official Pimpinan Ranting/Rayon atau Pimpinan Anak Cabang Pencak Silat NU Pagar Nusa sebagai berikut :
1. Official tim dalam Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016 ini terdiri dari Maksimal 2 (dua) orang pelatih untuk kategori tanding.
2. Pelatih yang bertugas sebagai pendamping pesilat dalam kategori tanding sebanyakbanyaknya 2 (dua) orang, dengan ketentuan sebagai berikut :
- Salah satu harus berjenis kelamin sama dengan pesilat bersangkutan (pada waktu mendampingi pesilat ketika bertanding)
- Salah satu pedamping pesilat adalah pelatih Pencak Silat NU Pagar Nusa.
3. Setiap official HANYA diperkenankan untuk mendampingi Pesilat Pimpinan Ranting/Rayon, Pimpinan Anak Cabang, Pimpinan Cabang, sesuai dengan nama yang telah didaftarkan secara resmi.
PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN
1. Peraturan pertandingan yang dipergunakan adalah Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XIII-2012 yang disesuaikan dengan Peraturan Pertandingan Pencak Silat tahun 2012 PERSILAT hasil Revisi Rapat Teknik Negera Pendiri PERSILAT (Indonesia, Malaysia, Singapura dan Brunai Darussalam) tanggal 30 Agustus 2013 di Jakarta. 2. Sistem Pertandingan yang dipergunakan adalah sebagai berikut :
a. Kategori Tanding, mempergunakan system Gugur Tunggal
b. Kategori Tunggal, Ganda dan Regu, mempergunakan system sekali tampil, dengan cacatan bahwa jika pesertanya lebih dari 7 peserta maka akan dipergunakan system pool. Tiga peserta yang memperoleh nilai tertinggi dari masing-masing pool akan tampil lagi pada babak berikutnya (babak final). Jumlah pool ditetapkan oleh Rapat antara Delegasi Teknik, Ketua Pertandingan dan Dewan Wasit Juri, serta disampaikan kepada peserta dalam Rapat Teknik.
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
KETENTUAN TEKNIS
1. Pertemuan Teknik/ Techical Meeting dilaksanakan pada 25 Oktober 2016 Pukul 14.00 WIB. Acara Pertemuan Teknik adalah penjelasan umum yang tidak menyangkut masalah yang berhubungan dengan teknik pertandingan dan undian.
2. Sesuai dengan ketentuan Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XIII- 2012 Bab 1 pasal 2 ayat 5 yang menyatakan bahwa :
Ayat 5.1
Setiap peserta harus membawa surat keterangan sehat yang sah, yaitu suratketerangan sehat yang dikeluarkan oleh dokter dari Instansi Rumah Sakit/ Puskesmas yangberwenang (paling lama 1 bulan sebelum pelaksanaan pertandingan)
Ayat 5.2
Apabila sebelum pertandingan dimulai, pesilat tidak dapat menunjukkan suratketerangan sehat akan dikenakan diskualifikasi.(Panitia dapat merekomendasikan dokter/ Rumah Sakit tertentu untuk dilakukan checkkesehatan dengan biaya ditanggung tim yang bersangkutan)
Oleh sebab itu, Panitia Pelaksana tidak melakukan pemeriksaan kesehatan Pesilat, karena Surat Keterangan Sehat dari dokter yang dilampirkan sebagai persyaratan adalah merupakan bukti yang syah bahwa Pesilat bersangkutan dalam kondisi sehat untuk mengikuti pertandingan Pencak Silat. Panitia tidak beetanggung jawab terhadap segala akibat kalau ternyata didalam pertandingan ditemukan gangguan kesehatan yang telah ada sebelum pertandingan.(Penyakit jantung, Tekanan Darah dan lain sebagainya).
3. Penimbangan :
3.1. Tidak ada toleransi berat badan.
3.2. Penimbangan dilakukan ± 15 (lima belas) menit sebelum pesilat yang bersangkutan mengikuti pertandingan sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Namun demikian, Panitia Pelaksana memberikan kesempatan kepada setiap kontingen untuk mencoba timbangan ( setiap kontingen hanya diperbolehkan untuk mencoba timbangan paling banyak 1 orang pada waktu yang telah ditentukan oleh Panitia Pelaksana ) Penimbangan pada setiap 15 menit
sebelum Pesilat melaksanakan pertandingan hanyadilaksanakan 1 ( satu )kali.
3.3. Untuk penimbangan, pesilat harus berpakaian Pencak Silat yang akan digunakan untuk
bertanding, dalam keadaan kering, tanpa sabuk, tanda pelindung kemaluan dan tanpa
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
3.4. Pesilat yang tidak dapat memenuhi ketentuan berat badan dalam penimbangan menurut kelas yang diikutinya, dikenakan sanksi diskualifikasi.
3.5. Penimbangan hanya dilakukan satu kali dan harus disaksikan oleh kedua official.
3.6. Petugas penimbangan dan kedua official tim harus menanda tangani formulir berat badan penimbangan yang telah disediakan oeleh Panitia Pelaksana. Apabila ternyata salah satu atau kedua official tidak menanda tangani Formulir Berat Badan, maka penimbangan TETAP
DINYATAKAN TIDAK SAH.
3.7. Petugas penimbangan ditunjuk dan ditugaskan oleh Pimpinan Wilayah Pencak Silat NU Pagar Nusa
4. Pesilat memakai pakaian Pencak Silat model standar warna hitam sabuk hijau. Memakai bagde/ lambang Pagar Nusa di dada sebelah kiri serta diperkenankan memakai bagde IPSI di dada sebelah kanan, dan mencantumkan logo sponsor yang posisinya di lengan kanan, yang besarnya tidak melebihi bagde Pagar Nusa. Tidak mengenakan/ memakai asesoris apapun selain pakaian Pencak Silat.
5. Pakaian Pendamping pesilat adalah pakaian seragam Pencak Silat warna Hitam - Hitam dengan sabuk warna orange, serta tidak siperkenankan memakai atribut/ identitas/ lambang Perguruan Silat selain Pagar Nusa dan assesoris lainnya selain pakaian pencak Silat (misal : topi cap, rompi, jaket, tas pinggang, sepatu, sandal dan lain sebagainya)
6. Pesilat putra/putri menggunakan pelindung kemaluan dari bahan plastic, yang disediakan oleh masing- masing Pesilat.
7. Pelindung sendi, tunggal dan lengan diperkenankan satu lapis dengan ketebalannya tidak lebih dari 1 cm dan terbuat dari bahan yang tidak keras.
8. Diperbolehkan menggunakan Joint Taping. 9. Diperbolehkan menggunakan pelindung gigi
10. Cup/Genital Protector disediakan oleh masing-masing kontingen. Panitia hanya menyediakan “body protector”. Semua peserta HARUS memakai “body protector” yang telah disediakan oleh Panitia Pelaksana Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016.
PENGAJUAN KEBERATAN MASALAH PERTANDINGAN
Pengajuan keberatan berlaku untuk semua kategori pertandingan dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata cara yang berlaku, dengan dikenakan biaya sebesar Rp. 500.000 (lima ratus
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
penyerahan formulir Pengaduan Masalah Pertandingan.
KELAS YANG DIPERTANDINGKAN
Kelas/ kategori yang dipertandingkan dalam Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016 ini sebagai berikut :
USIATARUNA (17-25 Tahun) A. Kategori Tanding PUTRA
Kelas A 45 kg s/d 50 kg Kelas B diatas 50 kg s/d 55 kg Kelas C diatas 55 kg s/d 60 kg Kelas D diatas 60 kg s/d 65 kg Kelas E diatas 65 kg s/d 70 kg Kelas Bebas diatas 70 kg
B. Kategori Tanding PUTRI
Kelas A 45 kg s/d 50 kg Kelas B diatas 50 kg s/d 55 kg Kelas C diatas 55 kg s/d 60 kg Kelas D diatas 60 kg s/d 65 kg Kelas E diatas 65 kg s/d 70 kg Kelas Bebas diatas 70 kg
C. Kategori Tunggal, Ganda dan Regu
a. Tunggal (Putra) b. Tunggal (Putri) c. Ganda (Putra ) d. Ganda (Putri) e. Regu (Putra) f. Regu (Putri)
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
USIA REMAJA (14-17 Tahun) A. Kategori Tanding PUTRA
Kelas A 39 kg s/d 43 kg Kelas B diatas 43 kg s/d 47 kg Kelas C diatas 47 kg s/d 51 kg Kelas D diatas 51 kg s/d 55 kg Kelas E diatas 55 kg s/d 59 kg Kelas F diatas 59 kg s/d 63 kg Kelas Bebas diatas 63 kg
B. Kategori Tanding PUTRI
Kelas A 39 kg s/d 43 kg Kelas B diatas 43 kg s/d 47 kg Kelas C diatas 47 kg s/d 51 kg Kelas D diatas 51 kg s/d 55 kg Kelas E diatas 55 kg s/d 59 kg Kelas F diatas 59 kg s/d 63 kg Kelas Bebas diatas 63 kg
C. Kategori Tunggal, Ganda dan Regu
a. Tunggal (Putra) b. Tunggal (Putri) c. Ganda (Putra ) d. Ganda (Putri) e. Regu (Putra) f. Regu (Putri)
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
USIA PRA REMAJA (12-14 Tahun) A. Kategori Tanding PUTRA
Kelas A 30 kg s/d 33 kg Kelas B diatas 33 kg s/d 36 kg Kelas C diatas 36 kg s/d 39 kg Kelas D diatas 39 kg s/d 42 kg Kelas E diatas 42 kg s/d 45 kg
B. Kategori Tanding PUTRI
Kelas A 30 kg s/d 33 kg Kelas B diatas 33 kg s/d 36 kg Kelas C diatas 36 kg s/d 39 kg Kelas D diatas 39 kg s/d 42 kg Kelas E diatas 42 kg s/d 45 kg
C. Kategori Tunggal, Ganda dan Regu
a. Tunggal (Putra) b. Tunggal (Putri) c. Ganda (Putra ) d. Ganda (Putri) e. Regu (Putra) f. Regu (Putri) PENDAFTARAN
1. Pendaftaran dimulai pada tanggal 01 September s/d 22 Oktober 2016 Pukul 24.00 WIB. 2. Pendaftaran harus dilakukan dengan menyerahkan formulir konfirmasi paling lambat Sabtu,
22 Oktober 2016 pukul 12.00 WIB baik secara Online maupun Langsung.
3. Pendaftaran dapat ditutup sewaktu-waktu jika jumlah peserta telah memenuhi kuota, yakni 700 atlit (putra dan putri). Dengan rincian: 550 Tanding, 50 Seni Tunggal 50 Seni Ganda dan 50 Seni Beregu.
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
4. Konfirmasi pendaftaran bisa dilakukan via email : pnjawatimuropen2016@gmail.com atau bisa langsung diserahkan ke sekretariat kami : Kemantren Sport Center (GOR)/ Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan 5. Pembayaran biaya pendaftaran bisa dilakukan ke sekretariat kami atau bisa melalui rekening
dibawah ini* :
Bank BRI No. Rek : 004101046749509
Atas Nama : Moh. Zainuddin
*Disertakan membawa resi pembayaran bagi kontingen yang membayar melalui rekening pada saat daftar ulang.
6. Pendaftaran di sekretariat panitia: Kemantren Sport Center (GOR)/ Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan
Contact Person :
Moh. Fadhori, SE 081334333081/ 085732283319
M. Zainuddin 081515777079 Ah. Fathul Arif 085859454766
DELEGASI TEKNIK
1. Untuk mengawasi kelancaran pelaksanaan pertandingan, maka ditetapkan 1 (satu) Orang delegasi teknik yang ditetapkan oleh Pimpinan Wilayah Pencak Silat NU Pagar Nusa.
2. Dalam melaksanakan tugasnya, Delegasi teknik akan dibantu oleh seorang Asisten Delegasi Teknik yang di usulkan oleh panitia pelasana.
PERWASIT JURIAN
Yang bertindak sebagai aparat pertandingan (Ketua Pertandingan, Dewan Wasit Juri dan Wasit juri) dalam kejuaraan ini adalah wasit juri yang berasal dari Pencak Silat NU Pagar Nusa atas permintan Panitia Pelaksana, yang disahkan dan ditetapkan oleh Pimpinan Wilayah Pencak Silat NU Pagar Nusa dengan surat keputusan.
JUMLAH APARAT PERTANDINGAN
Jumlah Aparat pertandingan yang bertugas dalam 2 (dua ) gelanggang terdiri atas : 1. DelegasiTehnik : 1 Orang
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
3. Ketua Pertandingan : 2 Orang 4. Dewan Wasit Juri : 2 Orang 5. SekretarisPertandingan : 1 Orang 6. Wasit Juri : 18 Orang
PENGHARGAAN JUARA
1. Kategori TANDING Putra dan Putri
Setiap kelas yang dipertandingkan akan ditetapkan juaranya, terdiri atas:
1.a. 1 (satu) Orang juara I (pertama) yang akan memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 1.b. 1 (satu) Orang juara II (kedua) yang akan memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 1.c. 2 (Dua) Orang juara III (ketiga) yang akan memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan.
2. Kategori TUNGGAL Putra dan Putri
Setiap pertandingan akan ditetapkan juaranya, terdiri atas:
2.a. Juara I (pertama) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 2.b. Juara II (kedua) memperoleh : Thophy, Piagam Penghargaan. 2.c. Juara III (ketiga) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan.
3. Kategori GANDA Putra dan Putri
Setiap pertandingan akan ditetapkan juaranya, terdiri atas:
3.a. Juara I (pertama) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 3.b. Juara II (kedua) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 3.c. Juara III (ketiga) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan.
4.Kategori Beregu
Setiap pertandingan akan ditetapkan juaranya, terdiri atas:
4.a. Juara I (pertama) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 4.b. Juara II (kedua) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan. 4.c. Juara III (ketiga) memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan.
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
5. Juara Umum
Untuk kontingen yang mendapat Juara Umum I, II dan III diberikan Throphy, Piagam Penghargaan dan uang pembinaan.
6. Pesilat Terbaik
Untuk penentuan pesilat terbaik putra dan putrid ditentukan oleh rapat Delegasi teknik, ketua pertandingan, dewan, dan wasit juri dengan memperoleh: Thophy, Piagam Penghargaan.
TATA TERTIB DAN SANKSI
1. Tata tertib yang harus dipatuhi dan berlaku bagi semua pesilat, official serta supporter selama berlangsungnya pertandingan, dilarang membawa segala bentuk senjata tajam (kecuali senjata yang akan dipergunakan untuk pertandingan kategori Tunggal dan ganda pada waktu pertandingan) kedalam gedung/ gelanggang pertandingan, serta dilarang membuat kegaduhan/ keributan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan.
2. Pelanggaran terhadap peraturan umum dan khusus serta larangan-larangan tersebut dalan point1 diatas, akan dikenakan sanksi berupa:
a. Untuk Pesilat.
1. Peringatan keras. 2. Dinyatakan Kalah.
3. Diskualifikasi untuk seluruh pertandingan. 4.Diskors.
b. Untuk Official
1. Peringatan keras.
2. Tidak diakui haknya sebagai Official. 3. Diskors.
c. Untuk Supporter
1. Peringatan keras.
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
PENUTUP
1. Transportasi peserta tidak menjadi tanggung jawab panitia pelaksana KejuaraanPencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016.
2. Segala sesuatu yang belum tercantum dalam petunjuk teknis ini akan ditetapkan kemudian sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA JAWA TIMUR OPEN 2016
Ketua, MOH. FADHORI, SE Lamongan, 15 Juli 2016 Sekretaris, SOLIKIN, SP Mengetahui:
Pimpinan Wilayah PSNU Pagar Nusa Jawa Timur,
Ketua,
KH. Faidlol Manan
Sekretaris,
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Ranting/Rayon/Anak
Cabang/Cabang :
A l a m a t :
mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016 dengan anggota Kontingen sebagai berikut :
A. OFFICIAL a. Manajer Tim : b. Pelatih : 1. 2. 3. 4. B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran.
Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada : 1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini *) 2. Selambat-lambatnya tanggal 22 Oktober 2016 *)
Catatan : *) = Coret salah satu yang tidak diperlukan .
... , ... Pimpinan Ranting/Rayon/Anak Cabang/Cabang...
Ketua
………. Nama terang
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
Lampiran 1
Nama-nama Pesilat / Kontingen : ...
P U T R A KELAS P U T R I TARUNA A B C D E BEBAS TUNGGAL GANDA REGU REMAJA A B C D E F
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
BEBAS TUNGGAL GANDA REGU PRA REMAJA A B C D E TUNGGAL GANDA REGU ……… , ……….
Pimpinan Ranting/Rayon/Anak Cabang/Cabang...
Ketua
………. Nama terang
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
Lampiran 2
BIODATA PESILAT
Nama lengkap :
Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI Tempat tanggal lahir :
Pendidikan akhir : A l a m a t :
Kontingen :
Perguruan Silat :
Didaftarkan dalam Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Jawa Timur Open 2016 Kategori Tanding pada Kelas :
Catatan : Lingkari yang diikuti
PAS FOTO
3 X 4 3 X 4 3 X 4 3 X 4
A
B
C
D
E
PRA REMAJA
A
B
C
D
E
F
BEBAS
REMAJA
A
B
C
D
E
BEBAS
DEWASA
TUNGGAL
GANDA
REGU
Sekretariat: Kemantren Sport Center (GOR) / Komplek Makam Syekh Maulana Ishaq Desa Kemantren Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan Cp. 081334333081
Email : pnjawatimuropen2016@gmail.com
Kejuaraan
Pencak Silat NU Pagar Nusa
Jawa Timur Open 2016
... , ... Pimpinan Ranting/Rayon/Anak Cabang/Cabang ...
Ketua
………. Nama terang
