CAHPS Surgical Care Survey. Version: 2.0 Populasi: Dewasa Bahasa: Bahasa Indonesia

(1)

CAHPS

Surgical Care Survey

Version: 2.0

Populasi: Dewasa

Bahasa: Bahasa Indonesia

File name:

CAHPS Surgical Care Survey_Bahasa Indonesia_12112013

Last updated: November 11, 2013

(2)

CAHPS Surgical Care Survey_Bahasa Indonesia_12112013 12/11/2013

Instruksi Survei

Jawab setiap pertanyaan dengan menandai kotak yang berada di sebelah kiri jawaban anda.

Kadang-kadang anda akan diminta untuk melewatkan beberapa pertanyaan dalam survei ini. Ketika ini berlaku anda akan melihat tanda panah dengan catatan yang memberitahukan anda pertanyaan selanjutnya yang akan anda jawab. seperti ini :

Ya → Jika Ya, lanjut ke pertanyaan no. 1 pada halaman 1 Tidak

(3)

Dokter Bedah Anda

1. Catatan kami menunjukkan bahwa ahli bedah bernama di bawah ini melakukan operasi pada anda pada tanggal:

Nama Dokter Bedah Tanggal Pembedahan

Adakah catatan ini benar?

1

Ya

2

Tidak→ Jika tidak, lanjut ke

pertanyaan 38 pada halaman 6

Pertanyaan-pertanyaan dalam survei ini akan mengacu kepada dokter bedah yang namanya disebutkan pada pertanyaan 1 dengan sebutan "dokter bedah ini". Harap camkan dokter bedah tersebut ketika anda menjawab survei ini

Sebelum Pembedahan Anda

2. Sebelum pembedahan anda, seberapa banyak anda telah mengunjungi dokter bedah ini ?

1 Tidak pernah→ Jika tidak pernah, 2 1 kali lanjut ke

3 2 kali pertanyaan #15 4 3 kali

5 4 kali hingga 6 kali 6 7 kali atau lebih

3. Pelayan medis bisa saja berupa seorang dokter, suster, atau siapa pun yang anda temui untuk mendapatkan layanan kesehatan. Sebelum pembedahan anda, adakah sesiapa di pusat layanan kesehatan ini memberikan anda informasi lengkap yang anda butuhkan untuk menjalani pembedahan ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

4. Sebelum pembedahan anda, adakah sesiapa di pusat layanan kesehatan ini memberikan anda instruksi-instruksi yang mudah anda fahami dalam mempersiapkan diri untuk menjalani pembedahan ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

5. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini memberitahu anda bahwa terdapat lebih dari satu cara untuk menangani kondisi yang anda alami ?

1

Ya

2

Tidak

6. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini menanyakan kepada anda tentang cara mana yang akan digunakan untuk menangani kondisi anda dimana menurut anda cara tersebut adalah yang terbaik?

1

Ya

2

Tidak

(4)

7. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini membincangkan dengan anda sebab-sebab pembedahan yang mesti anda jalani ?

1

Tidak sama sekali

2 Sedikit 3 Lumayan 4 Banyak

8. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini membincangkan dengan anda kemungkinan-kemungkinan tidak perlunya anda menjalani pembedahan ?

1

Tidak sama sekali

2 Sedikit 3 Lumayan 4 Banyak

9. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini mendengarkan anda dengan seksama ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

10. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini meluangkan waktu secukupnya bagi anda ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

11. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini menggalakkan anda untuk bertanya ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

12. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah dokter bedah ini menunjukkan tanda hormat kepada apa yang anda utarakan ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

13. Selama kunjungan anda ke dokter bedah ini sebelum pembedahan, adakah sesiapa di pusat rawatan ini menggunakan gambar, lukisan, model contoh atau video sebagai sarana pembantu untuk menjelaskan sesuatu kepada anda ?

1

Ya

2

Tidak→ Jika tidak, lanjut ke #15

14. Adakah gambar, lukisan, model contoh atau video ini membantu memahami kondisi anda dan cara rawatannya ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

(5)

Pembedahan Anda

15. Setelah ketibaan anda di rumah

sakit atau ruangan pembedahan,

adakah dokter bedah ini menjenguk anda sebelum pembedahan?

1

Ya

2

16. Adakah kunjungan ini membuat anda merasa lebih tenang dan rileks ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

17. Sebelum anda meninggalkan rumah

sakit atau ruangan pembedahan,

adakah dokter bedah ini mendiskusikan dengan anda hasil dari pembedahan yang anda jalani ?

1 Ya 2 Tidak 3 Tidak tahu Anestesionologi

18. Adakah anda diberikan sesuatu menjadikan anda tidak merasakan sakit selama pembedahan ?

1

Ya

2

19. Siapakah yang memberikan anda sesuatu supaya anda tidak merasakan sakit selama pembedahan ?

1

Anestasi yang memberikannya

2

Dokter bedah ini yang → Jika memberikannya dokter

bedah ini yang memberikannya, lanjut ke no.#26

3

Tidak tahu siapa yang→ Jika

memberikannya tahu siapa yang memberikannya, lanjut ke no.#26

20. Adakah anestesi ini menggalakkan anda untuk bertanya ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

21. Adakah anda bertanya sebarang pertanyaan kepada anestesi ini ?

1

Ya

2

22. Adakah anestesi ini menjawab pertanyaan-pertanyaan anda dengan cara yang mudah anda fahami ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

(6)

23. Setelah ketibaan anda di rumah sakit atau pusat rawatan, adakah anestesi ini mengunjungi anda sebelum pembedahan ?

1

Ya

2

24. Adakah berbicara dengan anestesi selama kunjungan ini membuat anda merasa lebih tenang dan rileks ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3 Tidak

25. Dengan menggunakan nombor dari 0 ke 10, dimana 0 adalah anestesi terburuk dan 10 adalah anestesi terbaik , nombor berapa yang anda akan sematkan untuk rating anestesi ini ?

0 Anestesi Terburuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anestesi Terbaik Sesudah Pembedahan

26. Adakah sesiapa di pusat pembedahan ini menjelaskan kepada anda gambaran keadaan selama masa pemulihan anda ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

27. Adakah sesiapa di pusat pembedahan ini memberikan anda peringatan akan tanda-tanda dan gejala-gejala tertentu yang memerlukan rawatan medis dengan segera selama masa pemulihan anda ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

28. Adakakah sesiapa di pusat pembedahan ini memberikan anda penjelasan yang mudah untuk memahami instruksi-instruksi yang patut anda lakukan selama masa pemulihan anda ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

29. Adakah dokter bedah ini memastikan anda secara fisik merasa nyaman atau suda cukup tidak merasakan sakit setelah anda meninggalkan rumah sakit atau pusat rawatan di mana anda menjalani pembedahan ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

30. Setelah pembedahan, adakah anda berbicara dengan doker bedah ini melalui telepon atau kunjungan ke kantornya ?

1

Ya

2

(7)

31. Setelah pembedahan, adakah dokter bedah ini mendengarkan anda dengan teliti ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

32. Setelah pembedahan, adakah dokter bedah ini meluangkan waktu yang cukup bagi anda ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3 Tidak

33. Setelah pembedahan, adakah dokter bedah ini menggalakkan anda untuk bertanya ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

34. Setelah pembedahan, adakah dokter bedah ini menunjukkan tanda hormat kepada ucapan anda ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3 Tidak

Perawatan Menyeluruh Anda Dari Pembedahan Ini

35. Dengan menggunakan nombor dari 0 ke 10, dimana 0 adalah dokter bedah terburuk dan 10 adalah dokter bedah terbaik, nombor berapa yang anda akan sematkan untuk rating dokter bedah ini ?

0 Dokter Bedah Terburuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 Dokter Bedah Terbaik

(8)

CAHPS Surgical Care Survey

Panitera Dan Resepsionis Di Pusat Pembedahan Ini

36. Selama kunjungan di pusat pembedahan ini, adakah panitera dan resepsionis memberikan bantuan sebagaimana semestinya seperti yang anda jangkakan ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

37. Selama kunjungan di pusat pembedahan ini, adakah panitera dan resepsionis melayani anda dengan sopan dan hormat ?

1

Ya, tentu sekali

2

Ya, agaknya

3

Tidak

Tentang Anda

38. Secara umumnya, bagaimana anda menilai tahap kesehatan anda secara keseluruhan ? 1 Istimewa 2 Baik Sekali 3 Baik 4 Lumayan 5 Buruk

39. Secara umumnya, bagaimana anda menilai tahap kesehatan mental dan emosi anda ? 1 Istimewa 2 Baik Sekali 3 Baik 4 Lumayan 5 Buruk

40. Berapa umur anda ?

1 18 ke 24 tahun 2 25 ke 34 tahun 3 35 ke 44 tahun 4 45 ke 54 tahun 5 55 ke 64 tahun 6 65 ke 74 tahun 7

75 tahun atau lebih tua

41. Adakah anda seorang lelaki atau perempuan? 1 Lelaki 2 Perempuan 6

(9)

42. Tanpa mengira pembedahan ini, berapa kali anda pernah menjalani pembedahan sebelum ini?

1 Tidak Pernah 2 1 kali 3 2 kali 4 3 hingga 5 kali 5 6 hingga 9 kali 6

10 kali atau lebih

43. Apakah jenjang pendidikan atau level sekolah tertinggi yang anda tamatkan?

1

Sekolah rendah atau lebih rendah

2

Sekolah menengah tapi tidak tamat

3

Tamat sekolah menengah

• 4 Menengah atas / Diploma / Ijazah

Institut

5

Sarjana S1

6

Sarjana S2 atau S3

44. Adakah anda mempunyai asal-usul atau berketurunan Hispanik atau Latino?

1

Ya

,

Hispanik atau Latino

2

Tidak, bukan

,

Hispanik atau Latino

45. Apakah jenis ras anda ? Silahkan tandai satu atau lebih.

1

Putih

2

Hitam Atau Afrika-Amerika

3

Asia

4

Asli Hawai atau Negara lain di Pasifik

5

Indian Amerika Atau Asli Alaska

7 Lain

46. Ada sesiapakah yang menolong anda mengisi survei ini?

1

Ya→ Jika ya lanjut ke #47

2

Tidak→ Jika tidak, Terima Kasih

kami ucapkan dan

dipersila mengembalikan formulir survei yang telah diisi dengan lengkap

47. Bagaimana dia menolong anda? Tandai semua yang benar

1

Dia membacakan survei ini kepada saya

2

Dia menuliskan jawaban yang saya berikan

• 3 Dia menjawabkan pertanyaan buat

saya

4

Dia menterjemahkan pertanyaan- pertanyaan ini kepada bahasa induk saya

• 5 Dia menolong dengan suatu cara

tertentu

Sila cetak: ________________________

__________________________________

TERIMA KASIH

Sila kembalikan formulir survai yang telah diisi dengan lengkap ke dalam amplop prabayar yang telah disediakan