BAB I PENDAHULUAN
Nyeri leher dan nyeri pinggang bawah adalah keluhan yang sangat sering yang membuat penderita datang berobat. Pada sebuah survei dijumpai bahwa masalah pinggang dan leher menempati proporsi yang besar dalam pengeluaran biaya kesehatan. Sejak tahun 1997-2005 total estimasi pengeluaran pada masalah spinal meningkat secara substansial sebanyak 65% daripada biaya kesehatan secara keseluruhan. Namun peningkatan biaya kesehatan ini tidak disertai bukti perbaikan pada status kesehatan (Martin et al., 2008). Penyebab yang mendasari keluhan low back pain ataupun neck pain bermacam-macam, salah satu di antaranya adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP).
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus intervertabralis dengan protrusi dari nukleus ke dalam kanalis spinalis mengakibatkan penekanan pada radiks. HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral (Long, 1996).
HNP mempunyai karakteristik berupa protrusi dari annulus fibrosus beserta nucleus pulposus yang ada di dalamnya ke dalam canalis vertebralis (Gilroy, 2000). Hernia Nukleus Pulposus dapat terjadi di semua discus intervertebralis, namun yang paling sering terjadi di segmen lombosakral pada discus intervertebralis L4-5 dan L5-S1 sekitar 10% sisanya terjadi di discus intervertebralis segmen L3-4. Hal ini terjadi karena vertebrae lumbal menopang beban tubuh paling besar. Usia antara 30 – 50 tahun paling rentan menderita HNP oleh karena elastisitas dan kandungan air di nukleus menurun seiring peningkatan usia (Owens et al., 2010).
Lokasi yang terkena itu sangat bergantung pada level vertebra di mana HNP terjadi. Misalkan, jika HNP terjadi di servikal, akan terjadi keluhan nyeri di leher, bahu, dan lengan. Thoracic HNP mengakibatkan nyeri menjalar ke dada. Sementara Lumbar HNP menimbulkan gejala nyeri yang menyebar ke pantat, paha, dan tungkai (Owens et al., 2010).
Nyeri leher (neck pain) sering terjadi, sekitar 4,6% pada dewasa, paling sering timbul akibat penyakit di vertebrae servikal dan soft tissue di leher. Neck pain yang timbul akibat vertebrae servikalnya secara tipikal dipicu oleh pergerakan, dan dapat diikuti oleh nyeri tekan fokal dan keterbatasan pergerakan. Nyeri yang timbul dari plexus brakhialis, bahu, atau nervus perifer dapat dibingungkan dengan penyakit dari vertebra servikal, namun riwayat dan pemeriksaan biasanya mengidentifikasikan sumber yang lebih distal dari nyeri. Trauma vertebra servikal, penyakit diskus, atau spondylosis dapat asimtomatik atau nyeri dan menimbulkan suatu myelopathy, radiculopathy, atau keduanya. Radiks saraf yang paling sering terserang adalah C7 dan C6 (Engstrom, 2000).
Penyebab umum nyeri di leher, bahu dan lengan adalah ruptur atau herniasi pada servikal diskus (Engstrom, 2000; Madonia, 2011). Herniasi diskus servikal terjadi akibat robekan di lapisan luar dari diskus (anulus) yang memungkinkan nucleus pulposus keluar (Madonia, 2011).
Nyeri leher (memburuk dengan pergerakan), kekakuan, dan terbatasnya range of motion adalah manifestasi yang lazim. Dengan kompresi radiks saraf, nyeri bisa menjalar ke bahu atau lengan (Engstrom, 2000). Sebuah studi menunjukkan penurunan range of motion cervical pada pasien dengan HNP servikalis dibandingkan dengan orang normal (Hyolyun et al., 2010).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus intervertabralis dengan protrusi dari nukleus ke dalam kanalis spinalis mengakibatkan penekanan pada radiks saraf. HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral (Long, 1996). Herniasi Nukleus Pulposus terjadi ketika nukleus pulposus (substansi seperti gel) keluar melalui annulus fibrosus (struktur seperti bantalan) dari diskus intervertebralis (absorber shock spinal) (Owens et al., 2010).
Gambar 1. Herniasi Diskus Sumber: Owens et al., 2010
Perkembangan HNP bervariasi dari onset gejala yang perlahan hingga yang tiba-tiba. Terdapat empat stage yaitu (Gambar 1):
1. Protrusio diskus 2. Prolapsus diskus 3. Ekstrusio diskus 4. Sequestrasi diskus
Stage 1 dan 2 disebut sebagai inkomplit, sedangkan 3 dan 4 adalah herniasi komplit. Nyeri dari herniasi dapat berkombinasi dengan radikulopati, yang berarti terdapat defisit neurologis. Defisit ini termasuk perubahan sensoris (seperti kesemutan, kebas) dan/atau perubahan motorik (seperti kelemahan, dan refleks yang menghilang). Perubahan ini disebabkan oleh kompresi saraf yang dihasilkan oleh tekanan dari material diskus inferior (Owens et al., 2010).
Gambar 1. Perkembangan Herniasi Diskus Sumber: Owens et al., 2010
2.2 Anatomi Fisiologi
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk ke kanalis sampai setinggi segmen LII. Medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan).
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kostovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan
korpus vertebra yang berdekatan. Di antara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok: nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus di sekelilingnya. Discus dipisahkan dari tulang yang di atas dan di bawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis.
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigelatin. Nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
Gambar 3. Diskus Servikal Normal Sumber: Owens et al., 2010
Herniasi diskus servikalis terjadi ketika annulus fibrosus robek, sehingga memungkinkan nukleus pulposus keluar. Hal ini disebut sebagai Herniasi Nukleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus.
2.3 Epidemiologi
Herniasi Nukleus Pulposus yang diobservasi dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI) terjadi pada 10% individual yang asimtomatis berusia kurang dari 40 tahun dan 5% pada penderita yang lebih dari 40 tahun (Radhakrishnan et al., 1994). Perbandingan Insidensi herniasi diskus servikal pada pria dan wanita adalah 1:1 (Kelley, 2000).
2.4 Faktor Risiko
Banyak faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya herniasi diskus: 1. Lifestyle, seperti merokok, kurangnya olahraga yang rutin, dan nutrisi yang
tidak adekuat yang berkontribusi terhadap kesehatan diskus yang tidak baik. 2. Seiring penambahan usia, perubahan biokimia natural menyebabkan diskus
menjadi berkurang kandungan airnya, yang berpengaruh terhadap kekuatan dan kelenturan diskus.
3. Postur tubuh yang buruk dikombinasi dengan kebiasaan penggunaan mekanis tubuh yang salah dapat membuat stres tambahan pada vertebrae servikal.
Kombinasi faktor-faktor ini dengan efek aktivitas berat sehari-hari, cedera, mengangkat beban yang tidak benar, atau posisi memutar, menjelaskan mengapa suatu diskus dapat mengalami herniasi. Suatu herniasi dapat berkembang secara tiba-tiba atau perlahan-lahan dalam hitungan minggu atau bulan.
2.5 Gejala klinis
Gejala-gejala yang ditimbulkan oleh kompresi saraf yang disebabkan oleh HNP cervical di antaranya adalah (Louis, 2010):
− Nyeri yang tajam atau konstan di leher, bahu, atau punggung atas
− Nyeri atau sensasi seperti terbakar yang menjalar sepanjang saraf yang terkena, turun ke lengan, hingga ke tangan dan jari
− Nyeri yang berhubungan dengan gerakan memutar kepala − Rasa berat dan kaku di leher, bahu atau punggung atas − Nyeri tekan ketika area tersebut disentuh
− Nyeri Kepala
Pasien dengan HNP cervical akan menunjukkan gejala-gejala radiculopathy, mielopathy atau bahkan menunjukkan gejala keduanya. Gejala radiculopathy terjadi apabila nucleus pulposus keluar dan menekan radiks medulla spinalis, sedangkan gejala mielopathy terjadi bila nucleus pulposus langsung menekan medulla spinalis. HNP cervical lebih sering terjadi pada usia 30-40 tahun, dan lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita (Louis, 2010).
a. Cervical Radiculopathy
Gejala yang terjadi bila terdapat ruptur discus cervical yaitu rasa nyeri yang menjalar mulai dari leher, bahu, lalu ke lengan. Nyeri dapat terasa tajam, namun lebih sering dirasakan nyeri tumpul yang menetap. Gejala lain yang dapat timbul yaitu parestesia atau rasa seperti kesemutan, kaku, atau juga dapat terasa gatal pada daerah yang dipersarafi oleh radiks yang tertekan. Nyeri di sekitar tulang belikat juga sering dikeluhkan, hal ini timbul oleh karena adanya nyeri alih. Pasien juga dapat menunjukkan gejala berupa sakit kepala, kelemahan ekstremitas atas atau frank atrofi dengan adanya pengurangan massa otot. Nyeri biasanya dipicu oleh gerakan pada leher, terutama saat leher ekstensi dan pergerakan leher ke sisi yang sakit disebut dengan tanda Spurling. Rasa nyeri diperparah dengan adanya batuk, mengedan atau tertawa. Rasa nyeri berkurang dengan pergerakan leher menjauhi sisi yang sakit dan dengan mengangkat lengan di sisi yang sakit sampai ke atas kepala (Carette dan Fehlings, 2005).
Gambar 4. Dermatom Servikal b. Cervical Myelopathy
Bila nucleus pulposus langsung menekan medulla spinalis gejala yang timbul berupa nyeri di leher, sekitar tulang belikat dan bahu. Tedapat sensasi nyeri mendadak di kaki saat pergerakan cepat dari leher. Rasa kesemutan menjalar ke atas saat leher didongakkan ke belakang (ekstensi). Pada anggota badan atas terdapat rasa kaku pada tangan dan lengan, kehilangan ketangkasan juga kelemahan ekstremitas atas yang menyeluruh. Kelainan pada anggota badan bawah berupa ketidakstabilan dalam berjalan serta adanya gangguan miksi dan buang air besar.
Tabel 2. Perbedaan Gejala Klinis Lateral dan Central HNP
Lateral HNP Central HNP
− Kelemahan motorik
− Perubahan refleks (menurun) − Perubahan rasa sensorik
− Hiperrefleks
− Kehilangan ketangkasan − Ketidakstabilan berjalan − Gangguan BAB dan BAK
2.6 Pemeriksaan Penunjang
Selain gejala dan tanda yang tampak pada seorang penderita HNP servikalis, kita juga wajib menggunakan beberapa pemeriksaan penunjang untuk membantu dalam penegakan diagnosis yang tepat dan akurat. Semua itu penting untuk disadari karena akhir-akhir ini banyak kelalaian yang terjadi dalam bidang medis. Seiring dengan bertambah pesatnya teknologi kedokteran pada zaman globalisasi ini, maka meningkat pula alat-alat dan teknik-teknik yang dapat kita gunakan dalam mendukung diagnosis yang tepat. Macam-macam pemeriksaan penunjang tersebut adalah:
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada awalnya ditujukan untuk menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan lain yang dapat muncul pada tulang vertebra servikalis. Dengan menggunakan cairan seperti darah atau urin, ataupun jaringan yang ada pada individu penderita kelainan tersebut yang dinilai secara laboratorium dengan nilai yang telah distandarisasi. Contohnya adalah:
a) Faktor rheumatoid, suatu faktor immunologis bilamana terdapat peningkatan memungkinkan adanya penyakit rheumatoid arthritis.
b) HLA-B27 bila (+) meunjukkan suatu tanda dari spondilitis ankylosis. c) Peningkatan LED menunjukan kelainan polymyalgia rheumatoid ataupun
juga bisa terdapat pada infeksi bakteri nonspesifik.
d) Peningkatan leukosit menunjukkan adanya infeksi pada tulang servikal. e) Kultur darah yang positif juga menunjukan adanya infeksi dari suatu
organisme.
Jika pada pemeriksaan hasilnya tidak pada seperti demikian maka kita langsung dapat menyingkirkan semua kelainan tersebut, dan kita dapat memikirkan kemungkinan nyeri yang ada pada daerah tulang servikal suatu
kompresi yang menyebabkan hernia dari nucleus pulposus pada bagian servikal.
2. Pencitraan
Pencitraan yang biasa dilakukan adalah suatu penggambaran yang hanya menunjukkan suatu kelainan secara anatomi saja atau bentuknya, dan tidak menunjukkan suatu kelainan fungsi pada tulang vertebra servikalis. Awalnya suatu Boden’s servikal MR dapat menunjukkan sekitar 20% kelainan yang ada pada penderita yang tidak menunjukkan gejala adanya penyakit tersebut. Sebagai konsekuensi dengan teknik pencitraan ini, pemeriksa harus dapat menginterpretasikan dari hasil pencitraan tersebut secara tepat dan jelas sesuai dengan keadaan sebenarnya dari organ yang ada dalam tubuh penderita. Banyak sekali alat pencitraan yang ada, seperti:
a) Foto polos atau X-Ray (Rontgen)
Foto polos dapat menggambarkan suatu perubahan degeneratif yang kronik, penyakit metastase, infeksi, kelainan dari tulang servikal, dan juga stabilitasnya. Dengan penggunaan alat pencitraan ini dapat dilakukan dengan 5 macam teknik pengambilan gambarnya agar dapat menghasilkan suatu gambar yang baik pada kelainan yang ada, yaitu:
i. Posisi AP, dapat dengan jelas menunjukkan adanya tumor, osteofit, dan juga adanya fraktur pada tulang vertebra servikal.
ii. Posisi fleksi-ekstensi, dapat menunjukkan adanya suatu pergeseran ataupun ketidakstabilan dari tulang vertebra servikal.
iii. Posisi mulut terbuka, dapat menunjukkan adanya penaikkan dari processus odontoid juga stabilitas dari C1-C2.
v. Posisi oblique, dapat menunjukkan kelainan DDD (degenerative disc disease) sama baiknya dengan kelainan HNP (Hernia Nukleus Pulposus) pada daerah servikal.
b) CT-Scan
CT scan baik dalam menggambarkan adanya fraktur pada daerah tulang servikal dan sering dipakai pada kasus-kasus trauma. Model yang terbaru yaitu Helical atau spiral CT-Scan dapat memberikan gambaran lebih baik lagi.
c) CT-Myelography
Penambahan alat myelogram pada CT-Scan diharapkan memberikan gambaran yang lebih baik lagi. Terutama pada adanya suatu kompresi dari korda spinalis dan juga badan-badan saraf. Alat ini juga dapat digunakan untuk mempelajari mengenai kanalis spinalis yang berhubungan dengan korda spinalis, radix spinalis yang bergerak terbatas pada diskus intervertebralis. Alat ini tetap merupakan kriteria standar melihat dari atas pelebaran suatu foramen ketika menggunakan MRI. Konsekuensinya, alat ini bukan merupakan untuk menilai kelainan awal dari tulang belakang servikal tapi disediakan untuk kasus yang rumit.
d) MRI
MRI merupakan pilihan utama untuk melihat sekaligus menilai tiap derajat pada HNP, dari yang masih ringan atau awal hingga yang lebih berat. Keuntungan lainnya pada gambaran MRI dapat memperlihatkan juga jaringan lunak yang ada di sekitarnya, contohnya seperti diskus intervertebralis itu sendiri, korda spinalis, dan cairan cerebrospinal. Alat ini juga tidak bersifat invasif, dan sedikit sekali pasien terekspos radiasi dari alat ini. Getaran pada MRI yang terbaru bergerak cepat dan
memberikan ruang magnetic yang luas dan meberi gambaran yang lebih mendetail. Sayangnya, beberapa signal contohnya echo spinal terlihat lebih besar dari aslinya dan meniadakan kelainannya.
Kerugian lainnya termasuk dari penekanan tidak dapat dilakukan pada pasien yang mempunyai ketakutan pada prosedur penggunaanya, tergantung pada kerjasama pasien untuk meminimalkan kecacatan gambar, tingginya false positive, dan kurang sensitif dibandingkan dengan CT-Scan dalam menilai struktur tulang. Lebih lagi MRI dapat menghilangkan bagian bawah dalam membedakan prolapsus diskus cervical dari kompresi osteofit spondylisis. Kontraindikasi MRI pada pasien yang menggunakan barang terbuat dari bahan metal, seperti alat pacu jantung, stimulator korda spinalis, ataupun valvula jantung buatan yang dapat terpengaruh dalam sifat magnetic dari MRI.
Gambar 5. Sagittal magnetic resonance imaging (MRI) scan
Tampak adanya protrusio diskus intervertebral cervical pada C3-C4 dan C7-T1 Sumber: Furman dan Lorenzo, 2011
e) Provocative cervical discography
Alat ini telah menjadi kontroversial sejak dikenalkan pada tahun 1957 oleh Smith. Prosedur dalam penggunaan alat ini menggunakan teknik sterilitas dalam menempatkan jarum spinal ke dalam diskus intervertebralis servikal. Pada akhirnya terdapat dua teknik yang berbeda masih sesuai untuk mengenalkan pada prosedur penggunaanya. Yaitu,
i. Teknik paravertebral, yang menggunakan perabaan digital untuk meretraksikan struktur vital dari jaringan lunak (contohnya trakea, arteri karotis, dan esophagus).
ii. Teknik pendekatan oblique, lebih membutuhkan alat peraba digital yang nyata. Setelah jarum spinal ditempatkan di tengah dari nucleus pulposus, kontras diinjeksikan untuk menunjukkan arsitektur dalam dari diskus intervertebralis dan sedikit respon nyeri yang diprovokasi.
Alat ini merupakan satu-satunya prosedur yang dapat menunjukkan penggunaan sebagai pembangkit nyeri. Ketidaknyamanan pada prosedur ini lebih sedikit daripada MRI servikal, yang memberi banyak informasi anatomis dari yang alat ini lakukan. Kontraindikasi penggunaan alat ini yaitu terlalu luasnya herniasi dari diskus dan diameter mid sagital dari canalis spinalis kurang dari 12mm. Komplikasinya dapat menyebabkan discitis, absess epidural, kelumpuhan seluruh ekstremitas, stroke, pneumothorax, cedera saraf, dan cedera korda spinalis. Dalam laporan terdapat rata-rata 0,37% pada discitis.
3. Electrodiagnostic
Electrodiagnostic merupakan alat paling baru yang sekarang ini untuk menilai dari fungsi neurologis pada saraf servikalis. Keuntungan dari alat ini dapat membatasi suatu ekspansi dan juga mengurangi kesakitan yang timbul pada pemeriksaan dengan alat lain. NCSs dan EMG melindungi dari akar saraf servikal dan fungsi dari saraf perifer. Pada jarum dari EMG dapat mendeteksi akut, subakut, dan kronik dari penggambaran radix saraf jika terdapat serabut saraf yang patologis. Diagnosis mengenai radiculopathy terlihat ketika jarum EMG menunjukkan potensial abnormal yang spontan dapat maupun tidak disertai perubahan potensial aksi pada unit motorik. Alat ini juga dapat membedakan radikulopati servikal dari suatu keadaan yang neurogenik. Sayangnya, redikulopati servikal termasuk axon sensorial yang
jarang dapat dideteksi dengan elektrodiagnostik, di mana sedikitnya dari kemampuan diagnostik. Tidak seperti jarum EMG, permukaan dari EMG umumnya tidak dianggap memiliki peranan yang diterima dari diagnosis dari radikulopati.
4. Somatosensory evoked potentials (SEP)
Alat ini dapat digunakan untuk mengevaluasi konduksi sensoris perifer dan sentral. Limbus bawah dari SEPs terdiri dari saraf tibialis dan saraf fibularis, yang berhubungan dengan konduksi dari korda spinalis, merupakan lebih sensitive dalam mendiagnosa myelopathy daripada limbus atas medial dan SEPs dari ulnar.
2.7 Penatalaksanaan 1. Non-farmakologis
Program Rehabilitasi i. Terapi fisik
Pada banyak kelainan diskus servikalis , terdapat beberapa pengetahuan yang mendukung pengobatan secara konservatif. Seperti pendekatan McKenzie dan program penstabilisasian dari tulang belakang servikothorakal yang dikombinasikan dengan senam aerobic.
Sistem McKenzie membagi 3 macam sindroma mekanik yang menyebabkan timbulnya nyeri dan penurunan fungsi pada tulang belakang, yaitu:
i.1. Sindroma posisi tubuh, merangsang timbulnya nyeri ketika jaringan lunak yang normal diberi beban yang statis pada rata-rata
maksimum kemampuan dalam menahan pada tulang belakang servikal tetapi belum tampak kelainan pada jaringan tersebut.
i.2. Sindroma disfungsional, menyebabkan nyeri ketika penderita melakukan gerakan yang maksimal.
i.3. Sindroma derangement, menyebabkan nyeri yang hilang timbul ketika disertai pergerakan dengan postur kepala yang salah.
Teori McKenzie ini menunjukkan bahwa meskipun penderita menunjukkan tanda dan gejala yang sama tapi terdapat kemungkinan penyebab yang berbeda sehingga pada pengobatan yang tidak sesuai maka tidak membantu penderita menghilangkan gejalanya. Pada prinsipnya pengobatan dilakukan secara individual dan keaktifan penderita merupakan kunci dari menghilangkan gejala bahkan penyakit ini.
Pada program stabilisasi tulang belakang servikothorakal dapat membantu dalam membatasi rasa nyeri, memaksimalkan fungsi tulang belakang, dan mencegah cedera yang lebih lanjut. Yang termasuk dalam program ini yaitu:
1. Mengembalikan flexibilitas dari tulang belakang, sehingga mencegah cedera lebih lanjut pada trauma mikro yang berulang. Prinsipnya dengan menempatkan tulang belakang servikal pada posisi yang tidak menimbulkan nyeri dan gejala yang lain.
2. Mengawali latihan posisi yang baik dengan penderita, diarahkan oleh seorang fisioterapis. Prinsipnya mengikuti variasi gerakan manuver-manuver yang dilakukan fisioterapi seperti kita berhadapan dengan cermin. Latihan ini dilakukan dari gerakan yang sederhana sampai gerakan yang lebih kompleks.
3. Teknik Butler’s, mengobati dari gejala yang timbul akibat kelainan saraf bagian radicular. Prinsipnya dengan memobilisasi saraf yang bersangkutan hingga menimbulkan keluhan pada penderita. Teknik
pertama dengan mengidentifikasi persarafannya dengan memprovokasi beberapa tempat yang menimbulkan nyeri terhebat lalu terakhir dengan memobilisasi radicular saraf yang telah kita tentukan. Dengan mengoptimalisasikan jaringan sehat dan sistem kardiovaskuler yang normal dapat memiminalisasikan hal-hal negatif dari faktor lingkungan sehingga dapat lebih menguntungkan. ii. Traksi servikal
Dengan teknik ini dapat menghilangkan nyeri radicular akibat kompresi dari saraf radiks. Teknik ini tidak memperbaiki cedera dari jaringan lunak yang mengakibatkan nyeri. Dengan tambahan keadaan seperti panas, pijatan, dan juga stimulasi elektrik harus dilakukan terutama dalam menghilangkan nyeri dan merelaksasikan otot.
iii. Collar servikal yang lembut
Hanya direkomendasikan pada cedera akut pada jaringan lunak dari leher dan digunakan dalam waktu yang relatif singkat. Sebab dapat menyebabkan kekuatan dari otot leher melemah bahkan sampai menghilang.
iv. Mobilisasi dan manipulasi dari tulang belakang.
Dapat mengembalikan jarak rata-rata pergerakan yang normal dari tulang servikal dan mengurangi nyeri.
2. Farmakologis
Selama ini sudah banyak obat-obatan yang diberikan pada penderita penyakit tersebut, tapi semuanya itu hanya digunakan dalam mengurangi dan menghilangkan gejalanya saja. Seperti obat AINS yang digunakan paling awal dalam melawan rasa nyeri pada dosis yang rendah dan mengobati proses
inflamasi dengan menggunakan dosis tinggi. Tapi penggunaan obat ini semakin lama akan ditingkatkan dosisnya, karena akan timbul seperti gejala ketergantungan. Aspirin jarang digunakan karena menyebabkan efek samping yang irreversible.
Lalu kemudian digunakan obat pelumpuh otot, gunanya meningkatkan daya kerja dari obat AINS terutama anti analgesiknya dan dalam mengontrol spasme otot yang berlebihan. Kemudian dikenal obat kortikosteroid oral untuk menghilangkan proses inflamasi dari kelemahan radix saraf servikal. Tidak terbukti adanya efek nekrosis avaskular pada penggunaan prednisolon pada dosis di bawah 550 mg.
Juga digunakan antidepressant seperti ATCs yang mengurangi rasa nyeri dan mengurangi fungsi tidur yang kurang baik. Efek samping dari obat ini adalah mulut kering, konstipasi, dan menambah berat badan. Gabapentin yang menunjukkan lebih efektif dalam mengobati nyeri perifer pada keadaan neuropatik.
Terakhir digunakan anti analgesic opioid untuk menghilangkan nyeri yang sangat dan tidak berkurang dengan obat analgesic lainnya. Hanya pada penggunaan obat ini memerlukan penghitungan yang matang oleh dokter ataupun seorang ahli farmasi sebelum diberikan ke si penderita agar tidak terjadi ketergantungan.
3. Operasi
a. Indikasi operasi:
1. Herniasi discus sentral dengan kompresi medula spinalis dan diikuti dengan myelopathy
2. Herniasi discus posterolateral
3. Radiculopathy yang gagal dengan terapi konservatif 4. Pasien dengan defisit neurologis progresif
b. Jenis – jenis operasi:
1. Posterior Approach for Excision of a “Soft” Lateral Cervical Disc
− Insisi pada garis tengah posterior dilakukan di tengah tempat yang diinginkan. Sebelumnya, foto rontgent posisi lateral dilakukan dengan penanda metalik untuk menandai ruang antara patologis.
− Lakukan Foraminolaminotomy, yang meliputi batas bawah dari lamina di atasnya dan batas atas dari lamina di bawahnya dan setengah medial dari facet joint.
− Eksisi ligamentum flavum
− Cervical root diretraksi ke atas dan discus yang mengalami ekstrusi dipindahkan.
2. Anterior Approach for Excision of Cervical Disc and Removal of Osteophyte
− Insisi horizontal dilakukan di anterior leher, di tengah dari ruang antara yang diinginkan.
− Diseksi jaringan lunak sebelah medial dari arteri carotis, setelah itu ruang intervertebral dapat dimasuki
− Discus dipindahkan dari ruang antara dan osteofit dibor keluar.
− Kemudian lakukan pencangkokan tulang yang diambil dari crista iliaca pasien berupa 3 potong “ bread-loaf” kortikal tulang.
− Penyatuan/fusi biasanya berlangsung selama 3 bulan.
3. Multilevel Discectomy, Osteophytectomy, Fusion, and Internal Stabilization
Prosedur ini diindikasikan pada pasien yang terdapat osteifit multiple yang menyebabkan myelopathy atau myeloradiculopathy tetapi tidak ada hubungannya dengan stenosis spinal congenital.
− Teknik ini mirip dengan teknik discectomy dan osteophytectomy tetapi pada bagian akhir prosedur teknik ini menggunakan stabilisasi internal dengan “plate and screw”
Stabilisasi ini dilakukan untuk memperkuat proses penyatuan dan meminimalkan kemungkinan terjadinya delayed kyphotic deformity yang disebabkan karena tulang cangkokan yanag kolaps.
2.8 Pencegahan
Penuaan tidak bisa dihindari, tetapi perubahan gaya hidup dapat membantu mencegah penyakit diskus servikal, seperti HNP. Pencegahan dapat dilakukan dengan memodifikasi faktor risiko meliputi sikap tubuh yang buruk dan gerak mekanis tubuh, otot leher yang lemah, merokok dan obesitas.
BAB III PENUTUP
1. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus intervertabralis dengan protrusi dari nukleus ke dalam kanalis spinalis mengakibatkan
penekanan pada radiks saraf. Herniasi diskus servikalis terjadi ketika annulus fibrosus robek, sehingga memungkinkan nukleus pulposus keluar. Terdapat empat stage yaitu, protrusio diskus, prolapsus diskus, ekstrusio diskus, dan sequestrasi diskus. Stage 1 dan 2 disebut sebagai inkomplit, sedangkan 3 dan 4 adalah herniasi komplit.
2. Gejala HNP cervical yaitu, radiculopathy, myelopathy, atau keduanya. HNP cervical lebih sering terjadi pada usia 30-40 tahun, dan lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita.
3. Beberapa pemeriksaan penunjang untuk membantu dalam penegakan diagnosis yang tepat dan akurat seperti laboratorium, pencitraan, elektrodiagnostik, serta somatosensory evoked potentials (SEP).
4. Penatalaksanaan HNP servikal terdiri dari tata laksana non-farmakologis (rehabilitasi), farmakologis seperti NSAID, anti depresan, dan anti analgesik opioid, serta operasi.
5. Pencegahan penyakit ini dengan modifikasi faktor risiko meliputi sikap tubuh yang buruk dan gerak mekanis tubuh, otot leher yang lemah, merokok serta obesitas.
DAFTAR PUSTAKA
Baptiste DC, Fehlings MG. 2006. Pathophysiology of cervical myelopathy. Spine J. 6(6 Suppl):190S-197S.
Carette S, Fehlings MG. 2005. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med. 353(4):392-9.
Engstrom JW. 2000. Back and Neck Pain. In Harrison’s Principle of Internal Medicine. 16th edition. McGraw-Hill.
Furman MB, Lorenzo CT. 2011. Cervical Disc Disease. http://emedicine.medscape.com/article/305720-overview [Diakses pada: 18 Mei 2012]
Gilroy J. 2000. Basic Neurology. 3rd Ed. The Mcgraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 574-75.
Hyolyun R, Wontae G, Sangyeol M. 2010. Correlations Between and Absolute Rotation Angle, Anterior Weight Bearing, Range of Flexion and Extension Motion in Cervical Herniated Nucleus Pulposus. J. Phys. Ther. Sci. 22: 447-450.
Louis J. 2010. Cervical Herniated Nucleus Pulposus. http://www.laserspineinstitute.com/back_problems/hnp/cervical [Diakses pada 18 Mei 2012].
Kelley LA. 2000. In neck to neck competition are women more fragile? Clin Orthop. (372):123-30.
Madonia JR. 2011. Cervical Disc Herniation/Cervical Radiculopathy. Connecticut Neck & Back Specialists. Germantown Road Danbury.
Martin BI, Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Camstock BA, Hollingworth W, Sullivan SD. 2008. Expenditures and health status among adults with back and neck problems. JAMA. 299(6):656-64.
Owens JM, Lee JF, Archer JM, Kwak S, Bevilacqua NJ, Rispoli FM, Dutkowsky CJ, Penn DJ. 2010. Herniated Disc. North Jersey Orthopedic Specialists. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon WM, Kurland LT. 1994. Epidemiology of
cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 117 ( Pt 2):325-35.
