Izin Pendirian &
Izin Pendirian & Penyelenggara
Penyelenggaraan
an
Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
Persyaratan : Persyaratan :
Mengajukan proposal permohonan dengan memuat : Mengajukan proposal permohonan dengan memuat :
1.
1. SurSurat Permoat Permohonahonan n IziIzin n kepakepada da SekSekretretariaris s UPT PerUPT Periziizinan Kabupanan Kabupaten Malaten Malang ng yanyangg ditandatangani Pemimpin/Penanggung Jawab Lembaga.
ditandatangani Pemimpin/Penanggung Jawab Lembaga. 2.
2. SuSurarat t ReRekokomemendndasasi i dadari ri KeKepapala la UPUPTD TD DiDinanas s PePendndididikikan an KaKabubupapateten n MaMalalangng Kecamatan setempat.
Kecamatan setempat.
3.
3. Berita Acara Pemeriksaan, yang ditandatangani Petugas/Penilik dari UPTD TK/SD &Berita Acara Pemeriksaan, yang ditandatangani Petugas/Penilik dari UPTD TK/SD & PLS Dinas Pendidikan Kabupaten Malang
PLS Dinas Pendidikan Kabupaten Malang
4.
4. Surat Surat RekomeRekomendasi dandasi dari Peri Pemerimerintah setntah setempat (empat (Kepala DKepala Desa/Lesa/Lurah).urah).
5.
5. SurSurat Pat Pernernyatyataan aan KebKebenarenaran Dan Dataata..
6.
6. Fotokopi akte yayasan/lembaga PAUD Non Formal (badan hukum).Fotokopi akte yayasan/lembaga PAUD Non Formal (badan hukum). 7.
7. StruStruktur ktur / da/ daftar ftar nama nama pengurpengurus yus yayasaayasan/lemn/lembaga Pbaga PAUD AUD Non Non FormaFormal.l.
8.
8. FotokFotokopi KTopi KTP penP pengurus gurus yayayayasan/lsan/lembaga embaga PAUD PAUD Non FNon Formalormal..
9.
9. Foto pFoto pemimpemimpin/penin/penanggung janggung jawab, ukawab, ukuran 3 x 4 (uran 3 x 4 (berwaberwarna), srna), sebanyebanyak 3 lemak 3 lembar.bar.
10.
10. Bukti kepemilikaBukti kepemilikan/pern/persetujsetujuan/izuan/izin in penggunpenggunaan/peaan/pemakaiamakaian/sewn/sewa a atas atas gedung yanggedung yang dimaksud.
dimaksud.
11.
11. Daftar fasiliDaftar fasilitas pendidikan yang dimtas pendidikan yang dimiliki meliputi iliki meliputi ::
a.
a. HaHallamaman ban berermamaiinn
b.
b. RuanRuang kg kelaelas s dan dan ruaruang ng lailainnynnyaa
c.
c. PePerarabot bot sesesusuai ai kekeperperluluanan
d.
d. Buku Buku dan aldan alat beat bermarmain/in/perperaga peaga pendindidikdikanan
12.
12. DaftaDaftar nama peserr nama peserta didikta didik..
13.
13. DafDaftar tar namnama a pendpendidiidik k besbeserterta a fotfotokopokopi i KTPKTP, , ijijazah azah penpendiddidikaikan n terterakhakhir, ir, dan dan fotfotoo ukuran 3 x 4 (berwarna) sebanyak 2 lembar.
ukuran 3 x 4 (berwarna) sebanyak 2 lembar.
14.
14. Gambar situasi/denah halGambar situasi/denah halaman/gedung PAUD Non Foraman/gedung PAUD Non Formal disertai mal disertai ukurannyaukurannya
Ketentuan : Ketentuan :
1.
1. Persyaratan untuk Tanda Pendaftaran, item 1 s/d 14.Persyaratan untuk Tanda Pendaftaran, item 1 s/d 14.
2.
2. PerPersyasyaratratan an untuntuk uk IziIzin n PenPenyelyelenggenggaraaraan, an, ititem em 1 1 s/d 14 s/d 14 dan dan fotfotokookopi pi SurSurat at TanTandada Pendaftaran.
Pendaftaran.
3.
3. PerPersyasyaratratan untuk perpan untuk perpanjanjangangan Izin Penyan Izin Penyeleelenggnggaraaraan, item 1 an, item 1 s/d 5, item 9 s/d 5, item 9 , fotok, fotokopiopi Surat Izin Penyelenggaraan dan data terkini (bila ada perubahan).
Surat Izin Penyelenggaraan dan data terkini (bila ada perubahan).
Masa Berlaku : Masa Berlaku :
1.
1. Tanda Pendaftaran, berlaku selama 6 bulan.Tanda Pendaftaran, berlaku selama 6 bulan. 2.
2. IziIzin n PenPenyelyelengenggargaraanaan, , berberlaklaku u selselama 2 ama 2 tahtahun dan un dan harharus diperus diperpanjpanjang miniang minimal 1 mal 1 bulbulanan sebelum masa berlaku berakhir.
sebelum masa berlaku berakhir.
Catatan : Catatan :
PAUD Non Formal meliputi : PAUD Non Formal meliputi :
•
• Tempat Penitipan Anak (TPA)Tempat Penitipan Anak (TPA) •
• Kelompok Bermain (KB)Kelompok Bermain (KB)
•
• SatSatuan uan PAPAUD UD SejSejenienis s (S(SPS) PS) terterdirdiri i dardari i PosPosyanyandu, du, BinBina a KelKeluaruarga ga BalBalitaita, , TamTamanan
Pendidikan Al Qur’an, Rumah Banjar, Sekolah Minggu dan Bina Iman Anak Pendidikan Al Qur’an, Rumah Banjar, Sekolah Minggu dan Bina Iman Anak
KOP SURAT LEMBAGA
KOP SURAT LEMBAGA
Nomer
Nomer :: ……….………. KepadaKepada
Lampiran
Lampiran :: ……….………. Yth. Sekretaris UPT PerizinanYth. Sekretaris UPT Perizinan Kabupaten Malang
Kabupaten Malang
Perihal
Perihal :: Permohonan Izin Lembaga PAUDPermohonan Izin Lembaga PAUD didi
K E P A N J E N K E P A N J E N
Dengan Hormat, Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
N
Naamma Pa Peemmoohhoonn ::………...
JJaabbaattaann ::
Tem
Tempat dan Tpat dan Tanganggal Lagal Lahirhir : ………: ………... A
Allaammaat t RRuummaahh : : ………... RT/RW :……
RT/RW :……… … KEC :………KEC :………...……... N
Noommeer r TTeelleeppoonn ::……….... Penanggung Jawab / Pimpinan Lembaga :
Penanggung Jawab / Pimpinan Lembaga : N
Naamma a LLeemmbbaaggaa ::……….... A
Allaammaat Lt Leemmbbaaggaa ::……….... RT/RW :……
RT/RW :……… … KEC :………KEC :………...……... N
Noommeer r TTeelleeppoonn ::……….... Dengan ini
Dengan ini kami mengajukakami mengajukan n permopermohonan memperolehonan memperoleh h Izin Lembaga PendidikaIzin Lembaga Pendidikan n Anak Anak Usia Dini (PAUD) untuk :
Usia Dini (PAUD) untuk :
JJeenniis s IIzziinn : : 11. . PPeennddiirriiaann
2. Penyelenggaraan 2. Penyelenggaraan
JJeneniis s PPenendidididikakann : : 1. 1. TeTempmpat at PPeneniittipipan an AnAnak ak ((TPATPA)) 2. Kelompok Bermain (
2. Kelompok Bermain (KBKB)) 3. Satuan PAUD Sejenis (
3. Satuan PAUD Sejenis (SPSSPS ))
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana
Demikian permohonan kami dan untuk itu kami bersedia memenuhi seluruh peraturan. Demikian permohonan kami dan untuk itu kami bersedia memenuhi seluruh peraturan. Atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.
Atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.
………,………..2011 ………,………..2011 Hormat Kami Hormat Kami ………. ………. Penanggung Jawab Penanggung Jawab
KOP SURAT LEMBAGA
KOP SURAT LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini : 1
1.. NNAAMMAA ::
2
2. . JJAABBAATTAANN : : PPeennaanngggguunng g JJaawwaabb 3
3. . TTEEMMPPAATT//TTGGL L LLAAHHIIRR :: 4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL
4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL -
- JJaallaan n ddaan n NNoommoorr :: -
- KKeelluurraahhaann//DDeessaa :: -- RRTT//RRWW :: - - KKeeccaammaattaann :: - - KKoodde e PPooss :: 5 5.. TTEELLEEPPOONN ::
Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
-- SeSegalgala doka dokumumen yen yang kang kamami bei beririkakan adan adalalah benh benarar..
-- ApaApabilbila dikema dikemudiudian hari dian hari ditemtemui bahwui bahwa dokuma dokumen-den-dokumokumen yanen yang telag telah kami beh kami berikrikanan ti
tidak dak benabenar, r, kamkami i berbersedsedia ia dikdikenakenakan an sansangsi gsi sessesuai uai perperatuaturan ran dan dan perperundaundang- ng-undangan yang berlaku dan sanggup dituntut dimuka pengadilan.
undangan yang berlaku dan sanggup dituntut dimuka pengadilan.
………,………..2011 ………,………..2011 Yang Menyatakan, Yang Menyatakan, ………. ………. Penanggung Jawab Penanggung Jawab Materai Materai Rp. Rp.
6.000,-Form-1 (Identitas Lembaga) Form-1 (Identitas Lembaga)
Profil Lembaga Profil Lembaga
N
Naamma a LLeemmbbaaggaa :: A
Allaammaat t LeemL mbbaaggaa :: R
RTT//RRWW ::
D
Deessaa//KKeelluurraahhaann :: K Keeccaammaattaann :: K Koodde e PPooss :: N Noo.. TTeelleeppoonn :: N
Noo. . FFaaxxiimmiillii :: P
Peennaanngggguunng g JJaawwaabb ::
Status Lembaga Status Lembaga
T
Taahhuun n BBeerrddiirrii :: Nama Notaris
Nama Notaris No. Akte Notaris No. Akte Notaris
Tanggal Pendaftaran Akte Tanggal Pendaftaran Akte NPWP NPWP Form-2 (Kepengurusan) Form-2 (Kepengurusan) Penanggung Jawab Penanggung Jawab N Naammaa :: T
Teemmppaat t & & TTaannggggaal l LLaahhiirr ::
JJeenniis s KKeellaammiinn :: PPrriia a / / WWaanniittaa A
Allaammaat t RuRummaahh :: R
RTT//RRWW ::
D
Deessaa//KKeelluurraahhaann :: K Keeccaammaattaann :: K Koodde e PPooss :: N Noo.. TTeelleeppoonn :: N Noo. . HHaannddpphhoonnee :: Sekretaris Sekretaris N Naammaa :: T
Teemmppaat t & & TTaannggggaal l LLaahhiirr ::
JJeenniis s KKeellaammiinn :: PPrriia a / / WWaanniittaa A
Allaammaat t RuRummaahh :: R
RTT//RRWW ::
D
Deessaa//KKeelluurraahhaann :: K Keeccaammaattaann :: K Koodde e PPooss :: N Noo.. TTeelleeppoonn :: N Noo. . HHaannddpphhoonnee :: Bendahara Bendahara N Naammaa :: T
Teemmppaat t & & TTaannggggaal l LLaahhiirr ::
JJeenniis s KKeellaammiinn :: PPrriia a / / WWaanniittaa A
Allaammaat t RuRummaahh :: R
RTT//RRWW ::
D
Deessaa//KKeelluurraahhaann :: K Keeccaammaattaann :: K Koodde e PPooss :: N Noo.. TTeelleeppoonn :: N Noo. . HHaannddpphhoonnee :: Anggota Anggota N Naammaa :: T
JJeenniis s KKeellaammiinn :: PPrriia a / / WWaanniittaa A
Allaammaat t RuRummaahh :: R
RTT//RRWW ::
D
Deessaa//KKeelluurraahhaann :: K Keeccaammaattaann :: K Koodde e PPooss :: N Noo.. TTeelleeppoonn :: N Noo. . HHaannddpphhoonnee :: Anggota Anggota N Naammaa :: T
Teemmppaat t & & TTaannggggaal l LLaahhiirr ::
JJeenniis s KKeellaammiinn :: PPrriia a / / WWaanniittaa A
Allaammaat t RuRummaahh :: R
RTT//RRWW ::
D
Deessaa//KKeelluurraahhaann :: K Keeccaammaattaann :: K Koodde e PPooss :: N Noo.. TTeelleeppoonn :: N Noo. . HHaannddpphhoonnee :: Anggota Anggota N Naammaa :: T
Teemmppaat t & & TTaannggggaal l LLaahhiirr ::
JJeenniis s KKeellaammiinn :: PPrriia a / / WWaanniittaa A
Allaammaat t RuRummaahh :: R
RTT//RRWW ::
D
Deessaa//KKeelluurraahhaann :: K Keeccaammaattaann :: K Koodde e PPooss :: N Noo.. TTeelleeppoonn :: N Noo. . HHaannddpphhoonnee ::
KOP SURAT LEMBAGA
KOP SURAT LEMBAGA
STRUKTUR ORGANISASI
STRUKTUR ORGANISASI
Form-3 (Daftar Ketenagaan) Form-3 (Daftar Ketenagaan)
N
Noo NNaammaa TTeemmppaatt//TTggl l LLaahhiirr AAllaammaatt NNoo.. Telepon Telepon Pendidikan Pendidikan Terakhir Terakhir No. Ijazah No. Ijazah
Form-4 (Daftar Peserta) Form-4 (Daftar Peserta)
N
Noo NNaammaa LL//PP TTeemmppaatt//TTggl l LLaahhiirr NNaamma a OOrraanng g TTuuaa AAllaammaatt
Form-5 (Sarana/Fasilitas) Form-5 (Sarana/Fasilitas)
L
Form-4 (Daftar Peserta) Form-4 (Daftar Peserta)
N
Noo NNaammaa LL//PP TTeemmppaatt//TTggl l LLaahhiirr NNaamma a OOrraanng g TTuuaa AAllaammaatt
Form-5 (Sarana/Fasilitas) Form-5 (Sarana/Fasilitas)
L
Laahhaann//BBaanngguunnaann JuJummllaahh LLuuaass SSaattuuaann
L
Laahhaann//ttaannaahh UUnniitt//mm22
Bangunan Bangunan
R
Riinncciiaan n BBaanngguunnaann JJuummllaahh LLuuaass SSaattuuaann
Ruang/m2 Ruang/m2
J
Form-5 (Sarana/Fasilitas) Form-5 (Sarana/Fasilitas)
L
Laahhaann//BBaanngguunnaann JuJummllaahh LLuuaass SSaattuuaann
L
Laahhaann//ttaannaahh UUnniitt//mm22
Bangunan Bangunan
R
Riinncciiaan n BBaanngguunnaann JJuummllaahh LLuuaass SSaattuuaann
Ruang/m2 Ruang/m2
J
Jeenniis s SSaarraannaa JuJummllaahh SSaattuuaann
