Nomor : 2368/B12.3/DL/2016 Bandung, 20 Juli 2016 Lampiran : 3 berkas
Perihal : Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar SMP Angkatan 4 Mapel IPA Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir)
di Tempat
Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring).
Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar SMP Angkatan 4 Mapel IPA ini akan dilaksanakan pada tanggal 4 – 13 Agustus 2016.
Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Kamis/ 4 Agustus 2016 Waktu : 14.00 WIB s.d. selesai
Tempat : Hotel Santika Makassar, Jln. Sultan Hasanuddin No. 40 Makassar, Sulawesi Selatan
Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Sabtu/ 13 Agustus 2016 Waktu : 10.00 s.d. 11.00 WIB
Tempat : Hotel Santika Makassar, Jln. Sultan Hasanuddin No. 40 Makassar, Sulawesi Selatan
Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Peserta membawa:
a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah);
c. Laptop;
d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung;
f. Membawa Modem dengan nomer dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan.
2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan dipulangkan dengan biaya sendiri;
3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan; 4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga.
5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan.
6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti kegiatan ini.
Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu Dea (081320112979) atau Ibu Gena (085221051010) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK IPA tahun anggaran 2016.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
a.n Kepala
Kepala Bidang Fasilitasi Peningkatan Kompetensi,
Drs. Iwan Heryawan, M.Si. NIP. 196006091986031001 PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage : www.p4tkipa.org Email : p4tkipa@yahoo.com
Tembusan Yth:
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai laporan;
2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan 3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)
1 Lampiran1. Surat Kepala PPPPTK IPA
Nomor : 2368/B12.3/DL/2016
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi.
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. I. Provinsi Maluku
1. Kab. Seram Bagian Barat 2. Kab. Buru
3. Kab. Buru Selatan 4. Kab. Maluku Tenggara 5. Kota Ambon
6. Kab. Maluku Tengah II. Provinsi Maluku Utara
1. Kab. Halmahera Barat 2. Kab. Halmahera Selatan 3. Kab. Halmahera Utara 4. Kab. Pulau Taliabu 5. Kota Tidore Kepulauan 6. Kota Ternate
III.Provinsi Sulawesi Selatan 1. Kab. Bulukumba 2. Kab. Selayar 3. Kab. Toraja Utara 4. Kota Makasar 5. Kota Palopo 6. Kab. Bantaeng 7. Kab. Barru 8. Kab. Bone 9. Kab. Enrekang 10.Kab. Gowa 11.Kab. Jeneponto 12.Kab. Luwu 13.Kab. Luwu Timur 14.Kab. Luwu Utara 15.Kab. Maros
16.Kab. Pangkajene Kepulauan 17.Kab. Pinrang
18.Kab. Sidenreng Rappang 19.Kab. Sinjai
20.Kab. Soppeng 21. Kab. Takalar 22.Kab. Tana Toraja 23.Kab. Wajo 24.Kota Pare Pare
IV.Provinsi Sulawesi Tengah 1. Kab. Banggai
2. Kab. Banggai Kepulauan 3. Kab. Banggai Laut 4. Kab. Donggala 5. Kab. Morowali Utara 6. Kab. Parigi Muotong 7. Kab. Poso
8. Kab. Sigi
9. Kab. Tojo Una-Una 10.Kab. Toli Toli
V. Provinsi Sulawesi Tenggara 1. Kab. Buton
2. Kab. Buton Selatan 3. Kab. Buton Tengah 4. Kab. Buton Utara 5. Kab. Kolaka 6. Kab. Kolaka Utara 7. Kab. Konawe Kepulauan 8. Kab. Kowane Utara 9. Kab. Muna
10.Kab. Muna Barat 11. Kab. Wakatobi 12.Kota Bau-Bau 13.Kota Kendari
VI.Provinsi Sulawesi Utara 1. Kab. Bolaang Mongondow
2. Kab. Bolaang Mongondow Selatan 3. Kab. Bolaang Mongondow Utara 4. Kab. Kepulauan Sangihe
5. Kab. Kepulauan Sitaro 6. Kab. Kepulauan Talaud 7. Kab. Minahasa
8. Kab. Minahasa Selatan 9. Kab. Minahasa Tenggara 10.Kab. Minahasa Utara 11.Kota Bitung
12.Kota Manado 13.Kota Tomohon
1 Nomor : 2368/B12.3/DL/2016
Tanggal : 20 Juli 2016
Syarat dan Ketentuan 1. Syarat Peserta membawa:
• Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket pulang-pergi dan Boarding pass) sesuai dengan nama peserta.
• Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap). • Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah).
• Laptop.
• Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional. • Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung.
• Membawa modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama pelatihan. 2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan
• Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia.
• Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada.
• Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia.
• Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta.
• Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli (pulang pergi/PP) dan boarding pass. Setiap tiket pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan di-cross check ke maskapai yang bersangkutan.
• Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang dimanifest, maka yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan.
• Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan.
• Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI.
• Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, transportasi dari/ ke rumah / kantor - bandara pp dan bandara – hotel tempat kegiatan.
• Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan.
• Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir. • Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat
registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat dan boarding pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli (PP).
• Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti.
2 Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA
Nomor : 2368/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016
DATA PESERTA
TANGGAL: 4 – 13 Agustus 2016
LOKASI: PPPPTK IPA, Jl. Diponegoro No. 12 Bandung 40115
No. PROVINSI KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI
1.
Maluku
Kab. Seram Bagian Barat DOMINGGAS. ANACE LATUIHAMALLO SMP NEGERI 1 KAIRATU
2. Kab. Buru ROOS PONI OPAH SMP NEGERI 4 MAKO
3. Kab. Buru Selatan ANWAR LANDORI SMP NEGERI NALBESSY
4.
Kab. Maluku Tenggara SEMINARIA AGUSTINA KASIHIUW SMP NEGERI 7 KEI KECIL
5. YUNITA MATURBONGS SMP NEGERI 9 KEI KECIL
6. ANA JAMLEAN SMP NEGERI 3 KEI BESAR
7.
Kota Ambon
AMANUDIN SMP NEGERI 14 AMBON
8. AISAH SMP NEGERI 16 AMBON
9. DRS.JANTJE.S.R.MAHULETTE SMP NEGERI 6 AMBON
10. JAINAB PAIJAPO SMP AL HIJRAH AMBON
11. Kab. Maluku Tengah SYAUKANI THALIB SMP NEGERI 2 BANDA
12. HANIPA SELAY SMP MUHAMMADIYAH MAMALA
13.
Maluku Utara
Kab. Halmahera Barat ITA KANDOPE SMP NEGERI 25 HALMAHERA BARAT 14. Kab. Halmahera Selatan WAODE SITINURHAJAR,S.PD SMP NEGERI 5 (SATAP ) BACAN TIMUR 15. Kab. Halmahera Utara ELYAKIM BITJARA SMP NEGERI 16 HALMAHERA UTARA 16. Kab. Pulau Taliabu TRIAS ROMADANI, S.PD SMP NEGERI 1 TALIABU BARAT
17. Kota Tidore Kepulauan GANI UMAR SMP NEGERI 1 TIDORE KEPULAUAN
18. MURIYONO HAMID SMP NEGERI 1 TIDORE KEPULAUAN
19. Kota Ternate ROSNANY MUHADI SMP Negeri 2 Kota Ternate
20. MUHAMMAD QOYYUM SMP ISLAM 1
21.
Sulawesi Selatan
Kab. Bulukumba DARMAWATI SMP NEGERI 2 BULUKUMPA
22. Kab. Selayar SUDARMIATI SMP NEGERI 3 BONTOMANAI
23. Kab. Toraja Utara MEYLIANA SMP KRISTEN RANTEPAO
24. Kota Makasar RINI BUDIARTI SMP ISLAM ATHIRAH MAKASSAR
25. Kota Palopo FAESAL ABBAS SMP NEGERI 4 PALOPO
26. Kab. Bantaeng RUSMI SMP NEGERI 1 BANTAENG
27. Kab. Barru IRMAYANI MS SMP NEGERI 5 TANETE RILAU
28. Kab. Bone SUARDI SMP NEGERI 4 SIBULUE
29. Kab. Enrekang SURIANA D,S.PD. SMP NEGERI 1 MAIWA
30. Kab. Gowa SANAWARI SMP NEGERI 1 BONTONOMPO
31. Kab. Jeneponto MULIATI SMP NEGERI 2 TAMALATEA
32. Kab. Luwu RETNO RUSDIANA SMP NEGERI 1 BAJO
33. Kab. Luwu Timur ADOLPINA RICE SMP NEGERI SATAP 255 BONE PUTE
34. Kab. Luwu Utara NI MADE SRIASTINI SMP NEGERI 3 BONE-BONE
35. Kab. Maros NURQADRI SMP UNGGULAN DARUSSALAM
36. Kab. Pangkajene Kepulauan PATONG SMP SEMEN TONASA 2
37. Kab. Pinrang SAMSUL SMP NEGERI 1 PATAMPANUA
38. Kab. Sidenreng Rappang ROSDIANA SMP Negeri 1 Pangsid
39. Kab. Sinjai QURATUL AENI SMP NEGERI 4 SINJAI SELATAN
40. Kab. Soppeng MUH. TANG SMP NEGERI 3 LILIRILAU
41. Kab. Takalar ST. MUSYRIHA SMP NEGERI 1 GALESONG UTARA
42. Kab. Tana Toraja AGUSTINA PAYUKALLO SMP NEGERI 1 BONGGAKARADENG
43. Kab. Wajo MUHAMMAD ARIFAI SMP NEGERI 6 SENGKANG
44. Kota Pare Pare SRI ENYLUDFIAH SMP NEGERI 2 PAREPARE
45.
Sulawesi Tengah
Kab. Banggai MISNAR SMP NEGERI 6 LUWUK
46. Kab. Banggai Kepulauan SUARDI SAMASAE, S.PD SMP NEGERI 1 BULAGI
47. Kab. Banggai Laut RAHMAWATI H INTADYA SMP NEGERI 1 BANGGAI SELATAN
3
49. Kab. Morowali Utara AHMAD YUSUF SMP NEGERI 1 MAMOSALATO
50. Kab. Parigi Muotong ANITA HUSEN SMP SWASTYASTU TOLAI
51. Kab. Poso AGUSTINA SARANGA,S.PD SMP NEGERI 4 PAMONA UTARA
52. Kab. Sigi GODLIVE SEMUEL YANI ROMPAS SMP NEGERI 16 SIGI
53. Kab. Tojo Una-Una SAYUTI SMP NEGERI 1 AMPANA TETE
54. Kab. Toli Toli DRA. MUSFIRAH SMP NEGERI 2 LAMPASIO
55.
Sulawesi Tenggara
Kab. Buton ARIFATUL RACHMI SMP NEGERI 5 PASARWAJO
56. Kab. Buton Selatan CHAIRANI HAMZA SMA NEGERI 1 SAMPOLAWA
57. Kab. Buton Tengah FARIDA SAFRIN SMP NEGERI 1 ATAP WATORUMBE
58. Kab. Buton Utara JAMAL JAMIA SMP SATAP SMPN 2 KAMBOWA
59. Kab. Kolaka WAHIDAH SMP NEGERI 3 KOLAKA
60. Kab. Kolaka Utara NURULDINAEVITA SMP NEGERI 1 LASUSUA
61. Kab. Konawe Kepulauan ISKANDAR SMP NEGERI 3 WAWONII BARAT
62. Kab. Kowane Utara SITTI RAHMAWATI SMP SATU ATAP NEGERI TETEWATU
63. Kab. Muna ALITA MARIA GORETTI SMP NEGERI 4 TONGKUNO
64. Kab. Muna Barat LA ENTE SMPN SATAP 2 MAGINTI
65. Kab. Wakatobi JONI SMP NEGERI 1 TOMIA
66. Kota Bau-Bau HASRIN SMP NEGERI 3 BAU-BAU
67. Kota Kendari MUHAMMAD ALI, S.PD. SMP NEGERI 13 KENDARI
68.
Sulawesi Utara
Kab. Bolaang Mongondow MARINY SORAYA RAUPU SMP PGRI OTAM
69. Kab. Bolaang Mongondow Selatan CITRA KASIARADJA SMP NEGERI 2 BOLAANG UKI
70. Kab. Bolaang Mongondow Utara AKHMAD HIDAYAT SMP NEGERI 3 BOLAANGITANG TIMUR 71. Kab. Kepulauan Sangihe MEIGI OLIVIA MANGIMBELAT SMP NEGERI 3 SATAP TABUKAN SELATAN 72. Kab. Kepulauan Sitaro SKRIFENSON RAUHE,S.PD SMP NEGERI 1 BIARO
73. Kab. Kepulauan Talaud Emor Adoles Waloni, S. Pd, M. Pd SMP NEGERI 2 LIRUNG
74. Kab. Minahasa HENDRA LANGI SMP NEGERI 3 TOMBARIRI
75. Kab. Minahasa Selatan FERRA OTTAY SMP NEGERI 2 AMURANG
76. Kab. Minahasa Tenggara ARIE TOLU SMP NEGERI 3 RATAHAN
77. Kab. Minahasa Utara MARIANA LINEKE SUSAN KATUUK SMP NEGERI 1 AIRMADIDI
78. Kota Bitung MEI NOVILINA TAMPAI SMP NEGERI 1 BITUNG
79. Kota Manado TRIANA NINGSI SANUDIN SMP NEGERI 13 MANADO
80. Kota Tomohon SRI DINAR ARBANISWARI SMP NEGERI 1 TOMOHON
DAFTAR NAMA PESERTA CADANGAN (JIKA ADA PESERTA YANG BERHALANGAN HADIR) 1. Sulawesi
Tengah
Kab. Buol HARYATI RAGALUTU SMPN 1 Karamat
2. Kab. Morowali RIDWAN LASAMPE SMP NEGERI 1 WITAPONDA
3. Kota Palu MUHAMMAD SYAIFULLAH SMP NEGERI 6 PALU
4.
Sulawesi Tenggara
Kab. Bombana ONI, S. PD SD-SMP SATAP NEGERI 10 RAROWATU
5. Kab. Kolaka Timur MUSTARIBAH SMPN SATAP 1 LADONGI
6. Kab. Konawe ERLI AGUS MULYANTI SMP NEGERI 1 WAWOTOBI
7. Kab. Konawe Selatan MUHAMMAD ASHARI SMP NEGERI 33 KONAWE SELATAN 8.
Maluku Kab. Maluku Tenggara AI LAHARWATI SMP NEGERI 2 KEI KECIL 9. Kab. Seram Bagian Barat KORNELIA SEAY SMP KRISTEN MURNATEN
10. Kota Ambon SILVIA JOSEFHIN AKERINA SMP NEGERI 13 AMBON
F.06/DATIN/2010
17 MARET 2010
BIODATA PESERTA
PELATIHAN INSTRUKTUR NASIONAL BAGI PROGRAM GURU PEMBELAJAR Tempat :
Tanggal : Perhatian :
Isilah data diri anda secara lengkap, gunakan huruf kapital, beri tanda ceklis (√ ) pada kotak yang sesuai!
N a m a / Jenis kelamin
:
L / P
Tempat tanggal lahir
:
NIP/Pangkat/ Golongan
:
NUPTK
:
Pendidikan terakhir/ tahun lulus
:
/
Jurusan / Tempat
:
/
Agama
:
Jabatan
:
:
Unit Kerja / Sekolah
:
Alamat Unit Kerja / Sekolah
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab / Kodya
:
Propinsi
:
Kode Pos :
Telp. & Fax Instansi
:
Alamat Rumah
:
Telepon / HP
:
:
NPWP
:
..., ……… 2016 Peserta, '………. 3 x 4 atau 4 x 6
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
: ...
NIP
: ...
Jabatan
: ...
Instansi
: ...
No. Hp
: ...
Alamat Email
: ...
dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional kegiatan
Guru Pembelajar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala
konsekuensinya.
..., ... 2016
...
NIP.
*coret yang tidak perlu
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:………..
NIP
: ………..
Jabatan
: ………..
Instansi
: ………..
No Hp
: ………..
: ………..
Dengan ini merupakan atasan langsung dari :
Nama
: ………..
NIP
: ………..
Instansi
: ………..
Mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar Tahun
2016.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala
konsekuensinya.
..., ... 2016
...
NIP.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)
Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail : p4tkipa@yahoo.com
