\h Mei 2019 M BUPATI TANAH DATAR. Batusangkar. Sya'ban 1440 H. Nomor Sifat Lampiran. 426/ 2 M7/Parpora-TD/2019 Renting

B a t u s a n g k a r

\h

M e i 2 0 1 9 M S y a ' b a n 1 4 4 0 H N o m o r Sifat L a m p i r a n 4 2 6 / 2 M 7 / P a r p o r a - T D / 2 0 1 9 R e n t i n g Y t h . . M e n t e r i P e k e r j a a n U m u m d a n P e r u m a h a n R a k y a t R e p u b l i k Indonesia C q . D i r e k t u r J e n d e r a l Cipta K a r y a di K e p a d a Hal P e r n y a t a a n M i n a t d a n Bersedia M e n e r i m a A s e t K e g i a t a n P e m b a n g u n a n L a p a n g a n C i n d u a M a t o J a k a r t a D a l a m r a n g k a p e l a k s a n a a n k e g i a t a n P e m b a n g u n a n L a p a n g a n C i n d u a M a t o B a t u s a n g k a r K a b u p a t e n T a n a h D a t a r T a h u n A n g g a r a n 2 0 1 9 , d e n g a n i n i P e m e r i n t a h K a b u p a t e n T a n a h D a t a r m e n y a t a k a n m i n a t d a n bersedia m e n e r i m a a s e t hasil p e l a k s a n a a n k e g i a t a n P e m b a n g u n a n L a p a n g a n C i n d u a M a t o K a b u p a t e n T a n a h D a t a r T a h u n A n g g a r a n 2 0 1 9 dari D i r e k t u r J e n d e r a l Cipta K a r y a K e m e n t e r i a n P e k e r j a a n U m u m D a n P e r u m a h a n R a k y a t R e p u b l i k Indonesia,

D e m i k i a n s u r a t p e r n y a t a a n m i n a t d a n bersedia m e n e r i m a a s e t ini dibuat u n t u k d i p e r g u n a k a n s e p e r l u n y a , a t a s p e r h a t i a n d a n b a n t u a n n y a d i u c a p k a n t e r i m a k a s i h .

Tembusan :

Yth. 1. Presiden Republik IfKlonesia di Jakarta 2. Gubernur Sumatera Barat di Padang.

3. Direktur Bina Penataan Bangunan Dirjen Cipta karya Kementerian Pekerjaan U m u m dan P e r u m a h a n Rakyat di Jakarta

B U P A T I T A N A H D A T A R

B a t u s a n g k a r [2, M e i 2 0 1 9 M S y a ' b a n 1 4 4 0 H N o m o r Sifat L a m p i r a n H a l 4 2 6 / 2U 6 / P a r p o r a - T D / 2 0 1 9 R e n t i n g 1 (satu) r a n g k a p P e r n y a t a a n S t a t u s l a h a n K e g i a t a n P e m b a n g u n a n L a p a n g a n C i n d u a M a t o K a b u p a t e n T a n a h D a t a r Y t h . M e n t e r i P e k e r j a a n U m u m d a n P e r u m a h a n R a k y a t R e p u b l i k Indonesia C q . D i r e k t u r J e n d e r a l Cipta K a r y a di K e p a d a J a k a r t a D a l a m r a n g k a m e n d u k u n g p e l a k s a n a a n k e g i a t a n P e m b a n g u n a n L a p a n g a n C i n d u a M a t o K a b u p a t e n T a n a h D a t a r T a h u n A n g g a r a n 2 0 1 9 , dari Direktorat J e n d e r a l Cipta K a r y a K e m e n t e r i a n P e k e r j a a n U m u m d a n P e r u m a h a n R a k y a t R e p u b l i k Indonesia, d e n g a n ini P e m e r i n t a h K a b u p a t e n T a n a h D a t a r m e n y a t a k a n b a h w a lahan/lokasi p e m b a n g u n a n t e r s e b u t m e r u p a k a n T a n a h Milik P e m e r i n t a h K a b u p a t e n T a n a h D a t a r (sertifikat terlampir). D e m i k i a n s u r a t p e m y a t a a n ini dibuat u n t u k d i p e r g u n a k a n s e p e r l u n y a , a t a s p e r h a t i a n d a n b a n t u a n n y a d i u c a p k a n t e r i m a k a s i h . Tembusan :

Yth. 1 . Presiden Republik Indonesia di Jakarta

2. Gubernur Sumatera Barat di Padang.

3. Direktur Bina Penataan Bangunan, Dirjen Cipta karya Kementerian Pekerjaan U m u m dan Perumahan Rakyat di Jakarta

Jalan Sultan Alam Bagagarsyah, Batusangkar 27281, Sumatera Barat Telp. (0752) 71301 -71201 Fax. (0752)71201

S U R A T P E R N Y A T A A N S J A P M E N E R I M A H J B A H

B A R A N G M I L I K N E G A R A

N o m o r :^ 26/2Mg / P a r p o r a - 2 0 1 9 Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i : N a m a : D r s . H . I R D I N A N S Y A H T A R M I Z I J a b a t a n : B u p a t i T a n a h D a t a r M e n y a t a k a n : B e r s e d i a m e n e r i m a h i b a h B a r a n g M i l i k N e g a r a d a r i K e m e n t e r i a n P e k e r j a a n U m u m d a n P e r u m a h a n R a k y a t c q D i r e k t o r a t J e n d e r a l C i p t a K a r y a b e r u p a : P e m b a n g u n a n L a p a n g a n C i n d u a M a t o K a b u p a t e n T a n a h D a t a r T a h u n A n g g a r a n 2 0 1 9 y a n g d i l a k s a n a k a n d i a t a s t a n a h m i l i k P e m e r i n t a h K a b u p a t e n T a n a h D a t a r d e n g a n p e n j e l a s a n s e b a g a i b e r i k u t : 1 . D i b a n g u n o l e h : K e m e n t e r i a n P e k e r j a a n U m u m d a n P e r u m a h a n R a k y a t , D i r e k t o r a t J e n d e r a l C i p t a K a r y a , D i r e k t o r a t B i n a P e n a t a a n B a n g u n a n , S a t u a n K e r j a P e n a t a a n B a n g u n a n d a n L i n g k u n g a n P r o v i n s i S u m a t e r a B a r a t . 2 . S u m b e r D a n a : A n g g a r a n P e n d a p a t a n d a n B e l a n j a N e g a r a ( A P B N ) T a h u n A n g g a r a n 2 0 1 9 . D e m i k i a n S u r a t P e m y a t a a n i n i d i b u a t u n t u k d i p e r g u n a k a n s e p e r l u n y a , a t a s p e r h a t i a n d a n b a n t u a n n y a d i u c a p k a n t e r i m a k a s i h .

B U P A T I T A N A H D A T A R

SURAT PERNYATAAN

N o m o r :^ 26/ 2C/ S / P a r p O f a - 2 0 1 9 Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i : N a m a : Drs. H . I R D I N A N S Y A H T A R M I Z I J a b a t a n : Bupati T a n a h D a t a r D e n g a n i n i P e m e r i n t a h K a b u p a t e n T a n a h D a t a r m e n y a t a k a n k e s e d i a a n m e n e r i m a a s e t s e r t a a k a n m e l a k u k a n k e g i a t a n p e n g e l o l a a n d a n p e m e l i h a r a a n L a p a n g a n C i n d u a M a t o K a b u p a t e n T a n a h D a t a r dari K e m e n t e r i a n P e k e r j a a n U m u m d a n P e r u m a h a n R a k y a t T a h u n A n g g a r a n 2 0 1 9 y a n g berlokasi d i L a p a n g a n C i n d u a M a t o Nagari Baringin K e c a m a t a n L i m a K a u m K a b u p a t e n T a n a h Datar.

D e m i k i a n surat p e r n y a a t a n i n i dibuat u n t u k d i p e r g u n a k a n s e p e r l u n y a , a t a s p e r h a t i a n d a n b a n t u a n n y a d i u c a p k a n t e r i m a k a s i h .

B a t u s a n g k a r , M e i 2 0 1 9

Jalan Sultan Alam Bagagarsyah, Batusangkar 27281, Sumatera Barat Telp. (0752) 71301 -71201 Fax. (0752)71201

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

S E R T I F I K A T

( TANDA BUKTI HAK )

K A N T O R P E R T A N A H A N K A B U P A T E N / K O T A M A D V A

T A W A H M T i R

No. 5 1 .

-D-e-s -a I K e l u r a l i a n : DIPONEGORO.

f ) N A M A P E M E G A N G H A X

PEMERINTAH DAERAH T K . I I KABUPATEN TANAH D A T A R

b) N A M A J A L A N / P E R S I L <:.) A S A L P E R S I L 1 . K e j w a F s i 2. Pemberian hak 3 . P e m i s a b a n 4. PenggftbiHigan d ) S U R A T K E P U T U S A N f f a r o i ; 1 . 9 9 7 . P O . 9M0.2-.4b/ffl'» P 3 I H / j ( r ' W - J 9 9 7. 8 «

Uang pemasukan/biaya administrasi

I.amanya hak berlaku

i, Bcrakhirnya hak T«l. -G A M B A R S I T U A S I • l i ' l . ' T O ; - v . . - n ! . 1 9 9 7 . -g) P E M B U K U A N B a t u s a n g k a r ^g, 1 0 D e s e m b o r 1 9 ' J / . -Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten/Kotamact-ya T a n a h D a t a r t t d D r a . n . DENNY P M E A L N I P 010111349.-h) P E N E R B I T A N S E R T I P I K A T

M

'mm^Mi Tgi, ...^..ada}m...am:

Kepala Kantor Pertanahan ibupaten/Kotamadya f ^ ^ ^ N A ^ ^ i ^ A H DATAR

N I P

D a l t a r I s i a n 3 0 2 t g l 6 . . f e r e t , . 1 9 9 7 . . . . N o . 5 6 . . D a f t a r I s i a n 3 0 7 t g l 1 6 . M a r e t . . 1 9 9 7 N o d^.. U N T U K S E R T I P I K A T b : = r o j r q g k a r ... x g i . / P . . D e s e m b e r . . . i 9 . 9 7 . ~ K o p a j a K a n t o r P e f t a n a h a n ^ ' ' ' " ' ^ i c ^ ) 3 f i d t e n / K o t a m a d y a ' w O P j ^ l ' l . r v N W F A I Z A L =r N I P 0 1 0 1 1 1 3 4 9 . -. -. B a -. t u s a r i g k a -. r -. -. -. -. x g ] " J O -. -. l i d -. 1 -. 0 -. 4 1 9 9 7 Kepala S e k s i P e n g u k u r a n d a n P e n d a f t a r a j i T a n a h K a n t o r P e r t a n a h a n K a b u p a t e n / K o t a m a d y a ' . . . T a n a . h . . j J a t a i ; . , . . t t d ,.C..P.TS:..A.TI-.1AN...), 0 1 0 1 0 4 5 5 8 -P e m i s a h a n l i l i a l s u r a t u k u r P e n g g a b u n g a n N o m o r g a m b a r s i t u a s i p e n g g a n t i - ' D i k e l i i a r k a n s u r a t u k u r / g a m b a r s i t u a s i T a n g g a l N o m o r / 1 9 N o m o r h a k : L u a s N o m O r h a k S i s a l u a s S i s a r i y a d i u r a i k a n d a l a m _ s u r a t j i l a u _ N o m o r g a m b a r s i t u a s i / 1 9 N o m o r h a k