UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
PERUSAHAAN : CV. SUKSES NIAGA MANDIRI
ALAMAT : Jalan Permai Gang Sion No. 45/IIB- Medan
√ Jika ADA
X Jika TDK ADA
I. DOKUMEN KUALIFIKASI :
1 Akta Pendirian / Akte Perubahan (bila ada) √
2 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) √
3 Izin Gangguan (HO/SITU) √
4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) √
5 PAK / Sub PAK √
6 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir √
7 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan SPT Tahunan untuk Tahun 2012 √
8 Bukti Administrasi Tenaga Teknis / Ahli √
9 Bukti Pengalaman Pekerjaan :
a. Kontrak Asli √
b. Berita Acara Serah Terima Barang √
c. Bukti Pajak Asli √
II. DOKUMEN PENAWARAN :
1 Surat Jaminan Penawaran : √
Jaminan Penawaran diterbitkan oleh PT. Asuransi Raya 2 Sertifikat / Surat Dukungan, antara lain :
b. Negara Asal Barang √
c. Sertifikat LoA √
d. Nomor Registrasi terdaftar di Depkes RI √
e. Dukungan Pabrik, Distributor / Agen Tunggal √
f. Surat Keterangan keaslian barang dari Pabrikan √
g. Sertifikasi (Standart Industri) √
Pada hari ini RABU tanggal DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU TIGA BELAS, kami yang bertandatangan dibawah ini Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2013 yang dibentuk dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Simalungun Nomor 188.45/247/Ad.Pemb-2013 Tanggal 04 Pebruari 2013 telah mengadakan Pembuktian / Klarifikasi atas keaslian dan keabsahan Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh Penyedia Barang / Jasa untuk Paket Pekerjaan Pengadaan tersebut diatas dengan perolehan hasil sebagai berikut :
NO JENIS DOKUMEN
KETERANGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
POKJA PENGADAAN BARANG
PAMATANG RAYA - SUMATERA UTARA
TAHUN ANGGARAN 2013 Atas kegiatan :
RSUD TUAN RONDAHAIM PAMATANG RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN
Kode Pos :
21162.-NOMOR : 07/ULP-PBB/RSUTR/V/2013
BERITA ACARA PEMBUKTIAN
PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN BEDAH
DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN
h. Tenaga Ahli / Teknisi √
i. Referensi / Populasi Pengguna Terdahulu √
j. Jaminan Kualitas √
k. Brosur / Gambar-gambar √
l. Jadwal waktu pelaksanaan / penyerahan barang √
3 Ketersediaan Workshop : √
Lokasi Workshop beralamat di : Letjen Suprapto no 60 Jakarta
CATATAN :
Dokumen dan / atau bukti-bukti yang diajukan oleh Penyedia Barang telah sesuai dengan aslinya, dan dapat
dipertanggungjawabkan.-Diajukan oleh :
PENYEDIA BARANG / JASA
Nama Perusahaan : 1. Ketua :
Penanggung Jawab : WELSEEN M.SITORUS,SKM.Mkes
Jabatan : 2. Anggota :
1) Jhon H. Damanik, SKM. M.Kes 2) Sabolas T. Pasaribu, ST Tanda Tangan : 3) Horas Edyson Situngkir, ST
4) Suryanti K.D. Sinaga 5) Santy Marintan Purba 6) Seridana Saragih, SE 7) Mangedar Saragih, SP 8) Supriadi
Demikian Berita Acara Pembuktian terhadap Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.-PAMATANG RAYA, tanggal tersebut diatas.-AN. POKJA PENGADAAAN BARANG
PERUSAHAAN : PT. BAKTI CITRA ANANDA
ALAMAT : Jalan Karya Wisata Komplek Lake View 6/6 Kel. Pangkalan Mansur, kec. Medan Johor
√ Jika ADA
X Jika TDK ADA I. DOKUMEN KUALIFIKASI :
1 Akta Pendirian / Akte Perubahan (bila ada) √
2 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) √
3 Izin Gangguan (HO/SITU) √
4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) √
5 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir √
6 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan SPT Tahunan untuk Tahun 2012 √
7 Bukti Administrasi Tenaga Teknis / Ahli √
8 Bukti Pengalaman Pekerjaan :
a. Kontrak Asli √
b. Berita Acara Serah Terima Barang √
c. Bukti Pajak Asli √
II. DOKUMEN PENAWARAN :
1 Surat Jaminan Penawaran : √
Jaminan Penawaran diterbitkan oleh PT. Asuransi Raya 2 Sertifikat / Surat Dukungan, antara lain :
b. Negara Asal Barang √
c. Sertifikat LoA √
d. Nomor Registrasi terdaftar di Depkes RI √
e. Dukungan Pabrik, Distributor / Agen Tunggal √
f. Surat Keterangan keaslian barang dari Pabrikan √
g. Sertifikasi (Standart Industri) √
h. Tenaga Ahli / Teknisi √
TAHUN ANGGARAN 2013
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
POKJA PENGADAAN BARANG
DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR : 07.1/ULP-PBB/RSUTR/V/2013
Atas kegiatan :
PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN BEDAH
PAMATANG RAYA-SUMATERA UTARA
Kode Pos :
21162.-BERITA ACARA PEMBUKTIAN
RSUD TUAN RONDAHAIM PAMATANG RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN ANGGARAN 2013
Pada hari ini RABU tanggal DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU TIGA BELAS, kami yang bertandatangan dibawah ini Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2013 yang dibentuk dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Simalungun Nomor 188.45/247/Ad.Pemb-2013 Tanggal 04 Pebruari 2013 telah mengadakan Pembuktian / Klarifikasi atas keaslian dan keabsahan Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh Penyedia Barang / Jasa untuk Paket Pekerjaan Pengadaan tersebut diatas dengan perolehan hasil sebagai berikut :
NO JENIS DOKUMEN
i. Referensi / Populasi Pengguna Terdahulu √
j. Jaminan Kualitas √
k. Brosur / Gambar-gambar √
l. Jadwal waktu pelaksanaan / penyerahan barang √
3 Ketersediaan Workshop : √
Lokasi Workshop beralamat di :
CATATAN :
Dokumen dan / atau bukti-bukti yang diajukan oleh Penyedia Barang telah sesuai dengan aslinya, dan dapat
dipertanggungjawabkan.-PAMATANG RAYA, tanggal tersebut diatas.-Diajukan oleh :
PENYEDIA BARANG / JASA
Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab : 1. Ketua :
Jabatan : WELSEEN M.SITORUS,SKM.Mkes
2. Anggota :
1) Jhon H. Damanik, SKM. M.Kes
Tanda Tangan : 2) Sabolas T. Pasaribu, ST
3) Horas Edyson Situngkir, ST 4) Suryanti K.D. Sinaga 5) Santy Marintan Purba 6) Seridana Saragih, SE 7) Mangedar Saragih, SP 8) Supriadi
Demikian Berita Acara Pembuktian terhadap Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.-AN. POKJA PENGADAAAN BARANG TAHUN ANGGARAN 2013
PERUSAHAAN : PT. NIAGA MANDIRI LESTARI
ALAMAT : Jalan Buku Gang Sosial No. 18 A. Medan
√ Jika ADA
X Jika TDK ADA I. DOKUMEN KUALIFIKASI :
1 Akta Pendirian / Akte Perubahan (bila ada) √
2 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) √
3 Izin Gangguan (HO/SITU) √
4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) √
5 PAK / Sub PAK √
6 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir √
7 Bukti Pemberitahuan / Pembayaran / Pelunasan SPT Tahunan untuk Tahun 2012 √
8 Bukti Administrasi Tenaga Teknis / Ahli √
9 Bukti Pengalaman Pekerjaan :
a. Kontrak Asli √
b. Berita Acara Serah Terima Barang √
c. Bukti Pajak Asli √
II. DOKUMEN PENAWARAN :
1 Surat Jaminan Penawaran : √
Jaminan Penawaran diterbitkan oleh PT. PAN PACIFIC INSURANCE 2 Sertifikat / Surat Dukungan, antara lain :
b. Negara Asal Barang √
c. Sertifikat LoA √
d. Nomor Registrasi terdaftar di Depkes RI √
e. Dukungan Pabrik, Distributor / Agen Tunggal √
f. Surat Keterangan keaslian barang dari Pabrikan √
g. Sertifikasi (Standart Industri) √
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
DOKUMEN KUALIFIKASI DAN DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR : 07.2/ULP-PBB/RSUTR/V/2013
POKJA PENGADAAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2013
PAMATANG RAYA-SUMATERA UTARA
Pada hari ini RABU tanggal DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU TIGA BELAS, kami yang bertandatangan dibawah ini Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2013 yang dibentuk dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Simalungun Nomor 188.45/247/Ad.Pemb-2013 Tanggal 04 Pebruari 2013 telah mengadakan Pembuktian / Klarifikasi atas keaslian dan keabsahan Dokumen Kualifikasi dan Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh Penyedia Barang / Jasa untuk Paket Pekerjaan Pengadaan tersebut diatas dengan perolehan hasil sebagai berikut :
NO JENIS DOKUMEN
KETERANGAN Atas kegiatan :
PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN BEDAH
RSUD TUAN RONDAHAIM PAMATANG RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN ANGGARAN 2013
Kode Pos :
h. Tenaga Ahli / Teknisi √
i. Referensi / Populasi Pengguna Terdahulu √
j. Jaminan Kualitas √
k. Brosur / Gambar-gambar √
l. Jadwal waktu pelaksanaan / penyerahan barang √
3 Ketersediaan Workshop : √
Lokasi Workshop beralamat di :
CATATAN :
Dokumen dan / atau bukti-bukti yang diajukan oleh Penyedia Barang telah sesuai dengan aslinya, dan dapat
dipertanggungjawabkan.-AN. POKJA PENGADAAAN BARANG Diajukan oleh : TAHUN ANGGARAN 2013
PENYEDIA BARANG / JASA 1. Ketua :
Nama Perusahaan : WELSEEN M.SITORUS,SKM.Mkes
Penanggung Jawab : 2. Anggota :
Jabatan : 1) Jhon H. Damanik, SKM. M.Kes
2) Sabolas T. Pasaribu, ST 3) Horas Edyson Situngkir, ST
Tanda Tangan : 4) Suryanti K.D. Sinaga
5) Santy Marintan Purba 6) Seridana Saragih, SE 7) Mangedar Saragih, SP 8) Supriadi
PAMATANG RAYA, tanggal tersebut
diatas.-Demikian Berita Acara Pembuktian terhadap Dokumen Penawaran dan Dokumen Kualifikasi ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
