Telusur Akreditasi RS

TIM AKREDITASI 2012

TIM AKREDITASI 2012

1.

1.

STANDAR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

K

KE

EB

BIIJ

JA

AK

KA

AN

N//P

PA

AN

ND

DU

UA

AN

N

+

+//--

S

SP

PO

O

+

+//--

D

DO

OK

KU

UM

ME

EN

N

/

/ D

DA

AT

TA

A

L

LA

AIIN

N

MELALUI TELUSUR 

MELALUI TELUSUR 

+

+//--

T

TIIM

M//U

UN

NIIT

T

1.

1. Identifikasi pasienIdentifikasi pasien PPeemmaassaannggaan n ggeellaanngg ++ W : W : •

• Bagaimana cara melakukan identifikasi?Bagaimana cara melakukan identifikasi? •

• Kapan identifikasi dilakukan?Kapan identifikasi dilakukan?

1.

1. Rawat InapRawat Inap 2.

2. Rawat jalanRawat jalan .

. Rekam !edisRekam !edis ".

". #armasi#armasi $.

$. Kamar Beda%Kamar Beda% &.

&. PPIPPI '.

'. KPR(KPR( 2.

2. K)munikasi *ang efektif dalam pemerianK)munikasi *ang efektif dalam pemerian inf)rmasi dan edukasi

inf)rmasi dan edukasi

K

K))mmuunniikkaassi i ,,iia a tteellpp))nn ++ W W :: •

• Bagaimana kalau pesanan d)kterBagaimana kalau pesanan d)kter melalui telep%)ne atau lisan? melalui telep%)ne atau lisan? .

. Pela*anan farmasi tentang )at-)at %ig%Pela*anan farmasi tentang )at-)at %ig% alert alert 1 1 (eleksi(eleksi 2 2 PengadaanPengadaan   Pen*impananPen*impanan " " Pemesanan/peresepanPemesanan/peresepan $ $ PencatatanPencatatan &

& PendistriusianPendistriusian '

' Persiapan 0preparingPersiapan 0preparing 

 Pen*aluran 0dispensingPen*aluran 0dispensing 

 PemerianPemerian 13

13 Pend)kumentasianPend)kumentasian 11

11 Pemantauan 0m)nit)ringPemantauan 0m)nit)ring

1

1 4aftar )at 56R7!/89(94aftar )at 56R7!/89(9 2

2 4aftar )at elektr)lit k)nsentrat4aftar )at elektr)lit k)nsentrat W :

W : •

• ika ada d)kter memerikan )atika ada d)kter memerikan )at

k)nsentrat tinggi; apa *ang akan saudara k)nsentrat tinggi; apa *ang akan saudara lakukan?

lakukan? •

• 9daka% daftar )at pekat dan9daka% daftar )at pekat dan  agaimana cara pen*impanann*  agaimana cara pen*impanann*a?a?

".

". Pela*anan eda% tentang surgical safet*Pela*anan eda% tentang surgical safet* c%ecklist

c%ecklist

1

1 4af4aftar tar keskeselaelamatmatan an edaeda%% W :

W : •

• Bagaimana pr)sedur penandaan l)kasiBagaimana pr)sedur penandaan l)kasi

)perasi di ruangan ini? )perasi di ruangan ini? •

• Untuk OT : baga!ana "#$%&'u#Untuk OT : baga!ana "#$%&'u#

"&(ak%anaan t!& $ut) Dan "&(ak%anaan t!& $ut) Dan baga!ana *a#a

!&n'$ku!&nta%kanna) !&n'$ku!&nta%kanna)

$.

$. <and <*giene<and <*giene ==uucciittaannggaann ++ WW:: •

• Bagaimana cara melakukan cuci tanganBagaimana cara melakukan cuci tangan di air mengalir dan alk)%)l %and ru? di air mengalir dan alk)%)l %and ru? &.

&. Risik) pasien jatu%Risik) pasien jatu% Pemasangan gelang resik) pasienPemasangan gelang resik) pasien  jatu%

 jatu%

1

1 Rekam medis: pemgkajian risik) pasienRekam medis: pemgkajian risik) pasien  jatu%

 jatu% 2

2 4aftar )at dengan efek mengantuk 4aftar )at dengan efek mengantuk  W :

W : •

• Bagaimana cara Bagaimana cara melakukan assesmenmelakukan assesmen

resik) pasien jatu%? dan kapan resik) pasien jatu%? dan kapan dilakukan?

dilakukan? •

• 8angka%-langka% apa saja *ang8angka%-langka% apa saja *ang

dilakukan? dilakukan? •

• Bisaka% menunjukkan 1 pasien dalamBisaka% menunjukkan 1 pasien dalam  pantauan risik) jatu%?

 pantauan risik) jatu%?

2

2

TIM AKREDITASI 2012

2, STANDAR : AK PASIEN DAN KELUAR.A

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA

LAIN MELALUI

TELUSUR 

+

/-TIM/UNIT

1. <ak pasien dan keluarga

W :

 Bagaimana pasien dan keluarga ta%u %ak dan

kewajiann*a?

K& "a%&n :

 A"aka an'a "&#na '&(a%kan t&ntang ak 'an k&aban ' #u!a %akt) %a"a ang !&n&(a%kan) 'an a"a %aa)

1. Rawat Inap 2. Rawat alan . (ecurit* ". Rekam !edis $. P= &. !edis '. 4r. . <R/== , !utu 2. Pela*anan ker)%anian Pela*anan ker)%anian 1 #)rmulir permintaan pela*anan ker)%anian

2 8ap)ran pelaksanaan W :

• Bagaimana jika ada permintaan pasien akan la*anan ker)%anian?

. Perlindungan ter%adap : a. Keutu%an pri,asi  . <arta enda

c. Kekerasan fisik  d. Ba*i; dan 9nak e. Indi,idu *ang cacad f. 8anjut usia

g. Kera%asiaan inf)rmasi tentang  pasien

1. !emerikan perlindungan ter%adap keutu%an pri,asi pasien

2. !emerikan perlindungan ter%adap %arta enda milik pasien

. !emerikan perlindungan ter%adap kekerasan fisik 

". !emerikan perlindungan ter%adap kel)mp)k eresik) seperti: anak;

W :

 ika ada permintaan pri,ac* )le% pasien;apa

*ang akan saudara lakukan?

 9pa *ang dilakukan jika pasien menitipkan

 arang er%argan*a di ruma% sakit?

S&*u#t : baga!ana *a#a "&nga!anan ($ka% ang t&#"&n*()

indi,idu *ang cacad; lanjut usia $. !emerikan perlindungan ter%adap

kera%asiaan inf)rmasi tentang pasien

"&ngunung)

". =ara memper)le% sec)nd )pini)n di dalam atau di luar Ruma% (akit

Pemerian sec)nd )pini)n di dalam atau di luar Ruma% (akit

W :

1 9pa *ang akan saudara lakukan jika pasien minta sec)nd )pini)n?

2 9pa saja *ang saudara lakukan untuk menjaga kera%asiaan rekam medis?dan agaimana jika diutu%kan R! terseut %arus di uka ke )rang lain?

$. Pemerian antuan %idup dasar Pemerian antuan %idup dasar  3 :

1 4 K & " a% &n :

A"a ang %&'ang ,,,,a(a! %aat n)ka"an !&n'a"at "&n&(a%an)'an a"a #&n*ana %&(anutna)

2 Sa!"a %aat n a"a a%(na)

&. Pen)lakan:

a. Resusitasi / B<4  . >indakan atau peng)atan

1. Pen)lakan resusitasi/B<4

2. Pen)lakan tindakan atau peng)atan

1 #)rmulir Pen)lakan resusitasi

2 #)rmulir Pen)lakan tindakan atau peng)atan W :

• Bagaimana pr)sedur jika pasien meminta  perawatann*a di%entikan?

• Bagaimana pr)sedur jika diputuskan 45R?

'. 9sesmen dan manajemen n*eri 1. Pengkajian n*eri 2. !anajemen n*eri

1 Rekam medis : pengkajian n*eri W :

• Bagaimana pr)sedur manajemen n*eri di ruma% sakit ini?

• 8angka%-langka% apa *ang saudara lakukan?

. Pela*anan ta%ap terminal Pela*anan ta%ap terminal

W :

• 9pa *ang saudara lakukan jika meng%adapi

 pasien terminal?

. Pen*elesaian ter%adap kelu%an pasien dan keluarga

Pen*elesaian kelu%an

1 (ur,ei kepuasan pela*anan

2 8ap)ran pen*elesaian kelu%an pasien dan keluarga

W :

• Bagaimana pr)sedur *ang erlaku jika pasien akan k)mplain?

• Mana&!&n : baga!ana *a#a

!&n&(&%akan k$!"(an)

13. Pemerian inf)rmasi tentang

 pela*anan dan pengamilan keputusan

Pemerian inf)rmasi pela*anan 1 #)rmulir persetujuan  pen)lakan pela*anan W :

• 9pa *ang saudara lakukan jika ada pasien asing- a%asa sulit dimengerti?atau ada

keteratasan lainn*a?

• Bagaimana pr)sedur inf)rmed c)nsent? dan kapan itu dilakukan?

• 9daka% inf)rmed c)nsent *ang sifatn*a general ? kapan dilakukan?

TIM AKREDITASI 2012

5, STANDAR : PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUAR.A

Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan , KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/

-SPO

+/

-DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI

TELUSUR 

+/

-TIM/UNIT

1. Pemerian Inf)rmasi  @dukasi *ang memuat :

a. 8angka% awal asesmen  pasien  keluarga

 . =ara pen*ampaian inf)rmasi  edukasi *ang efektif  c. =ara ,erifikasi a%wa pasien

dan keluarga menerima dan mema%ami pendidikan *ang dierikan.

1 Pemerian inf)rmasi dan edukasi 2 Aerifikasi pema%aman pasien dan keluarga ter%adap materi edukasi

W :

• Bagaimana cara pemerian edukasi kepada  pasien dan kapan dilakukan?

• Pa%&n : a"aka "&#na !&n'a"atkan

n6$#!a% t&ntang ,,,, 'a# ,,,,)

• Kapan edukasi k)la)ratif dilakukan? dan siapa saja *ang melakukan?

1. Rawat Inap 2. Rawat alan . Rekam medis ". #armasi $. iCi &. Re%a '. PK! . !arketing . 4iklat

2. Persetujuan tindakan ked)kteran 0inf)rmed c)nsent

Persetujuan tindakan ked)kteran 0inf)rmed c)nsent

. Ba%an materi edukasi minimal tentang:

a  penggunaan seluru%

)at-1 #)rmulir pemerian edukasi 0indi,idual/k)la)ratif 2 Buku registrasi edukasi pasien

)atan secara efektif dan aman; serta tentang p)tensi efek samping )at; pencega%an ter%adap p)tensi interaksi )at dengan )at 6>= dan atau makanan.

  keamanan dan efekti,itas  penggunaan peralatan medis. c diet dan nutrisi *ang enar  d manajemen n*eri

e teknik re%ailitasi ". Pela*anan Rekam !edis *ang

memuat pencatatan asesmen a sampai dengan e

9sesmen keutu%an edukasi pasien dan keluarga

Rekam medis: a Ke*akinan

  Kemampuan memaca; tingkat pendidikan; Ba%asa *ang digunakan

c <amatan em)si)nal dan m)ti,asi d Keteratasan fisik dan k)gnitif 

e Kesediaan pasien untuk menerima inf)rmasi

". Pementukan panitia PKR( 0Penetapan unit kerja *ang mengel)la edukasi dan inf)rmasi/PKR(

(K 4irektur tentang pementukan panitia PKR(

$. Ped)man peng)rganisasian dan  pela*anan panitia PKR(

Pemerian edukasi Ba%an materi edukasi

&. Pr)gram kerja PKR(

'. Pr)gram pelati%an staf tentang k)munikasi *ang efektif 

1 Pre/p)st test 2 4aftar %adir   (ertifikasi " 8ap)ran kegiatan W:

. RK9 Ruma% (akit

• 9paka% saudara perna% mengikuti pelati%an tentang k)munikasi?adaka% ukti

keikutsertaan?

TIM AKREDITASI 2012

7, STANDAR : PENIN.KATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI

TELUSUR 

+/-

TIM/UNIT

1. Peningkatan mutu Ruma% (akit 1 Peningkatan mutu R( 2 Keselamatan pasien

1 Penetapan indikat)r dan e,aluasi insiden keselamatan  pasien

2 #)rmulir lap)ran insiden keselamatan pasien  Bukti pen*ediaan alat/tekn)l)gi untuk meningkatkan

mutu  keselamatan pasien " Bukti )rientasi kar*awan aru

$ 8ap)ran R=9 tentang adan*a insiden keselamatan  pasien

& 8ap)ran ulanan K>4 W:

• Perna%kan saudara mengikuti pelati%an mutu ruma% sakit?adaka% ukti keikutsertaan?

• Bagaimana pelaksanaan clinical pat%wa* di ruma% sakit ini?

• 9pa *ang saudara lakukan jika terjadi insiden di

1. K)mite !utu 2. KPR( 2. Keselamatan pasien

. (tandar pela*anan ked)kteran

ruangan ini?

• 9daka% data-data pantauan indikat)r mutu unit ini?  agaimana cara mendapatkan data?

TIM AKREDITASI 2012

8, STANDAR : MILLENIUM DE9ELOPMENT .OALS

KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI

TELUSUR 

+/- TIM/UNIT

1. Pementukan >im P65@K R( (K 4irektur tentang pementukan >im P65@K 

1. 46>( R( 2. <IA/9I4( . P65@K R( ". 4iklat 2. Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im

P65@K R(

3 :

Ruang k&b'anan :

B%aka '&(a%kan n'kat$# !utu #uangan n)

A"a ang %au'a#a (akukan ka a'a ba (a#)

. Pela*anan kese%atan !aternal dan ne)natus ". Pen*elenggaraan P65@K 2" jam di R( $. Rawat aung iu dan a*i

&. Inisiasi men*usui dini dan 9(I eksklusif  '. Perawatan met)de kangguru pada BB8R  . Ruma% (akit (a*ang Iu a*i

. Pelaksanaan rujukan P65@K Rujukan P65@K !67 7PK rujukan

13. Pementukan >im <IA/9I4( R( (K 4irektur tentang pementukan >im <IA/9I4( R(

11. Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im

<IA/9I4( R( W :

• 9pa *ang saudara lakukan jika mendapat  pasien aru *ang terdeteksi penderita

<IA?

12. Pela*anan A=>; 9R>; P!>=>; I6; 64<9 dengan fakt)r resik) I47 dan penunjang di R(

1 Pela*anan A=> 2 Pela*anan 9R>  Pela*anan P!>=>

" Pela*anan Infeksi 6p)rtunistik  $ Pela*anan 64<9 dengan fakt)r

resik) I47

& Pela*anan Penunjang

1. Pelaksanaan rujukan <IA/9I4( Rujukan !67 7PK Rujukan

1". Pementukan >im 46>( R( (K 4irektur tentang pementukan >im 46>( R(

1$. Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im 46>( R(

W :

9pa *ang saudara lakukan jika mendapat  pasien aru *ang terdeteksi penderita >B? 1&. !anajerial pela*anan >B dengan strategi 46>(

1'. Penerapan 46>( R( 1 Penerimaan pasien >B 2 Pementukan jejaring eksternal

dan internal R(  Pen*ediaan )at anti >B " Pencatatan pasien >B $ Pelacakan kasus mangkir 

1. Pelaksanaan rujukan 46>( Rujukan

1 !67 7PK Rujukan W :

• Bagaimana pr)sedur rujukan 46>(? 1. Pr)gram pelati%an >im P65@K /

<IA-9I4(/46>( 1 Pre/p)st test 2 4aftar %adir   (ertifikasi " 8ap)ran kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

, STANDAR : AKSES KE PELA;ANAN DAN KONTINUITAS PELA;ANAN

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN

/

DATA

LAIN MELALUI

TELUSUR 

+/-

TIM/UNIT

1. (krining / triase (krining pasien

1. Rawat alan 2. Rawat Inap . Ktr >erima ". Rekam !edis $. !edis &. P7 '. 4iklat 1 Pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien

rawat inap

1 Pendaftaran pasien rawat jalan 2 Penerimaan pasien rawat inap 2 Identifikasi pasien Pemasangan gelang identifikasi

 pasien

W:

Kapan gelang identitas pasien dipasang?

 Penundaan pela*anan atau peng)atan Penundaan pela*anan atau  peng)atan

" >ransfer 0intra/inter R( >ransfer pasien 1 =%ecklist kriteria transfer  2 !67 7PK Rujukan $ Rencana pemulangan pasien Pemulangan pasien =%ecklist disc%arge planning & Pelaksanaan praktik ked)kteran Pelaksanaan praktik ked)kteran

' Pemerian inf)rmasi pela*anan Pemerian inf)rmasi pela*anan

 >ransp)rtasi R( Pemeli%araan >ransp)rtasi R( Bukti pemeli%araan  Pr)gram diklat a. (krining/triase  . >ransfer pasien 1 Pre / p)st test 2 4aftar %adir   (ertifikasi " 8ap)ran kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

<, STANDAR : ASESMEN PASIEN

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN

/

DATA

LAIN

MELALUI TELUSUR 

+/-

TIM/UNIT

1. 9sesmen pasien 1. iCi 2. 4r  . Rawat Inap ". P= $. !edis &. 8a)rat)riu m '. Radi)l)gi . 4iklat a 9sesmen iCi 1 9sesmen iCi

  9sesmen 5*eri 2 9sesmen 5*eri c 9sesmen Resik) jatu%  9sesmen Resik) jatu% d 9sesmen Pasien ta%ap terminal " 9sesmen Pasien ta%ap terminal

e 9sesmen Rencana pemulangan  pasien

$ 9sesmen Rencana pemulangan pasien

f 9sesmen 7lang & 9sesmen 7lang 2. Keijakan R( tentang pela*anan

la)rat)rium

. Ped)man peng)rganisasian la 7raian jaatan ". Ped)man pela*anan la)rat)rium 1 Penggunaan 9P4

2 Penanganan a%an infeksi  Pemuangan a%an infeksi " Identifikasi resik) keselamatan $ Pelap)ran %asil

& Pelap)ran %asil test diagn)stik *ang kritis ' Pengadaan peralatan la)rat)rium  Pemeli%araan

 Penggunaan

13 Pen*ediaan regensia esensial 11 Pen*impanan reagensia 12 4istriusi reagensia 1 Pengetesan reagensia 1" Penerimaan spesimen 1$ Identifikasi spesimen 1& Pengamilan spesimen 1' Pengiriman spesimen 1 Pemuangan spesimen 1 Pengawetan spesimen 23 Pencatatan spesimen 21 K)nt)rl mutu

1 Penetapan %asil kritis dan amang nilai kritis 2 4aftar in,entaris alat  Bukti kalirasi alat " 4aftar reagensia esensial $ Penetapan rentang nilai rujukan & !67 la)rat)rium luar  ' 4aftar para a%li dalam idang

diagn)stik spesialistik   adual para a%li dalam idang

diagn)stik spesialistik  W:

• Apa yang saudara lakukan jika menjumpai hasil pemeriksaan kritis?

$. Keijakan R( tentang pela*anan radi)l)gi

&. Ped)man peng)rganisasian radi)l)gi

2 Penanganan a%an infeksi  Pemuangan a%an infeksi " Identifikasi resik) keselamatan $ Pelap)ran %asil

& Pengadaan peralatan radi)l)gi ' Pemeli%araan

 Penggunaan

 Pen*ediaan regensia; D- ra* 13 Pen*impanan reagensia; D-ra* 11 4istriusi regensia; D-ra* 12 Pemeli%araan reagensia; E-ra* 1 K)ntr)l mutu

2 Bukti kalirasi alat  4aftar reagensia " !67radi)l)gi luar 

$ 4aftar para a%li dalam idang diagn)stik spesialistik  & adual para a%li dalam idang

diagn)stik spesialistik 

. Pr)gram kerja unit:

a. Keselamatan dan keamanan la)rat)rium

 . Pengenalan B *ang aru dikenali

c. Pelati%an staf tentang K

1 Pre / p)st test 2 4aftar %adir   (ertifikasi " 8ap)ran kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

, STANDAR : PELA;ANAN PASIEN

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN

/

DATA

LAIN

MELALUI TELUSUR 

+/-

TIM/UNIT

1. Pela*anan ked)kteran dan

keperawatan 1. !edis

2. Keperawatan . 4r 

". iCi $. P= 2. Pela*anan kasus emergensi Kasus emergensi

W :

Apa yang saudara lakukan jika menjumpai pasien henti nafas di ruangan?

. Pela*anan resusitasi Resusitasi

". Pela*anan dara% Pemerian k)mp)nen dara%

$. Pela*anan pasien resik) timggi demgan:

a. Peralatan B<4  . Pen*akit menular atau

immun)-supressed c. Peralatan dialisis

d. Peralatan pengikat 0restraint e. Ketergantungan antuan f. Peng)atan kem)terapi

1 Pela*anan pasien resik) timggi dengan B<4 2 Pela*anan pasien risik) tinggi dengan

Pen*akit menular atau immun)-supressed  Pela*anan pasien risik) tinggi dengan

dialisis

" Pela*anan pasien risik) tinggi dengan Peralatan pengikat 0restraint $ Pela*anan pasien risik) tinggi dengan

Ketergantungan antuan

& Pela*anan pasien risik) tinggi dengan kem)terapi

&. !anajemen n*eri !anajemen n*eri

W :

Bagaimana pengelolaan pasien nyeri di ruangan saudara? '. Pela*anan giCi 1 Pen*iapan 2 Pen*impanan  Pendistriusian " Pen*ajian . Pela*anan ta%ap terminal

Pela*anan ta%ap terminal

TIM AKREDITASI 2012

, STANDAR : PELA;ANAN ANASTESI DAN BEDA

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN

/ DATA

LAIN

MELALUI TELUSUR 

+/-

TIM/UNIT

1. Pela*anan sedasi

1 Pemerian sedasi ringan 2 Pemerian sedasi m)derat  Pemerian sedasi dalam

1. 9nestesi 2. Kamar Beda%

2. Pela*anan anestesi

1 9sesmen pra anetesi 2 Pengawasan selama anestesi  Pengawasan selama paska anestesi

1 #)rmulir m)nit)ring selama anestesi 2 #)rmulir m)nit)ring paska anestesi

. Pela*anan eda% Pela*anan eda%

TIM AKREDITASI 2012

10, STANDAR : MANAJEMEN PEN..UNAAN OBAT

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN

/

DATA

LAIN

MELALUI TELUSUR 

+/-

TIM/UNIT

1. Keijakan R( tentang pela*anan farmasi

1. #armasi 2. 4iklat . KPR( ". K#> 2. Ped)man peng)rganisasian farmasi

. Ped)man pela*anan farmasi

a. Penggunaan )at di Ruma% (akit  . =ara identifikasi dan pen*impanan )at

*ang diawa )le% pasien

1 Penggunaan )at di Ruma% (akit 2 Identifikasi )at

 Pen*impanan )at *ang diawa pulang

1 4aftar st)k )at Ruma% (akit 2 8ap)ran nark)tik; psik)tr)pik   !67 dengan pi%ak luar

c. =ara pen*impanan *ang tepat agi pr)duk  nutrisi

d. =ara pen*impanan )at radi)aktif; untuk keperluan in,estigasi dan sejenisn*a e. =ara )at sampel disimpan dan

dikendalikan

f. Penggunaan )at *ang diketa%ui kadaluarsa atau ketinggalan jaman g. Pemusna%an )at *ang diketa%ui

kadaluarsa atau ketinggalan jaman %. Peresepan; pemesanan; dan pencatatan

)at *ang aman di ruma% sakit

i. Pr)sedur mengatur tindakan *ang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan *ang tidak teraca

 j. !engidentifikasi efek *ang tidak di%arapkan *ang %arus dicatat dalam status pasien dan *ang %arus dilap)rkan ke ruma% sakit

" Pen*impanan pr)duk nutrisi $ Pen*impanan )at radi)aktif; untuk

keperluan in,estigasi dan sejenisn*a & 6at sampel disimpan dan dikendalikan ' Penggunaan )at *ang diketa%ui kadaluarsa

atau ketinggalan jaman

 Pemusna%an )at *ang diketa%ui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman  Peresepan; pemesanan

13 Pencatatan )at di ruma% sakit 11 Penanggulangan penulisan resep dan

 pemesanan *ang tidak teraca 12 Identifikasi efek *ang tidak di%arapkan

*ang %arus dicatat dalam status pasien dan *ang %arus dilap)rkan ke ruma% sakit

" #)rm usulan )at aru; daftar )at aru

$ Bukti permintaan *ang tidak tersedia di R(

& Berita acara pemusna%an )at kadaluarsa; penarikan )at kadaluarsa

' 8i%at resep/#P6  8ap)ran IKP/K>4  8ap)ran K5= W :

• Bagaimana prosedur pemberian obat di ruangan?

". Pr)gram kerja unit : pelati%an aseptik 

1 Pre / p)st test 2 4aftar %adir   (ertifikasi " 8ap)ran kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

11, STANDAR : MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN IN=ORMASI

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN

/

DATA

LAIN

MELALUI TELUSUR 

+/-

TIM/UNIT

1. K)munikasi *ang efektif dalam  pemerian inf)rmasi dan edukasi

Pemerian inf)rmasi 4)kumen inf)rmasi lengkap tentang Ruma% (akit 08eaflet; wesite

1. Rekam medis 2. == . !arketing ". >IK  2. Ped)man peng)rganisasian rekam

medis $. 4iklat

. Ped)man pela*anan rekam medis 1 Pelap)ran data cakupan R(

2 Pen*impanan 0Retensi erkas rekam medis  Perlindungan R! dari ke%ilangan dan

kerusakan

" Perlindungan R! dari akses/penggunaan tidak sa%

1 8ap)ran data cakupan

2 4aftar singkatan *ang tidak )le% digunakan

". Pr)gram kerja unit : pelati%an manajemen inf)rmasi 1 Pre / p)st test 2 4aftar %adir   (ertifikasi " 8ap)ran kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

12, STANDAR : KUALI=IKASI > PENDIDIKAN STA=

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN /

DATA

LAIN

MELALUI TELUSUR 

+/-

TIM/UNIT

1. Ped)man (4!: a. Penerimaan staf   . Pers*aratan jaatan 1 Penerimaan staf  2  pengangkatan

1) ST!S"K! S"# $ ija%ah yang sudah dilegalisir &) 'sulan penambahan $ pengangkatan staf W :

1. (4! 2. K)mite !edis . K)mite

c. 7raian jaatan d. P)la ketenagaan

 (ari peraat termuda : Apakah saudara

mengetahui uraian tugas saudara? kapan dan siapa yang menjelaskannya?

 Apa saja yang saudara alami ketika melalui

proses re*ruitmen?

Keperawatan

2. Penilaian kinerja pr)fesi)nal Penilaian kinerja 1 <asil penilaian kinerja audit medis 2 <asil rapat k)mite medis

W :

• Berapa kali dalam 1 tahun saudara dilakukan penilaian kinerja?

. Ped)man peng)rganisasian unit

". Aerifikasi kredemsial staf Aerifikasi kredemsial staf  

1 4aftar nama staf R(

2 Bukti ,erifikasi kredensial staf dari tempat  pendidikan terak%ir 

$. Pr)gram kerja unit :

a. Rencana kerja dan anggaran  . Penempatan staf 

c. 6rientasi staf 

d. Pelati%an cardiac life supp)rt

1 Pre / p)st test 2 4aftar %adir   (ertifikasi " 8ap)ran kegiatan W :

• Apakah saudara pernah mendapatkan orientasi di aal masuk? Apa saja yang saudara dapatkan? adakah bukti?

&. Pemerian ,aksinasi dan immunisasi staf adual ,aksinasi dan immunisasi

TIM AKREDITASI 2012

15, STANDAR : PEN?E.AAN DAN PEN.ENDALIAN IN=EKSI

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA

LAIN MELALUI

TELUSUR 

+/-

TIM/UNI

T

1. Pementukan panitia PPI 1 (K 4irektur tentang pementukan panitia PPI

2! SK "an#t#a ""I 3! SK I"$% &I"$'%

PPI

" (ertifikat pelati%an PPI 5! %(tu)en *a+at

6! ukt# -(ku.entas# )a#nna, .#sa)na su*at .enu*at

' 8ap)ran %asil pemetaan kuman dan resistensi antii)tika

 <asil pemeriksaan air 

 8ap)ran kultur kuman; analisa )utreak  10! 'a+(*an "an#t#a ""I

11!ata su*e#)ance, has#) ana)#s#s -an *ek(.en-as#

12!T#n-ak )anut has#) ana)#s#s -an *ek(.en-as#

13!(ku.en )a+(*an ke+a-a Ke.kes atau #nas Kesehatan

14! ukt# t#n-ak )anut atas )a+(*an

2 "e)aananan/(+e*as#(na) Un#t Ste*#))#sas#

"e)aananan/(+e*as#(na) Un#t Ste*#))#sas

1! as#) .(n#t(*#ng -an ea)uas#, +e.e*s#han -an ste*#)#sas# 2 =%eck list pemakaian alat

 (ku.en .(n#t(*#ng -an ea)uas# " (ku.en has#) +e.e*#ksaan ku.an . +e)aananan/(+e*as#(na) Un#t

'#nen -an 'aun-*

"e)aananan/(+e*as#(na) Un#t '#nen -an 'aun-*

". Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan  panitia PPI:

a Identifikasi resik) infeksi Identifikasi resik) infeksi 1! as#) ases.en *#s#k( #neks# +a-a set#a+ un#t ke*a +e)aanan

2! ukt# -ata S )a#n 3! ukt# -ata acuan 4! as#) ana)#s#s

5! "e*uahan *egu)as# e*-asa*kan has#) ana)#s#s

  Identifikasi peralatan *ang kadaluarsa Identifikasi/"enga8asan +e*a)atan ka-a)u8a*sa

c Peralatan dan material single use *ang di re use

Identifikasi Peralatan dan material single use *ang di re use

d Pemuangan enda tajam dan jarum Pemuangan enda tajam dan jarum

e Pasien *ang suda% diketa%ui atau diduga infeksi menular %arus di is)lasi

Penanganan Pasien *ang suda% diketa%ui atau diduga infeksi menular %arus di is)lasi

W

• Bagaimana prosedur isolasi?

f Pemisa%an antara pasien dengan  pen*akit menular; dari pasien lain

*ang eresik) tinggi; *ang rentan karena immun)suppressed atau lain

Pemisa%an antara pasien dengan  pen*akit menular; dari pasien lain *ang  eresik) tinggi; *ang rentan karena

immun)suppressed atau lain

ukt# e-ukas# sta 

g =ara mengel)la pasien dengan infeksi air)ne

!engel)la pasien dengan infeksi air)ne

W :

• Bagaimana saudara melakukan edukasi kepada pengunjung pasien yang terinfeksi airbone?adakah bukti?

5 <and %*giene

a! A*ea ang .enggunakan A" ! "*(se-u* +e.aka#an A" c! A*ea ang ha*us cuc# tangan,

-#s#neks# tangan atau -#s#neks# +e*.ukaan

1! A*ea ang .enggunakan A"

2! "*(se-u* +e.aka#an A" 3! A*ea ang ha*us cuc# tangan,

-#s#neks# tangan atau -#s#neks# +e*.ukaan

4! "*(se-u* cuc# tangan -an

• as#) +e.antauan cuc# tangan c(.+)#ancena!

W :

• Apakah saudara pernah mendapatkan training tentang ##" di S?

• A#+ apa saja yang tersedia dan kapan digunakan? • #eragakan *ara *uti tangan

-#s#neks#

6 "enge)()aan sa.+ah #neks#us -an ca#*an tuuh

"enge)()aan sa.+ah #neks#us -an ca#*an tuuh

!)7 dengan R( pemilik incenerat)r 

7 "enge)()aan -a*ah -an k(.+(nen

-a*ah "enge)()aan -a*ah -an k(.+(nen -a*ah

 "e)aanan ka.a* enaah "e)aanan ka.a* enaah 9 "ene)engga*aan +e*s#a+an

.akanan -an "eng(nt*()an as#)#tas

"ene)engga*aan +e*s#a+an .akanan -an "eng(nt*()an as#)#tas

10 K*#te*#a *#s#k( ak#at -a.+ak *en(as# atau +eke*aan

+e.angunan k(nst*uks#! a*u

K*#te*#a *#s#k( ak#at -a.+ak *en(as# atau +eke*aan

+e.angunan k(nst*uks#! a*u 11 "eneta+an +e.antauan kua)#tas

u-a*a

"eneta+an +e.antauan kua)#tas u-a*a

as#) +e)aksanaan +e.antauan kua)#tas u-a*a ak#at -a.+ak *en(as#

• "*(g*a. ke*a ""I/"*(g*a. -#k)at tentang ""I/ Pelati%an cuci tangan

• "*(g*a. +en-#-#kan +as#en -an ke)ua*ga

1 Pre / p)st test 2 4aftar %adir   (ertifikasi

" 8ap)ran kegiatan ukt# #.+)e.entas# +e)at#han -an e-ukas#!

TIM AKREDITASI 2012 14. STANDAR : TATA KELOLA@ KEPEMIMPINAN > PEN.ARAAN

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA

LAIN

MELALUI TELUSUR 

+/-

TIM/UNIT

1. (K (6>K  

1 4)kumen kredensial 2 4)kumen perjanjian k)ntrak   Pers*aratan jaatan dan d)kumen

 pendukung

" 8ap)ran ulanan pada dewan pengawas $ 4)kumen ukti pr)ses penetapan misi R( & Bukti pelaksanaan rapat k))rdinasi dengan

t)k)% mas*arakat ' 7ndangan rapat dinkes

 Rapat dan n)tulen rapat dengan pemangku kepentingan

 Pr)fil R( dan r)sur R( serta d)kumen  ukti

13 Bukti d)kumen pengadaan fasilitas R( dan daftar alat  )at standar 

11 4aftar d)kter kerjasama

12 K)mite medis dalam d)kumen k)ntrak terkait pela*anan klinis

1 Para manajer dalam d)kumen k)ntrak terkait pela*anan klinis

1" 9udit kinerja

1$ 8ap)ran indikat)r mutu

1. K)mite !edis 2. K)mite Keperawatan . K)mite !utu ". !arketing $. 4ireksi 2. (K Pemilik tentang renstra dan RK9

. (K Pendelegasian kewenangan ". <)spital * laws

$. (K 4irektur  pejaat struktural lainn*a

&. !utu  keselamatan pasien

'. #asilitas R( Pengadaan alat dan )at R( . Penilaian kinerja pr)fesi)nal Penilaian kinerja pr)fesi)nal . (truktur )rganisasi R( dan 7nit Kerja

13. (K @tika pegawai R( 11. (K Panitia etik R( 12. (K Ijin R(

TIM AKREDITASI 2012 15. STANDAR : MANAJEMEN =ASILITAS

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN

/

DATA

LAIN MELALUI

TELUSUR 

+/-

TIM/UNIT

1. #asilitas R( 1. == 2. !arketing . K ". Kesling $. 8)gistik  &. >eknisi 2. Keselamatan  keamanan kerja Identifikasi staf; pengunjung; pedagang  semua area

*ang eresik) keamanan

. K k)nstruksi Identifikasi fasilitas fisik <asil pemeriksaan fasilitas fisik  

". Ba%an  lima% era%a*a 1 Identifikasi B 2 Penanganan B  Pen*impanan B " Penggunaan B $ Pemasanagan lael B

& Pelap)ran  in,estigasi dari tumpa%an; paparan;  insiden lainn*a

' Pemuangan lima% era%a*a

4aftar in,entaris B

$. 9lat pelindung diri Penggunaan 9P4 &. Penanggulanagn keakaran;

kewaspadaan encana  e,aluasi

'. 8arangan mer)k)k di R( Pemerita%uan larangan mer)k)k   0stiker; anner dll

. Pengadaan alat medis Pengadaan alat medis 4aftar in,entaris

. Pemeli%araan alat medis Pemeli%araan/kalirasi alat Bukti pemeli%araan / kalirasi

13. Penarikan alat medis _{Penarikan alat} Berita acara penarikan

11. (istem utilit* 1 Identifikasi area eresik) terjadi gangguan air  listrik 

2 Penggunaan sumer air minum  listrik alternatif   Identifikasi ,entilasi

" Identifikasi gas medis $ Identifikasi sistem kunci

& Pemeli%araan air minum; listrik; ,entilasi; gas medis; dan sistem kunci

1 4aftar area eresik) terjadi gangguan air  listrik  2 4aftar sumer air minum 

listrik alternatif   Bukti pemeli%araan air

minum; listrik; ,entilasi; gas medis; dan sistem kunci

12. Pr)gram manajemen risik): a. Keselamatan  keamanan  . Ba%an era%a*a c. !anajemen emergensi d. Pengamanan keakaran e. Peralatan medis f. (istem utilitas g. Penggunaan 9P4

1. Pelati%an manajemen resik) 1 Pre / p)st test

2 4aftar %adir   (ertifikasi " 8ap)ran kegiatan