KOP PERUSAHAAN
Nomor
:
Tanggal, ………
Lampiran
: Satu berkas
H a l
: Laporan Periodik enam bulanan
Yang terhormat,
Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
U.p. Direktur Teknik dan Lingkungan Migas
Plaza Centris Lt. 14
Jl. HR Rasuna Said Kav. B-5
Jakarta
Sesuai ketentuan Pasal 18 Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 27 Tahun 2008 perihal kewajiban membuat laporan periodik, bersama ini kami
sampaikan laporan periodik enam bulanan Surat Keterangan Terdaftar kami
Nomor:..../SKT-../DMT/20.. tanggal ... untuk periode ...s.d... sesuai format yang telah diberikan.
Kami harapkan laporan ini dapat dievaluasi sehingga dapat kami jadikan acuan untuk
pembuatan laporan periodik berikutnya.
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Nama Perusahaan
Tanda Tangan Direksi dan Stempel
di atas materai Rp. 6000,-
Nama lengkap dan jabatan
< KOP SURAT PERUSAHAAN PELAPOR >
LAPORAN PERIODIK
USAHA PENUNJANG MIGAS
PERIODE ... s.d. ...
< per 6 bulan sejak skt terbit >
NAMA PERUSAHAAN
: ……….
ALAMAT
: ……….………
……….
TELEPON
: ……….………
FAKSIMILE
: ……….
NOMOR SKT
: ……….
TANGGAL TERBIT SKT
: ……….
BIDANG USAHA
………
SUB BIDANG USAHA
………
Tanggal : ………..……..
(____________________)
Direktur
DIEVALUASI OLEH
Staf Subdit Usaha Penunjang Migas
Tanggal :
DIPERIKSA OLEH
Kasie Usaha Penunjang Hulu/Hilir Migas
Tanggal :
DISETUJUI PADA TANGGAL :………..
Kasubdit Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi
I. LEGALITAS PERUSAHAAN
No. DOKUMEN LEGAL DITERBITKAN OLEH TANGGAL TERBIT BERLAKU HINGGA TANGGAL 1. Akta Pendirian Perusahaan Menteri Hukum dan HAM 12 Februari 2009 Seumur Perusahaan 2. Izin Usaha Tetap BKPM 04 November 2001 04 November 2031 3. Surat Izin Usaha Perdagangan Depdagri 21 April 2010 21 April 2015 4. Sertifikat Kompetensi Perusahaan APMI 22 Mei 2010 31 Desember 2010 5. Sertifikat Badan Usaha LPJK 18 April 2009 18 April 2012 6. Sertifikat Kompetensi dan
Kualifikasi KADIN KADIN 07 Januari 2011 31 Desember 2011 7. Anggota Asosiasi ARDIN 13 November 2010 12 November 2011 8. Anggota KADIN KADIN 07 Januari 2011 31 Desember 2011 9. NPWP Ditjen Pajak 08 Agustus 2006 Seumur Perusahaan 10. Keterangan Domisili Perusahaan Kantor Kelurahan 11 Juni 2010 11 Mei 2011 11. Tanda Daftar Perusahaan Dinas Perindustrian 20 Desember 2010 30 Desember 2012 12. dll.
II.
SUSUNAN KEPEMILIKAN MODAL
NO. NAMA NASIONAL ATAU ASING PERSENTASE 1. Gayus Tambunan Nasional 28 % 2. Al Capone Asing 72 %
III. ANGSURAN PAJAK PENGHASILAN (PPH Pasal 25)
NO. BULAN dan TAHUN NOMOR BUKTI SETOR TANGGAL SETOR 1. Oktober 2010 2. November2010 3. Desember2010 4. Januari 2011 5. Februari 2011 6. Maret 2011
IV. PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN
NO. NAMA PEKERJAAN SESUAI
JUDUL KONTRAK VOLUME KERJA
PEMBERI KERJA/ NOMOR DAN
TANGGAL KONTRAK
LOKASI KERJA PERIODE PELAKSANAAN
1. Pemboran Sumur Produksi
di Lapangan Koja 5 sumur
Pelindo/ No. 001/PL/2010 Tgl. 10 Maret 2010
Tanjung Priok Maret – April 2010 2. Pemboran Sumur Eksplorasi di Lapangan Banteng 3 sumur Pemda DKI No. 007/DKI/2010 Tgl. 13 Maret 2010
Jakarta Mei – Juni 2010 3.
V. DATA TENAGA KERJA
a. Tenaga Ahli
NO. NAMA POSISI (JOB TITLE) PENDIDIKAN FORMAL PELATIHAN/ SERTIFIKASI LEMBAGA PELATIHAN/ SERTIFIKASI
1. aaa Ahli Pemboran S1-Teknik Mesin Ahli Pengendali Bor Pusdiklat Migas Cepu
2. bbb Ahli Geologi S1-Teknik Geologi Geologi Pemboran Pusat Pelatihan Geologi
b. Tenaga Terampil
NO. NAMA POSISI (JOB TITLE) PENDIDIKAN FORMAL PELATIHAN/ SERTIFIKASI LEMBAGA PELATIHAN/ SERTIFIKASI
1. ccc Derrick Man STM-Teknik Mesin Operator Menara Bor
Pusdiklat Migas Cepu
2. ddd Floor Man STM-Teknik Mesin Operator Lantai Bor Pusdiklat Migas Cepu
c. Tenaga Pendukung
NO. NAMA POSISI (JOB TITLE) PENDIDIKAN FORMAL PELATIHAN/ SERTIFIKASI LEMBAGA PELATIHAN/ SERTIFIKASI
1. eee Akuntan S1-Akuntansi Akuntansi Untuk
Perusahaan Alia Kursus 2. fff I T S1-Informatika Pemrograman
Komputer
Lembaga Komputer Jakarta
VI. REALISASI PROGRAM PENGEMBANGAN TENAGA KERJA
a. Tenaga Ahli
No. Nama Kursus/Pelatihan/Bimbingan Teknis (Oktober 2010-Maret 2011)
Okt 2010 Nop 2010 Des 2010 Jan 2011 Feb 2011 Mar 2011
1. aaa 1
2. bbb 2
Keterangan: 1 : (misalnya) Kursus Pemboran Berarah oleh Pusdiklat Migas Cepu 2: (misalnya) Kursus Stratigrafi Perminyakan oleh Pusat Penelitian Geologi
b. Tenaga Terampil
No. Nama Kursus/Pelatihan/Bimbingan Teknis (Oktober 2010-Maret 2011)
Okt 2010 Nop 2010 Des 2010 Jan 2011 Feb 2011 Mar 2011
1. ccc 1
2. ddd 2 1
Keterangan: 1 : (misalnya) Kursus Keselamatan Kerja Pemboran oleh Universitas Indonesia 2: (misalnya) Operasi Pemboran Menggunakan Top Drive oleh Pusdiklat Migas Cepu
c. Tenaga Pendukung
No. Nama Kursus/Pelatihan/Bimbingan Teknis (Oktober 2010-Maret 2011)
Okt 2010 Nop 2010 Des 2010 Jan 2011 Feb 2011 Mar 2011
1. eee 1 2
2. fff 2
Keterangan: 1 : (misalnya) Kursus Sistem Akuntansi Perusahaan oleh Lembaga Akuntansi 2: (misalnya) Kursus Manajemen Perkantoran oleh Pusat Pelatihan Manajemen
VII. PROGRAM JAMINAN BAGI PEKERJA
No.
PROGRAM JAMINAN
PENERIMA
PENGELOLA
1.
Jaminan Kesehatan
Seluruh Karyawan
Swakelola
2.
Jaminan Hari Tua
Seluruh Karyawan
Manulife
3.
Dll....
VIII. FASILITAS DAN PERALATAN
a. Peralatan Utama
No.
Nama fasilitas
dan peralatan
Model/type
fasilitas dan
peralatan
Kapasitas
atau ukuran
fasilitas dan
peralatan
Jumlah
Status
kepemilikan
fasilitas dan
peralatan
Lokasi
fasilitas
dan
peralatan
Keterangan
1.
Rig #1
Land Rig
950 HP
1 unit
Milik Sendiri Jambi
Tersertifikasi
2.
Rig #2
Land Rig
1500 HP
1 unit
Milik Sendiri Papua
Tersertifikasi
3.
Dst...
b. Peralatan Pendukung
No.
Nama fasilitas
dan peralatan
Model/type
fasilitas dan
peralatan
Kapasitas
atau ukuran
fasilitas dan
peralatan
Jumlah
Status
kepemilikan
fasilitas dan
peralatan
Lokasi
fasilitas
dan
peralatan
Keterangan
1.
Drill Collar
Non Magnetic
3,5 inch
5 joint
Milik Sendiri Jambi
Baik
2.
Crane
Crawler Crane
20 Ton
2 unit
Milik Sendiri Papua
Tersertifikasi
3.
Dst...
c. Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Lindungan Lingkungan
No.
Nama fasilitas
dan peralatan
Model/type
fasilitas dan
peralatan
Kapasitas
atau ukuran
fasilitas dan
peralatan
Jumlah
Status
kepemilikan
fasilitas dan
peralatan
Lokasi
fasilitas
dan
peralatan
Keterangan
1.
Fire
Extinguiser
Portable
20 kg
5 unit
Milik Sendiri Jambi
Tersertifikasi
2.
Safey Shoes
N/A
N/A
90 psg Milik Sendiri Papua
Baik
3.
Dst...
IX. TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
(Khusus perusahaan yang bergerak di bidang INDUSTRI dan PENYEDIA MATERIAL/PERALATAN)
No.
Nama produk
Tingkat komponen dalam negeri
Dokumen pendukung
1.
Separator
60 %
Surat KeteranganTingkat
Komponen Dalam Negeri
2.
Drilling Bit
0 %
3.
dst
X. MANUAL SISTEM MANAJEMEN
a. Manual Sistem Manajemen Mutu
AUDITOR EKSTERNAL STANDAR ACUAN NOMOR DANTANGGAL
SERTIFIKAT BERLAKU HINGGA Misalnya Bureau Veritas ISO 9001 BV-001 / 1 Januari 2010 31 Desember 2010
No.
Kode Dokumen Revisi
Tanggal
Perihal Revisi
1.
001-SMM-2010
20 Mei 2010
Penanganan Complain
2.
Dst...
b. Manual Sistem Manajemen Lingkungan
AUDITOR EKSTERNAL STANDAR ACUAN NOMOR DANTANGGAL
SERTIFIKAT BERLAKU HINGGA Misalnya Sucofindo ISO 14001 SCF-003 / 1 Januari 2010 31 Desember 2010
No.
Kode Dokumen Revisi
Tanggal
Perihal Revisi
1.
001-SML-2010
22 Mei 2010
Penanganan Tumpahan Oli
2.
Dst...
c. Manual Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
AUDITOR EKSTERNAL STANDAR ACUAN NOMOR DANTANGGAL
SERTIFIKAT BERLAKU HINGGA Misalnya KAN OHSAS 18001 KAN-001 / 1 Januari 2010 31 Desember 2010
No.
Kode Dokumen Revisi
Tanggal
Perihal Revisi
1.
(misalnya) 001-SMK3-2010
30 Mei 2010
Perlangkapan Pelindung Diri
2.
Dst...
d. Manual Sistem Manajemen Pengamanan
AUDITOR EKSTERNAL STANDAR ACUAN NOMOR DANTANGGAL
SERTIFIKAT BERLAKU HINGGA Misalnya Sucofindo PerKap 24/2007
ISO 27001/ISO 28000
SCF-005 / 1 Januari 2010 31 Desember 2010
No.
Kode Dokumen Revisi
Tanggal
Perihal Revisi
1.
(misalnya) 001-SMP-2010
29 Mei 2010
Penanganan Demonstrasi
e. Manual Sistem Manajemen Lembaga Inspeksi
1)AUDITOR EKSTERNAL STANDAR ACUAN NOMOR DANTANGGAL
SERTIFIKAT BERLAKU HINGGA Misalnya Sucofindo ISO 17020 SCF-007 / 1 Januari 2010 31 Desember 2010
No.
Kode Dokumen Revisi
Tanggal
Perihal Revisi
1.
(misalnya) 001-SMI-2010
29 Mei 2010
Peralatan Inspeksi
2.
Dst...
f. Manual Sistem Mutu Pengujian Teknis/Laboratorium
2)AUDITOR EKSTERNAL STANDAR ACUAN NOMOR DANTANGGAL
SERTIFIKAT BERLAKU HINGGA Misalnya Sucofindo ISO 17025 SCF-009 / 1 Januari 2010 31 Desember 2010
No.
Kode Dokumen Revisi
Tanggal
Perihal Revisi
1.
(misalnya) 001-SMU-2010
29 Mei 2010
Peralatan Pengujian Teknis
2.
Dst...
XI. PROSEDUR KERJA
No.
Kode Dokumen
Nama
Prosedur
Revisi Ke-
Perihal Revisi
Disetujui oleh
1.
(misalnya) 001-PS
Mobilisasi Rig
3
Spesifikasi alat
angkut darat
Pimpinan
Perusahaan
2.
(misalnya) 002-PS
Pengelasan
2
Material Pengisi
Ditjen Migas
3.
Dst...
---ooOoo---
1)
Khusus perusahaan yang bergerak di sub bidang usaha INSPEKSI TEKNIS
2)
