Are all Alpha Blocker the Same for BPH Drug Management?

(1)

Are all Alpha Blocker the Same

for BPH Drug Management ?

(2)

Peran Apoteker

Apoteker memiliki peran vital dalam rasionalisasi obat, pengetahuan akan obat yang diresepkan menjadi sangat penting dalam konsultasi, edukasi ke pasien

(3)

Pentingnya Edukasi, Konsultasi yang benar untuk pasien

• Di dalam PP 51 tahun 2009, tercantum bahwa Apoteker sebagai salah satu tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat

mempunyai peranan penting karena terkait langsung dengan Pelayanan Kefarmasian.

• PP 51 tahun 2009 pasal 24(b) juga dicantumkan bahwa apoteker

diperbolehkan untuk mengganti obat merek dagang dengan obat generik yang sama komponen aktifnya atau obat merek dagang lain atas

persetujuan dokter dan/atau pasien.

• Oleh karena itu, kompetensi apoteker diperlukan disini dalam menilai baik buruknya pergantian obat satu dengan yang lain, apoteker juga harus

mempertimbangkan efikasi dan toleransi obat, misal obat yang sudah digunakan sejak lama dan cocok bagi pasien, perlu dipertimbangkan apakah bila

diganti dengan obat baru akan sama efikasi/toleransinya sedangkan obat sudah lama memberikan efek dalam tubuh pasien

• Oleh sebab itu, perlu mengetahui profil farmakologi dan

farmakokinetik dari obat yang diresepkan, selain itu perlu juga

memperhatikan aspek farmakoekonomi suatu obat sehingga

apoteker dapat menilai rasionalisasi peresepan suatu obat

(4)

Apa itu Farmakoekonomik?

• Farmakoekonomik merupakan salah satu cabang bidang farmakologi yang mempelajari pembiayaan pelayanan kesehatan, merupakan metode untuk mendapat pengobatan dengan biaya yang lebih efisien

• Biaya yang efisien maksudnya ialah biaya yang dibutuhkan pasien sejak menerima terapi hingga pasien sembuh

• Dengan memperhatikan aspek farmakokinetik, aspek yang

diperhatikan bukan hanya berhubungan dengan upaya mendapat biaya obat yang murah, namun berhubungan dengan seluruh proses efisiensi obat, alat kesehatan, penyediaan, monitoring obat, lama terapi ataupun proses yang berhubungan dengan pemberian obat-obatan

• Jadi pemberian item obat yang murah bila dilihat dari aspek farmakoekonomi bisa saja tidak “cost effective” karena lamanya pemberian, ataupun adanya tambahan pemberian obat lain karena efek samping, dll

(5)

Pentingnya pengetahuan

tentang Penyakit BPH dan

obat-obatannya

• Saat ini banyak tersedia obat-obat untuk terapi BPH (Benign

Prostat Hyperplasia

• Golongan yang sering digunakan adalah alpha blocker dan

5-ARI

(6)

Treatment Options for BPH - Drug therapy

Class of Drug Generic Name Brand name

Alpha Blocker

drug

Alfuzosin Xatral

Terazosin Hytrin

Doxazosin Cardura

Prazosin Minipress (not available

in Indonesia) Tamsulosin HARNAL Silodosin Urief

Anti androgen

drug ( 5-ARI)

Finasteride Proscar Dutasterid Avodart

Phytofarmaka

Serenoa repens

(7)

Jenis Alpha Blocker

• Nonselective alpha

blockers

• Phenoxybenzamine

(Dibenzyline)

• Nicergoline

• Thymoxamine

• Selective alpha1

blockers

• Prazosin

• Alfuzosin

(Xatral-Sanopi)

• Long-acting alpha1

blockers

• Terazosin

(Hytrin-Abbot)

• Doxazosin

(Cardura-Pfizer)

• Super-selective alpha1

blockers

• Tamsulosin (Harnal)

• Silodosin

(8)

Selective adrenergic : akan memblocks hanya 1 receptor

Jenis Reseptor Alpha adrenergic



₁

dominan di prostate



₂

ada di pembuluh

darah & otot polos

Lepor E, Saphiro E. J Urol 1984; 132: 1226-9

(9)

Terapi oral

Doxazosin Terazosin Finasterid / Dutasterid Tamsulosin Farmakologi •Menurunkan tekanan darah

•Memperbaiki gejala BPH

Memperbaiki gejala BPH

Mekanisme kerja

Menghambat reseptor alfa 1 di uretra & prostat

Menghambat kerja enzim 5 alfa reduktase

sehingga konsentrasi DHT dalam prostat menurun

Efek terapi : 3 – 6 bulan Hanya efektif untuk prostat ukuran besar (>40 ml)

Selektif

Menghambat reseptor alfa 1a & 1d di uretra & prostat Farmako kinetik Kadar tertinggi didalam plasma setelah 2 jam Kadar tertinggi didalam plasma setelah 1 jam Penurunan kadar dehidrotestosteron setelah 24 jam Kadar tertinggi di dalam darah setelah 7 – 8 jam Cara pemakaian

Dengan titrasi Tanpa titrasi

Efek samping

Hipotensi Menurunkan kadar PSA Libido menurun

impotensi

Hipotensi Minimal (khususnya Harnal OCAS)

(10)

Mekanisme kerja

α blockers

Nerve ending Norepinephrine (Blockade) α1A α1A α1A α1A α1A α1A α1B α1C α1D prostate Causes prostatic relaxation Harnal Nerve ending Norepinephrine α1D α1C α1B α1B α1B α1B α1B Blood Vessel

(causes vascular contraction)

Menghambat alfa 1a & 1d pada otot polos di uretra & prostat

Relaksasi / menurunkan tekanan uretra d bagian prostat

Memperbaiki gangguan buang air kecil yg

disebabkan oleh BPH

Blood Vessel

=

α_1B

(11)

α-blockers for the treatment of

BPH/LUTS

Schwinn DA and Roehrborn CG. Int J Urol 2008;15:193-9

Terazosin Doxazosin Alfuzosin Tamsulosin Naftopidil Silodosin

α₁-AR subtype selectivity Non subtype selective Non subtype selective Non subtype selective Subtype selective Subtype selective Subtype selective Pharmacological selectivity

No No No Yes Yes Yes Clinical selectivity No (α_1A=α_1b=α_1d) No (α_1A=α_1b=α_1d) No (α_1A=α_1b=α_1d) Yes (α_1A=α_1b>α_1d) Yes (α_1A≥α_1b>α_1d) Yes (α_1A>α_1b>α_1d) Usual daily dose

(mg) 1-10 1-8 7.5-10 0.4 (US) 0.2 (Asia) 25-75 4 Regimen (doses/d) 1 1 1-3 1 1-2 2 Modified-release formulation

(12)

12

SELEKTIFITAS TERHADAP RESEPTOR  1 a &  1 d

PADA KELAS ALFA BLOKER

(1)

Foglar R.et.al.,Eur J.Pharmacol Mol Pharmacol Section 288, 201,1995 0 5 10 15 20 25

Tamsulosin Terazosin Alfuzosin Doxazosin

se le kt iv ita s re se pt or Alfa 1 a Alfa 1 b Alfa 1 d

Studi reseptor 1a dilakukan pada manusia, untuk reseptor 1b secara invivo pada hamster,1d tikus

(13)

Dibuktikan pada penelitian meta analisa bahwa Tamsulosin memperlihatkan safety data yang lebih aman dibandingkan alpha bloker lainnya

(14)

Tamsulosin sangat minimal memberikan resiko drop out

(berhenti) pengobatan dibandingkan alpha bloker lainnya

(15)

Berges R. Eur Urol Suppl.2003(2):19-24

Tamsulosin memberikan resiko progresifitas untuk operasi paling kecil dibandingkan alpha bloker lainnya

(16)

Berapa lama Tamsulosin

memberikan

hasil terapi?

Harnal signifikan memperbaiki gejala BPH

Dalam waktu 4 hari

(17)

Tamsulosin 0.2 mg vs other α-blockers - safety

• Meta-analysis; N=10 RCTs including 1,418 men

• N=722 tamsulosin

• N=696 other α-blockers (terazosin, doxazosin, naftopidil, silodosin)

• Study duration (range): 4-24 wk

Shim SR et al. Yonsei Med J 2016;57:407-18

(18)

Tamsulosin tidak meningkatkan resiko dari

kardiovaskular - terkait efek samping

Oelke M et al. Expert Opin Drug Saf 2014;13:1187-97

0 5 _{1 0} T a m s u lo s in A lfu z o s in T e r a z o s in 3 .7 1 ( 9 5 % C I: 2 .4 8 , 5 .5 3 ) 1 .6 6 ( 9 5 % C I: 1 .1 7 , 2 .3 6 ) 1 .4 2 ( 9 5 % C I: 1 .0 0 , 2 .0 5 ) D o x a z o s in G IT S 3 .3 2 ( 9 5 % C I: 2 .1 0 , 5 .2 3 ) O d d s r a t io (9 5 % C I ) D o x a z o s in 3 .8 6 ( 9 5 % C I: 1 .8 6 , 8 .0 2 ) Vasodilatation-related adverse events

(19)

Kejadian efek samping Tamsulosin 0.2 mg lebih kecil

dibandingkan dengan Silodosin

Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42

P<0.0001

3 pts treated with silodosin discontinued treatment due to adverse events: diarrhoea (N=2) and difficult urination (N=1)

(20)

Only Tamsulosin have study for 6 years Therapy (remains effective

in the long term)*

Narayan P et al. J Urol 2003;170:498-502

N= 600 600 573 516 461 418 109

All changes relative to baseline P<0.05

* The other alpha blockers have 52 weeks (approximately 1 year) long term treatment study

(21)

Alasan untuk memilih Obat BPH

Alasan Tamsulosin 0.2 mg (% of pts) Silodosin (% of pts) Neither (% of pts)

Efikasi yang bagus 27% 13%

Tidak ada/sedikit efek samping

20% 2%

Memilih dosis 1 x sehari 17% 0%

Alasan lain 6% 6%

Total 70% 21% 8%

Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42

Proporsi lebih tinggi pada pasien laki-laki memilih Tamsulosin 0.2 mg/hari diatas Silodosin dan memilih menggunakan Tamsulosin untuk pengobatan lanjutan

(22)

(23)

(24)

Mekanisme Kerja

5 α

-Reductase Inhibitor

Testis

Testosterone

Dihydrotestosterone (DHT)

Protein synthesis

Androgen receptors

Prostate

5α -reductase

Finasteride

(Proscar)

Chlormadinone

(Prostal)

(25)

5α-Reductase Inhibitors

Keuntungan Disadvantages

• Menurunkan ukuran prostat

20-30%

• memperbaiki I-PSS ~15%

• Memperbaiki secara moderat urinary flow rates

• Menurunkan risiko retensi urin

• Menurunkan risiko operasi

• Efikasi jangka panjang

• Tidak direkomendasikan untuk

ukuran prostat <40ml

• Efek samping menurunkan fungsi seksual hingga 12% dari pasien

• Menurunkan serum levels PSA, sehingga dapat menutupi deteksi dari kanker prostat

• Perlu waktu 6

untuk mencapai

efikasi maksimal

• Tidak ada efek terhadap

komponen otot halus dari BPH

(26)

5α-reductase Inhibitors: Tolerabilitas

• AE yang dilaporkan terkait dengan disfungsi seksual

termasuk:

• Penurunan libido

• Disfungsi ereksi

• Kelainan ejakulasi (lebih jarang)

• Ginekomasti muncul di ~ 1-2 % pasien

(27)

5- Alpha Reductase Inhibitor

related with ED

J S e x Me d 2 0 0 8 ;5 :2 9 17 –2 92 4

Results : Sexual AEs are reported in clinical

trials at rates of 2.1% to 38%. The most

common sexual AE is ED, followed by EjD and

decreased libido

(28)

The true fact about 5ARI

Efek samping berupa keluhan seksual dilaporkan sekitar 2.1% to 38% pada terapi mengunakan obat golongan 5ARI

Disfungsi ereksi -ED merupakan efek penting mempengaruhi yg kualitas hidup pasien, kepercayaan dirinya dan kemampuan membina hubungan relasi yang intim