KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA INSTRUMEN PENDATAAN

(1)

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

INSTRUMEN PENDATAAN

POTENSI DAN SUMBER KESEJAHTERAAN SOSIAL (PSKS)

Formulir C

I. PENGENALAN TEMPAT

1. _Propinsi

2. _{Kabupaten / Kota}

*)

3. _Kecamatan

4. _{Desa / Kelurahan}

*)

5. _{Status Daerah}

Perkotaan – 1

_{Pedesaan – 2}

II. IDENTITAS LEMBAGA

1. _{Nama Lembaga}

2. _{Alamat Lengkap Lembaga}

3. _{RT/RW/Dusun/Dll}

4. _{Nama Pimpinan Lembaga}

5. _{Nama Responden}

6. _{Jabatan Responden}

7. _{Cap Lembaga dan Tanda Tangan Responden}

IIi. KETERANGAN PETUGAS

`

PETUGAS PENDATA

KOORDINATOR

1. Nama Pendata

1. Nama Pengawas

2. Tanggal Pendataan

2. Tanggal Pemeriksaan

(2)

IV. PEKERJA SOSIAL PROFESIONAL

No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Peksos Alamat

(Jl. /RT/RW) Jenis Kelamin (L) - 1 (P) – 2 Usia (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode) Pekerjaan Utama (Kode) Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial (Kode) Sertifikat

Nomor Tanggal _mengesahkanPejabat yang

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Kode Kolom 8 :

Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan

1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat

2. SD / MI / Sederajat

3. SLTP / MTS / Sederajat

4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan

5. Diploma I / II

6. Dploma III / Sarjana Muda

7. DIV / S1 8. S2/S3

Kode Kolom 9 :

Pekerjaan Utama 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang 6. Nelayan 7. Buruh 8. Purnawirawan / Pensiunan 9. Jasa 10. Lainnya

Kode Kolom 10 :

Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosia

l

1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan

2. Seleksi Motivasi calon Klien

3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial

4. Bantuan Sosial dan Pendampingan

(3)

V. PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT (PSM)

No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama PSM Alamat

(Jl. /RT/RW) Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2 Usia (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode) Pekerjaan Utama (Kode) Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial (Kode) Pelatihan Kesos Non Kesos

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Kode Kolom 8 :

5. Diploma I / II

7. DIV / S1 8. S2/S3

Kode Kolom 9 :

Kode Kolom 10 :

l

(4)

VI. WANITA PEMIMPIN KESEJAHTERAAN SOSIAL (WPKS)

No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama WPKS Alamat

(Jl. /RT/RW) Usia (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode) Pekerjaan Utama (Kode) Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial (Kode) Pelatihan Kesos Non Kesos

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Kode Kolom 7 :

5. Diploma I / II

7. DIV / S1 8. S2/S3

Kode Kolom 9 :

Kode Kolom 10 :

l

(5)

VII. PENYULUH SOSIAL

No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Penyuluh Sosial Alamat

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Kode Kolom 7 :

5. Diploma I / II

7. DIV / S1 8. S2/S3

Kode Kolom 9 :

Kode Kolom 10 :

l

(6)

VIII. TARUNA SIAGA BENCANA

No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Alamat

(Jl. /RT/RW) Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2 Usia (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode) Pekerjaan Utama (Kode) Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial (Kode) Pelatihan Penanggulangan Bencana (Sudah) – 1 (Belum) - 2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Kode Kolom 7 :

5. Diploma I / II

7. DIV / S1 8. S2/S3

Kode Kolom 9 :

Kode Kolom 10 :

l

3. Bantuan kebencanaan, dan Sosial

4. Pendampingan

(7)

IX. KARANG TARUNA

No

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Nama Lembaga

Alamat

Tahun

_Berdiri

Klasifikasi

(Kode)

Jumlah

Pengurus

Jumlah

Anggota

Kegiatan Usaha

Kesejahteraan Sosial

(Kode)

L

P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

Kode Kolom 7 :

Klasifikasi:

1. Tumbuh 2. Berkembang 3. Maju 4. Percontohan

Kode Kolom 11 :

Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial

1. Penyantunan PMKS : Anak terlantar, lanjut usia terlantar, cacat, klg fakir miskin 2. Pendidikan (Olah Raga & Kesenian)

3. UEP (Usaha Ekonomi Produktif)

4. Kesehatan

5. Kematian

6. Pendataan

(8)

X. Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat

No

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Nama

Alamat Sekretariat

Tahun

Berdiri

jaringan

Unsur yang bekerjasama

Kegiatan yang

dikerjasamakan

(Kode)

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3 Kode Kolom 7

(boleh lebih dari satu):

Unsur yang bekerjasama :

1. Karang Taruna 2. Orsos 3. PSM 4. Tokoh Masyarakat 5. Kelompok Masyarakat 6. Kelompok pengajian 7. Kelompok lainnya

Kode Kolom 8 :

Kegiatan yang dikerjasamakan :

1. Komunikasi informasi Edukasi (flu burung diatasi bersama-sama)

2. Peningkatan Kemitraan (peningkatan sumberdaya untuk kegiatan UKS)

(9)

XI. LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

No

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Nama Lembaga

Alamat

(Jl. /RT/RW)

Tahun

Berdiri

Status

(Kode)

Tipologi

(Kode)

Jumlah

Pengurus

Jumlah

Anggota

Kegiatan Usaha

Kesejahteraan Sosial

(Kode)

(L)

(P)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

Kode Kolom 7 :

Status :

1. Badan Hukum

2. Tidak Berbadan Hukum

Kode Kolom 8 :

Tipologi :

1. Operasional 2. Federatif 3. Kordinatif

Kode Kolom 12 :

Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial :

1. Keagamaan

2. Penyantunan PMKS (anak, lansia, cacat, fm)

3. Pendidikan (Olah Raga & Kesenian)

4. UEP (Usaha Ekonomi Produktif)\

5. Kesehatan

6. Kematian

(10)

XII. LEMBAGA KONSULTASI KESEJAHTERAAN KELUARGA (LK3)

No

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Nama Lembaga

Alamat

(Jl. /RT/RW)

Tahun

Berdiri

Status

(Kode)

Tipologi

(Kode)

Jumlah

Pengurus

Jumlah

Anggota

Kegiatan Usaha

Kesejahteraan Sosial

(Kode)

(L)

(P)

1

2

3

4

5

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

Kode Kolom 5 :

Status :

1. Badan Hukum

2. Tidak Berbadan Hukum

Kode Kolom 6 :

Tipologi :

1. Tipe A 2. Tipe B 3. Tipe C

Kode Kolom 10 :

Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial :

1. Keagamaan

2. Penyantunan PMKS (anak, lansia, cacat, fm)

3. Pendidikan (Olah Raga & Kesenian)

4. UEP (Usaha Ekonomi Produktif)

5. Kesehatan

6. Kematian

(11)

XIII. KELUARGA PIONER

No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Kepala Keluarga Alamat

(Jl. /RT/RW) Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2 Umur (Tahun) Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode) Pekerjaan Utama (Kode) Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial (Kode) Pelatihan Kesos Non Kesos

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Kode Kolom 7 :

5. Diploma I / II

7. DIV / S1 8. S2/S3

Kode Kolom 9 :

Kode Kolom 10 :

l

(12)

XIV. TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL KECAMATAN (TKSK)

No Kecamatan Desa/Kelurahan Nama Alamat

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Kode Kolom 7 :

13. Diploma I / II

15. DIV / S1 16. S2/S3

Kode Kolom 9 :

Kode Kolom 10 :

l

(13)

(14)

XIV. DUNIA USAHA YANG MELAKUKAN USAHA KESEJAHTERAAN SOSIAL

No

Nama

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Alamat

Tahun

Berdiri

Jenis UKS

Pengorga-nisasian

Kegiatan UKS

(Kode)

Sasaran Pelayanan

(Orang)

_Jaringan

Kerja

(Kode)

Dalam

Perusaha

an-

Masyara

kat

jumlah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 Kode Kolom 6 :

Jenis UKS :

1. Penyantunan Anak

2. Penyantunan Lanjut Usia

3. Penyantunan Fakir-miskin 4. Penyantunan cacat 5. UEP 6. Lainnya

Kode Kolom 8 :

Pengorganisasian:

1. Yayasan 2. Bekerjasama dengan masyarakat

Kode Kolom 12:

1. Lembaga Pemerintah 2. Lembaga non Pemerintah 3. Perguruan Tinggi 4. Institusi riset 5. Industri besar 6. Industri Menengah 7. Industri Kecil 8. Koperasi 9. Wirausaha