Metabolisme Tumor Sinus Maksila Ke Orbita.

I

:

Laporan

Kasus

PnETAsrA.';tr5

l-i-jtr/rcit

sril.Jus

tutAKsrLA Kfr GRBTTA

Cl-EI-l

:

EFRIL

IUALDT

Subbagian

Tumor

[-,EM

BA

RAIH PEN G E,SAFI

AN

Telah Diprcsentasikan Makalah dengan Judul:

M [iTAS]'AS{S'f,-UMOI.T

STN US

ftTAT(SIL,A.

KE

OT{tsITA

Pada I lari

T'anggal

Jam

:

Rztbu

:

5

April

2006

: 8.30

-

9.30

WIB

l)an

Telah

Diperbaiki

sesuzri dengan

Fiasil DiskLrsi.

Ka

SubBagian Tunrot'

l

PENDAHULUAN

Tunor

orbita

sekunder merupakan 1O-20

%

dari

keganasan orbita, dirnana turnor-tumor Sinus paranasal paling sering

ditemukan

Tunror yang berasal

dari Sinus-sinus paranasal (Maksila, Etmoid, Frontal, dan

Sphenoid)

dapat

me

rginvasi

orbita.

Kira-kira

65% dari tumor Sinus

paranasal

ini memberikan tanda-tanda dan gejala-gejala pada mata. 80% dari tumor sinus

paranasal 'lang melibatkan orbita, berasal dari Sinus makslla. ('7'12'18'1s)

Tun

or

Sinus maksila

lebih

banyak ditemui

pada pria

dibandingl<an wanita (2'.1).Usia penderita rata-rata pada dekade 5-6. Eksposur bahan-bahan

industri se

rerti

nikel dan debu kayLr pada pekerja furniture cjikaitl<an dengan

timbulnya tumor sinus maksila. $'e'12)

Tak jarang pasien tumor Sinus maksila datang pertama kali ke dokter

mata, kare,na

sudah adanya

invasi tumor

ke

orbita. Pasien datang

dalam keadaan proptosis, diplopia, epifora, kemosis konjungtiva, dan penurunan visus.

Sementara itu gejala-gejala di bagian THT seperti pipi menonjol, sinusitis kronis,

epistaksis rekuren, dan hidung sering tersumbat kadang-kadang tak dikeluhkan.

(1 ,7 ,12,i9)

Sekrtar 450,6 dari tumor Sinus paranasal memerlukan eksenterasi orbita.

Hal

ini

dis:babkan tumor suCah menginvasi

dan mendestruksi

tulang-tulang orbita, jarirrgan orbita,

dan nervus Optikus.Pada beberapa kasus, visus mata

pasien ma;ih baik, namun telah ada invasi dan destruksi tulang-tulang orbita yang

cukul

luas, maka tindakan eksenterasi

tak

dapat

dlhindarkan.

Pada pasien-pas

en

yang

menjalani eksenterasi, memerlukan rekonstruksi orbita setelah dile kukan eksenterarl. (7'12'13'ta)

Pad;l makalah

ini

dilaporkan seorang pasien laki-laki, usia

46

tahun, dengan turror Sinus maksila kanan yang sudah menginvasi orbita. Walaupun

LAPORAN KASUS

Seo'ang pasien laki-laki, Ltmur 44 tahun, pekerjaan petani, suku bangsa Mandailing tinggal di Bengkalis (Riau), datang ke Poli Mata (merupakan konsul dari bagian THT) RS M Djamil padang, tanggal 10-12-05 dengan :

Keluhan Utama :

Mat;r kanan menonjol sejak 2 bulan sebelum masuk RS M Jamil.

Riwayat P,lnyakit Sekarang :

i,t

M;rta kanan menonjol sejak 2bulan sebelum masuk RS M Jamil. lVlata mr:nonjol berangsur-angsur sesuai dengan pertambahan bengkak pada

piF t.

il

Rirvayat trauma pada mata tidak ada, melihat ganda

(-),

penglihatan

ka rur (-), nyeri (-).

-t

Pilri l<iri menonjol sejak 3 bulan yang lalu, mula-mula

kecil,

makin

larta makin besar, tidak nyeri

ti

Hirlung kanan sering tersumbat sejak 3 bulan yang lalu mengeluarkan ca ran berbau busuk.

l.t

Nafsu makan dan berat badan turun dalam 2 bulan ini

t-l

Hirlung berdarah sampai membasalri

t

helai handuk 1 bulan yang lalu

il

Gangguan pendengaran (-), sakit menelan (-), sumbatan ditenggorokan

(-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tak pernah menderita sakit seperti ini

Riwayat P anyakit Keluarga :

Tide k _{ada anggota keluarga menderita sakit seperti ini.}

Riwayat

P:kerjaan

& Kebiasaan :

Petarni, Merokok (-), _{riwayat bekerja di pabrik} (-)

Pemerikse an Fisik

-Ketrdaan umum : sedang

-Kes adaran : Komposmentis koperatif

-Fre <wensi nadi : 70x per menit

-Tel anan darah

:

120180 mmhg

-Sul u :37o C

-Kel:njer

_{getah bening} :

Pree urikula, mandibula, dan leher tak membesar.

-Sta ius Lokalis THT :

h idung dan Paranasal

-nyeri tekan (-)

-nyeri ketok (-)

Bagian

luar:

-Deformitas (+)

-Kelainan kongenitat (-)

-Tanda-tanda radang (-)

-Trauma (-)

I

Status Oftirlmologi :

-Visrrs

-Pallrebra

-Kor jungtiva

-Korrea

_KO,\

-lris

-Pup il

-Len sa

-Vitr:us

-Funduskopi:

Med a

Papil

Pen buluh darah

Retina

Mak.tla

Tto

Posi;i bola mata : _{, i. tt,ti,i liriti;i} Bag ian dalam :

-Vestibulum Nasi

-Kalum Nasi

-Kor ka Media

-Kor ka lnferior

-Se; tum

Kirl

flbrise (+1

ckp lapang

eutrofi

eutrofi

sekret (-),

massa (-)

OD

5/6 cc S(+0,25)->5i5

edema (-)

hiperemis (-)

bening

cukup dlm

coklat,rugae(+)

bulat, refleks +/+

bening

bening

bening

bulat,batas tegas,

c/d 0,3

aa:vv 2'.3

perdarahan (-)

eksudat (-)

refleks fovea (+)

5/5.5

protusio ke superior

ilct-"'a:;

Kanan

fibrise (+)

sempit

tak dpt dinilai

tak dpt dinilai

sekret (+) warna

liecol<latan,berbau, massa (+)

os

5/5

ederna(-)

hiperemis(-)

bening

cukup dlm

coklat,rugae(+)

bulat,refleks

+/r-bening

bening

bening

bulat,batas tegas,

c/d 0,3

aa:vv 2:3

perdarahan (-)

eksudat (-)

refleks fovea(+)

5/5.5

orto

Perneriksaan Heftel

Laborator urn :

125-119t122

-Darah : Hb : 12,7 g%o

Lekosit

:7100

LED

:45/-Hitung jenis : 0l10l116012811

Bleedingtime:2menit

Waktu pembekuan : 4 menit

frombosit

:232

000lmm3

-Urin : Sedimen 1-2llpb

Eritrosit +

Urobilin +

-Kimia Darah : Gula darah random 92 mg%

2jam

pp:101

mg%

Ureum . 30 mg%

Kreatinin : 1,1 mgo/o

SGOT : 18 mg%

SGPT : 10 mgo,'o

Alkali posfatase ; B3 rng%

Diagnosis Kerja : Protusio Bulbi OD ec suspek Tumor sinus fulaksila dextra

Hasil

biops

: sediaan dari kavum nasi kanan menunjukan jaringan _tumor

ganas epitel yang berinti kecil-kecit, pleomorfls, hiperkromatis, sitoplasrna sedikit eosinofilik, tidak berbatas tegas, mitosis dapat ditemukan. sel-sel tampak tersusun solid dan difus, sebagian

nekrotik.

Kesimpulan : Gambaran histologi sesuai cjengan

Karsinoma Sel Transisional Kavum Nasi

Rencana

:

_{Semi eksenterasi OD + Maksilektomi} parsial

(.

joint

operation dg _{bagian Tt-lT}

)

Pada tangg

rl

3 Januari 2006 dilakukarr

joint

_{operation dengan THT berupa}

Eksenterasi radikal OD _{+ Maksilektomi parsial dextra.}

Follow Up

4-1-2006

S : _{Sakit oada daerah operasi (+), keluar darah(-), demam(-)}

o.

oD

Mata tertutup perban, perdarahan (-)

A:

Post

Eksenterasi radikal oD + _{Maksirektomi parsial dextra hari}

ke-1.

P ; -Cefotaxim

Zxl

gram i'r

-Remopan

2x1 ampui iv

-Transamin 3x1 ampul iv

S : _{Sakit pada daerah operasi (+), keluar darah(-), demam(-)}

o:

oD

Mata tertutup perban, perdarahan (-)

;

-*

!1 $ i

A;

post

Eksenterasi radikal OD + Maksilektomi parsial dextra hari

ke-Z.

P :-Cefotaxinr 2x1 gram iv

-RenroPan

2x1 amPul tv

-Tratisamin 3x1 amPul iv

6-1-2006

S:Sakitpadadaerahoperasi(+),keluardarah(-),delnam(-)

O:

OD

Mata tertutup perban, perdarahan C)

A:

post

Eksenterasi radikal OD + Maksilektomi parsial dextra irari ke-3.

P . -Cefotaxim 2x1 gram iv

-RemoPan

2x1 amPul lv

-Trarrsamin 3x1 amPul iv

7-'l-2406

Dilakukan bul<a tarnPon :

-Per-darahan (-)

-lnfeksi (-)

-Selanjutnya dipasang tampon luar

-Pasien boleh rawat jalan. 13-1-2006

Kontrol _Poli Mata

S: Keluhan (-)

O:

OD

-PalPebra

Edema (-)

-Soket

Dalam, lnfeksi (-),jaringan granulasi (+)

A:

Post Eksenterasi radikal OD + Maksilektomi parsial dextra

hari

ke-9

Tinjauan Pustaka

lnsiJen

keganasan

pada

hidung

dan

sinus

paranasal sangat sedikit,

sekitar 3ol, dari semua tumor

ganas saluran nafas atas. Namun dari

semua

tumor sekrrnder yang melibatkan orbita, sebagian besar berasal dari hidung dan

sinus parirnasal, diikuti

oleh

tumor nasofaring

dan

orofaring. Squamous cell

carcinoma adalah yang terbanyak, lebih kurang B0%, Adenol<arsinoma pada

urutan kec ua yaitu sekitar 5-2oo/o. ('4'7'B'12'18'1sl

Garnbaran klinis

dari

tumor ganas Sinus maksila berupa gejala pada

mulut,hidung,telinga,

muka

dan

mata.

Gejala

pada mulut

antara

lain

nyeri,

trismus, p;llatal & arlveoiar ridge fullnes, erosi pada rongga mulut. Gejala pada

hidung beiupa epistaksis, hidung tersumbat,penggaungan pada rongga hidung,

dan ganggtuan penciun'ran. Pada telinga ditenrukan pendengaran menurun dan

peradangz

n,

sedangkan pada muka berupa hipoestesi St!pra orbita, edema,

nyeri, dan asimetri. Proptosis dan displacement bola mata merupakan gejala

utama

inrasi tumor

Sinus

paranasal

ke

orbita. Gejal

lain

berupa

epifora,

diplopia, eJema palpebra, nyeri, eksoftalmus, dan penurunan visus . (1'e'12'1s'1s)

Perreriksaan penr.rnjang yang dapat dilakukan anlara lain Rontgen, CT

Scan,

dar

MRl.

CT Scan

juga

dapat

mendeteksi

lebih awal ada

tidaknya

destruksi

tulang

dinding

orbita,

Cribriform

plate,

Fovea

etmoidalis,sinus

sfenoidalis, dan bagian belakang sinus frontalis dan metastasis ke intra kranial

dan basis :ranii. (6'7'1o'12'17'24\

BerJasarkan Anrerican Joint Committee

of

Cancer, tumor ganas sinus

Maksilaris dapat diklasifikasikan atas ' (15'18)

Turtor Primer (T):

Tx

Tumor primer tidak diketahui

To

Tumor primer tidak tamPak

T3

Tumor terbatas pada mukosa antral tanpa erosi atau

destruksi tulang

Tumor dengan erosi atau destruksi infrastruktur meliputi

hard palatum/middle nasal meatus

Tumor invasi ke kulit sekitarnya, dinding belakang sinus

mal<silaris, lantai dan dinding orbita dan sinus etmoidalis

anterior

Tumor metastasis ke orbita diikuti ; Cribriform plate,

posterior sinus etmoid, sinus sfenoidalis,nasofaring, soft

palatum, pterygomaxillaris,fossa temporalis, dan dasar

tengkorak.

Nod rs Limfatikus (N)

Nx

Pembesaran kelenjer limfe tidak diketahui

lJo

Tidak ada metastase ke kelenjer limfe

N1

Metastasis ke kelenjer limfe satu sisi ipsilateral <3 cm

N2

Metastasis ke kelenjer limfe satu sisi ipsilateral >3 cm tidak lebih dari 6 cm atau multipel ipsilateral tidak lebih 6 cm atau

l<ontra lateral tidak lebih dari 6 crn

N2a Metastasis ke kelenjer limfe satu sisi ipsilateral >3 cm tapi

tidak lebih dari 6 cm

N2b Metastasis ke kelenjer limfe multipel ipsilateral tidak lebih

dari 6 cm

N2c Metastasis ke kelenjer iimfe bilateral atau kontra lateral

tidak lebih dari 6 cm

N3

Metastasis ke kelenjer limfe lebih dari 6 cm

Met;rsatse Jauh (M)

Mx

Metastasis jauh tidak dapat diketahui

Mo

Tidak ada metastasis

M1

Metastasis jauh

Terapi pembedahan dilakukan jika tumor belum bermetastasis.

Jika

terjadi

metastasiri

jauh

ke

intra kranial, sinus kavernosus bilateral,

dan

keterlibatan

kedua

orlrita maka

operatif

merupakan

kontra indikasi.

Jika

telah

terjadi

metastasil;

ke

kelenjer

limfe

servikal dimana

insidennya 10-15o/o, radiasi

digunakan secara tersendiri atau dikombinasi dengan pembedahan. Pada tumor

sinus Maksila lebih efektif dengan menggunakan terapi kombinasi radioterapi

dan pembedahan. Kemoterapi digunakan sebagai terapi paliatif

dari

keadaan

lanjut atau rekurensi dari tumor ganas sinus paranasal. (1'3'8'e'11'16)

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki usia

46

tahun dengan protusio

bulbi dekstrr. Protusio disebabkan oleh invasi tumor sinus maksila kanan. Pipi

kanan

pasir:n

bengkak

3

bulan sebelum

masuk

rumah

sakit.

satu

bulan

kemudian bola mata kanan menonjol, seiring dengan pertambahan bengkak

pada pipi.

Pasien trerobat terlebih

dulu

ke

bagian

THT. Dari hasil pemeriksaan

di

bagian

TH--

didiagnosis

sebagai

Karsinoma

Transisional

(sinus

maksila

dekstra). Kemudian pasien dikonsulkan

ke

bagian Mata karena protusio bulbi

dengan suslrek destruksi tulang-tulang orbita.

Visus nrata kanan 5/6 ccsferis +0,25 menjadi 5/5, sedangkan visus nrata kiri

5/5. Gerakatt bolamata bebas ke segala arah, dengan hasil pengukuran Hertel

125-119

ba:is

122. Hasil pemeriksaan CT scan berupa tumor maksila kanan

yang sudah menginvasi periorbita. Sementara

itu

hasil pemeriksaan Patologi

anatomi merrunjukkan Karsinoma sel transisional sinus maksila.

Karsinona Slnus maksila menginvasi orbita relatjf rnudah karena dinding

tuiang orbitir

yang tipis dan

berbagai

foramen

dan

flssura dalam

orbita

merupakan

rintu

masuk bagi sel-sel kanker, Tumor Capat

juga

rnenginvasi

orbita melalrti perineural tetapi

cara

ini jarang terjadi. Pada pasien

ini

telah

terjadi invasi ke orbita dalam waktu kurang 2 bulan. lni dapat cliketahui dengan

adanya prottrsio pada mata sisi yang sama. Kemudian dari hasil CT scan juga

terlihat adanrra tanda-tanda invasi ke orbita. ('2'4,7'12)

Visus _{ma:a kanan pasien masih bagus. lni disebabkan belum adanya}

tanda-tanda invasi ke intra orbita dan neryus Optikus. Sebab g0% invasi trrmor Sinus

maksila berrtpa destruksi

tulang-tulang

orbita

oleh

sel-sel tumor.

Gejala

kehilangan

'iisus

dan diplopia hanya ditemukan

pada 23%

kasus

_dan

dikeluhkan

oleh 5%

pasien saja. Pada pasien

ini

keluhan utamanya berupa

bengkak pada pipi dan penonjolan bola mata, sedangkan penurunan visus tak

dikeluhkan dirn diplopia tak ditemukan .(7'12)

Sekitar

45%

Karsinoma

sinus

paranasal dianjurkan Eksenterasi.

Hal

ini

dikaitkan ,Jengan _{cepatnya invasi}

tumor ke

_{dinding orbita (terutama dinding}

medial da

r

lantai pada tumor sinus

maksila),

_{kadang-kadang dengan visus} masih bai<, Walaupun belum

ada

invasi

ke

intra orbita

dan

nervus Optikus,

namun

lulang-tulang

orbita

sebagai

penyangga

bola

mata

harus

diangkat,s:hingga

l<eberadaan

bola

matapun

tak

dapat

dipertahankan. Disamping itu jaringan-jaringan pe;'icrbita biasanya juga sudah diinvasi tumor. (7,12,16)

Pada I asus

ini

pada awalnya dicoba dipertahankan bola matanya dengan

cara meml)uang sel-sel tumor yang menginvasi dinding medial dan lantai orbita.

Bola nrata dibuka melalui transkonjungtival

.

Ternyata sebagian besar

tulang-tulang dintling medial orbita sudah diinvasi tunror. Demikian juga dengan lantai

orbita, _{harrpir semua tulangnya teiah diinvasi tumor. Sementara itu sejawat di}

bagian THT akan melakukan Maksilektomi parsiai _{dekstra fioint operation). Kita}

ketahui, tt lang maksila merupakan komponen utama

penyusun

lantai orbita.

Karena dcstruksi tulang orbita

yang

_{begitu luas, akhirnya diputuskan untuk}

dilakukan

Eksenterasi radikal. Sebelumnya sudah dilakukan "inform consent'

sejelas-jel;tsnya

kepada pasien

dan keluarga pasien

tentang

kemungkinan

diangkahl'a bola mata kanan pasien (eksenterasi).,

jika

_{bola mata}

tak

_dapat

dipertahar Lun. (1's'6 t3'10)

Keadaitn post operasi, perdarahan dan infeksi tidak ditemukan. Pada hari

ketiga _{postoperasi, keadaan umum pasien cukup baik dan} pasien boleh rawat jalan. Pada kontrol seminggu post operasi, luka operasi telah sembuh, soket

dalam,

den

mulai

muncul

jaringan

_{granulasi. Rencana selanjutnya berupa}

radioterap.

Atas

permintaan

pasien

dan

pertimbangan

domisili

pasien,

selanjutny;r kontrol dilakukan dilakukan di RSUD Pekanbaru.

1.

KESIMPULAN

Tumor

Sinus

maksila merupakan

80% dari

tumor-tumor sinus

paranasal.

650/o

tumor

Sinus maksila

melibatkan/menginvasi

orbita melalui tulang-tulang orbita yang relatif tipis. Tanda-tanda

sudah adanya

invasi

ke

orbita

antara

lain

protusio

bulbi,

diplopia,epifora,kemosis konjungtiva, dan penurunan vistts.

Jika

tumor Sinus maksila Sudah menginvasi orbita, dianjurkan

untuk dilakukan eksenterasi pada sekitar 45% kasus. Walaupun

kadang-kadang visus masih baik, tindakan eksenterasi tak dapat

dihindari karena pasien umumnya datang Sudah dalam keadaan

terlambat, dimana telah terjadi invasi

tumor

ke

orbita

(adanya

destruksi tuiang-tulang orbita yang luas) .('7'12)

SARAN

(erjasama dengan bagian THT agar kasus tumor Sinus paranasal

iterutama tumor Sinus maksila) yang ditemukan pada stadium dini

(belum

ada

invasi

ke

orbita),

agar

dilakukarr

tindakan

preventif

recepatnya agar tidak menginvasi orbita.

'nform consent yang baik kepada pasien/keluarga pasien yang akan

Jilakukan

tindakan

eksenterasi,

terutama

pada

pasien-pasien

Jengan visus masih baik.

.)

1.

2.

2.

3.

4-5.

6.

7.

KEPUSTAKAAN

I.

I,AO.

Orbit,eyelid,& locrimol systemf section

7.

AAO

Foundotion. Son

F roncisco-2005:p7-l O, 92-96, I 09-l I 4

l,AO.

Fundomentols

&

Principles

of

Ophtholnrology, section

2.

AAO Foundotion. Sqn Frqncisco. 2005'p 5-10

I'AO.

Ophthohnology Pothology

&

lntrooculqr Tumors, section

4.

AAO Foundqtion. Son Froncisco. 2005. pt 273

l,AO. Ophtholmology Monogrophs, section

8

vol

l.

AAO Foundotion. Son

F lqncisco. 1 993:pB7-E8

l,AO. Ophtholmology Monogrophs, section B vol 2. AAO Foundotion. Son

t roncisco. 1 9932p243-24 4

LAO. Ophtholmology Monogrophs, seclion B vol 3. AA.O Foundot;on' Sqn

Froncisco. I 993'p8- 1O,21-25, 112-119

Llford

M,A

&

Nerod JA. Orbitol Tumors, Chop 104. ln

'

Heod

&

Ncck

Surgery-Otoloryngology, 2nd Ed. Lippirrcoli-Rovcn publishers. Philodelphio.

i998 ' p1481-1484

B.

l,JSP. Sinonosql

Ccrcinomo-Generol,

vol

28.

v ww,pcrthologyouthlines.com.20O'l,p I -B

Dikutip

dqri

9.

Lssociote Professors, Deportment

of

Otoioryngology

&

Neurologycol

S urgery. Anterior Subf rontcrl Approoch

:

Tumor Removql. Dikutip dori

yrww.emedicine.com.20O2: p 1 -9

10. Buchwold C, Lindeberg H, Pedersen BL, Fronzmonn AAB. Sinonosol Popillomo.

t ikutip dori www.emedicine.com.2005 pl -1 4

I I . t ulguerov P, et o l. Esthesioneurob lostomo. www'emed rcine.com.2002' p I - l 2

I 2. J:cobiec FA, Rooimon J, & Jones lR. Secondory ond Metostotic Tumors of the

()rbit.

ln :

Duone Clinicql Ophtholmology Chop

46.

Lippincot-Roven

p ublishers.. Philodelpio. 1 9?7 p35-43

I 3. L:otherborrow B. Occuloplostic Surgery, Chop 24. London. 2O02:p3l9-325

l4.A\oeloek NF

&

Usmqn TA. Pondongon Umum

&

Penotoloksonoon Tumor

()rbitq. Penerbit Yoyoson Penerbit lDl. Jokorto.1992rp 169-173

l

,i

I 5. I lCl's Comprchensive Ccrnccr Dotobose. _{Poroncrsql Sinus}

&

_{t.loscrl Ci.rvity}

(-snccr : Treqlmenl. Dikutip dori rvyy.g.!!_qcLe!te.com. P: I -l Z

16.['eese AB. Tunror of tlre Eye, l3 sr Ed. Horper & Row pubhlishcrs. l9-/t5:

paSB-'164

I /.1:ubin P & Horris NL. A 73 Ycqr-old Mon with sevcre Fociql poin, Vi:,uol Loss,

[)ecrc.sed oculqr Motilit :1

,

urcl An

orbitol

Moss. NEJM vor

328.

l9g3,p

"!66-27 5

I l'i.

Slioo

w.

Mcrligrroni

iu,,ror:

of rhe

_l..losc.rl

Covity. )ilarriip

_clqri

t,\A,'1l. q i !tq-dtej-!_erg-or!1. ? 002 p : I - 2','

19.\ olpc NJ & Albert DM. M,:to:;totic cr'd ScconcJor.T Orbitol Tu'rors.

In r tir,e of Ophtlrolntolog.,.,, ( itop i 77. WB Sc;undci-s conrl)o1ly.

Pl rilcr, lclpio . 2OQ2: y>2O3:', -? i) 4 ?

20.\oik /.\S & Nlielse' GP.

A'rolc

lrrfbnr witlr A Right Moxillo.y Ai,o.s.

I'lEJM, vol 34A. 2OOl z p-/ 5)-7 57