A N G G O T A P A N I T I A P E M U N G U T A N S U A R A
P E M I L U K E P AL A D A E R A H D A N W AK I L K E P AL A D AE R A H P R O V I N S I J AW A T I M U R TAHUN 2013
Da la m r ang k a m e lak s a nak an P em ilih a n Um um Ke p a la Da era h d a n wa k il Ke p a la Da e ra h Provisi Jawa Timur Tahun 2013 bersama ini saya:
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ...
4. Pekerjaan : ...
5. Alamat tempat tinggal : ...
Mengajukan diri sebagai calon anggota Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Propinsi Jawa Timur Tahun 2013.
Surat pendaftaran pencalonan ini dilampiri keterangan, surat pernyataan atau dokumen lainnya sebagaimana yang telah ditetapkan dalam persyaratan pendaftaran.
………., ………2013 Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara
(……….)
Materai
Rp. 6000
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / DOMISILI
Kepala Desa / Lurah*) ………Kecamatan ……….,menerangkan
bahwa :
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat dan Tanggal Lahir umur : ... / …… …..Tahun 4. Pendidikan terakhir : ...
4. Pekerjaan : ...
5. Alamat tempat tinggal : ...
Berdasarkan kartu tanda penduduk/indentitas kependudukan lain yang sah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama calon anggota Panitia P emungutan Suara yang bersangkutan tertempat tinggal di Desa/Kelurahan *) ………. Kecamatan dan sebagai bukti terlampir fotocopi kartu tanda penduduk/indentitas kependudukan lain yang sah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Propinsi Jawa Timur Tahun 2013.
Dibuat di ………
Pada tanggal ………
KEPALA DESA/LURAH*)
(……….)
CAP
CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013
1. Nama : ...
2. Tempat dan Tanggal Lahir umur : ... /……….Tahun ; 3. Alamat tempat tinggal : ...
4. Jenis Kelamin : ...
5. Agama : ...
6. Status perkawinan a. belum/sudah/pernah kawin*)
b. nama istri/suami : ...
c. jumlah anak ………. Orang d. nama keluarga kandung :
1) ...
2) ...
3) ...
7. Pekerjaan : ...
8. Riwayat pendidikan*) : a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
9. Riwayat Organisasi **) : a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
10. Riwayat pekerjaan dan alamat
Pekerjaan **) : a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
11. Lain-lain : ...
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panitia Pemungutan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Propinsi Jawa Timur Tahun 2013.
Dibuat di ………
Pada tanggal ………
Calon Anggotan Panitia Pemungutan Suara
(……….)
Keterangan :
1*) coret yang tidak diperlukan
2**) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah /perguruan tinggi 3***) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu.
4. Apabila tidak mencukupi formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan.
1. Nama : ...
2. Jenis Kelamin : ...
3. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ... /………Tahun 4. Pekerjaan : ...
5. Alamat tempat tinggal : ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwan saya sebagai calon anggota Panitia Pem ungutan Suara :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang -Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
2. Mempunyai integristas pribadi yang kuat, jujur, dan adil ser ta sanggup menjalankan tugas dan kewajiban sebagaimana anggota Panitia Pemungutan Suara.
3. Tidak menjadi anggota partai politik.
4. Sehat dan mampu secara jasmani dan rohani.
5. Tidak pernah dipidanakan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Panitia Pem ungutan Suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Propinsi Jawa Timur Tahun 2013.
Dibuat di ………
Pada tanggal ………
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara
(……….)
