1 BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
` Frozen shoulder ditinjau dari segi bahasa dimana frozen adalah kaku, sedangkan shoulder adalah bahu. Frozen shoulder merupakan gejala untuk semua gangguan gerakan sendi bahu yang menimbulkan nyeri dan keterbatasan gerak. Akan tetapi penderita frozen shoulder biasanya menganggap kondisi ini sesuatu hal biasa saja. Artinya dapat sembuh dengan sendirinya, hanya dengan meminum obat penurun nyeri tanpa latihan yang khusus, tetapi jika dibiarkan terus menerus akan dapat mengakibatkan hal yang lebih buruk yaitu keterbatasan gerak pada sendi bahu.
Insiden frozen shoulder lebih banyak menyerang wanita daripada laki-laki, usia 40-60 tahun dan sekitar 10%-20% dari penderita diabetik. Frozen shoulder merupakan reaksi autoimmobilisasi yang berhubungan dengan faktor degenarasi, dan adanya patologi lain pada bahu. Menurut Priguna Sidharta (1994) Frozen shoulder merupakan wadah semua gangguan sendi bahu yang menimbulkan nyeri dan keterbatasan lingkup gerak. Sedangkan menurut Callient (1997), berpendapat bahwa frozen shoulder identik dengan capsulitis atau periarthritis yang ditandai dengan keterbatasan gerak baik secara aktif maupun pasif, pada seluruh pola gerak sendi glenohumeral yang pada umumnya terjadi pada usia 40-60 tahun.
Penyakit-penyakit pada muskuloskeletal saat ini banyak diderita oleh populasi usia produktif dan usia tua. Salah satu diantaranya adalah penyakit kaku sendi pada bahu yang dikenal dengan “frozen shoulder”. Dipandang secara anatomis, sendi bahu merupakan salah satu sendi yang paling mobile pada tubuh kita. Mobilitas sendi bahu yang luas sangat membantu posisi lengan dan tangan untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Karena besarnya mobilitas pada sendi bahu maka tidak mengherankan banyak keluhan-keluhan yang dijumpai, berupa nyeri, kekakuan, gangguan gerak dan fungsi lainnya.
Fisioterapi sebagai salah satu tenaga kesehatan berperan dan memelihara, meningkatkan dan memperbaiki kemampuan gerak dan fungsi, beberapa
2 diantaranya kasus yang sering terjadi pada lingkungan masyarakat yaitu frozen shoulder yang mengalami gangguan gerak dan fungsi.
I.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi darri frozen Shoulder? 2. Apa saja etiologi dari frozen shoulder?
3. Bagaimana cara melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik serta diagnose dari kasus frozen shoulder ?
4. Bagaiman penatalaksanaan pada kasus frozen shoulder? I.3 Tujuan
1. Mengetahui dan memahami definisi serta etiologi frozen shoulder. 2. Mengatahui dan memahami diagnosis frozen shoulder.
3. Mengatahui dan memahami penatalaksanaan frozen shoulder. I.4 Manfaat
1. Menambah pengetahuan serta wawasan pada para pembaca tentang frozen shoulder
3 BAB II TELAAH KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny.S Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : kademangan, Blitar
Status : Menikah
Tanggal Periksa : 6 April 2013
No. RM : 353
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Bahu kanan terasa nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan bahu kanan terasa nyeri ± 3 bulan yang lalu. Awalnya pasien hanya merasa sedikit nyeri namun lama kelamaan bahu bertambah nyeri dan tidak dapat diangkat sampai maksimal. Nyeri pada bahu tidak menjalar, namun nyeri dirasakan disekitar bahu belakang, dan ketiak. Karena bahu tidak dapat digerakkan dengan maksimal, oleh karena itu pasien menjadi sulit untuk melakukan pekerjaannya sehari-hari. Pada saat bangun tidur pasien tidak merasakan nyeri tetapi pasien mengaku sakit pada bahu kanan pada saat tangan diangkat. Pasien juga mengaku tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien tidak merasakan kesemutan maupun perasaan tebal pada bahu maupun tangannya.
4 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma : disangkal Riwayat sakit gula : +
Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit gula : + (bapak) Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal 5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat olahraga : (-)
Aktivitas sehari-hari :jualan dodol, dan sering mengangkat beban berat yang berjarak 2-3 meter 6. Riwayat Gizi
Penderita makan 3 kali sehari. Nafsu makan baik. Lauk pauk yang dimakan seperti tempe, ikan, daging dan juga sayur.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah pedagang yang setiap hari berjalan dipasar
II. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis E4V5M6, gizi kesan
cukup. Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Respirasi : 18 x/menit
Suhu : dalam batas normal 2. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)
5 Bentuk kepala mesochepal, rambut warna hitam, kedudukan kepala simetris, luka (-)
4. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak lansung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)
5. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) 6. Telinga
Membran timpani intak, deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-).
7. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-).
8. Leher
Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)
9. Thorax
Bentuk normochst, retraksi (-), simetris, spider nevi (-) regio infra clavicula, pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), perbesaran kelenjar getah bening axilla (-/-).
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)
Paru Depan
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Sonor/Sonor
6 Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)
Belakang
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-) 10. Trunk
Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)
Perkusi : nyeri ketok kostovertebrae (-) 11. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Tympani, pekak beralih (-)
12. Genitourinaria
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-). 13. Ektremitas
Superior dekstra pada wrist joint tampak eritem (-), oedem (-), nyeri tekan Shoulder (-), kaku (+) pada bahu, pada perabaan terasa panas (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), peteki (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-)
Superior sinistra pada wrist joint tampak eritem (-), oedem (-), nyeri (-), kaku (-), pada perabaan terasa panas (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), peteki (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-) Inferior dekstra pada knee joint tampak eritem (-), oedem (-), nyeri
7 pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), peteki (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-). Inferior sinistra pada knee joint tampak eritem ), oedem ), nyeri
(-), pada perabaan terasa panas (-(-), sianosis (-(-), pucat ), akral dingin ), luka ), deformitas ), ikterik ), peteki ), spoon nail ), flat nail ), kuku pucat (-), clubing finger (-(-), hiperpigmentasi (-).
14. Status Psikiatri Deskripsi Umum
1. Penampilan : tampak sesuai umur, perawatan diri cukup 2. Kesadaran : Kuantitatif : Composmentis (GCS E4V5M6)
Kualitatif : Tidak berubah 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : Normoaktif 4. Pembicaraan : Koheren
5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup Afek dan Mood
Afek : Appropriate Mood : Normal Gangguan Persepsi Halusinasi : (-) Ilusi : (-) Proses Pikir Bentuk : realistik Isi : waham (-) Arus : koheren Sensorium dan Kognitif Daya konsentrasi : baik
Orientasi : Orang : baik Waktu : baik Tempat : baik
8 Jangka pendek : baik
Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik
Insight : Baik
Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
15. Pemeriksaan neurologis Reflek Fisiologis Bisep : 2+/2+ Triseps : 2+/2+ Patella : 2+/2+ Achilles : 2+/2+
Reflek patologis: Babinski -/-
Sensorik : Normal /Normal sesuai dermatom. 16. Status Lokalis
a. Shoulder
Inspeksi : bahu kanan dan kiri simetris, tidak ada odem pada bahu kanan, tidak ada atropi bahu kanan dan kiri serta warna kulit tidak hiperemi.
Palpasi : Tidak didapatkan nyeri tekan maupun odem, suhu lokal sendi bahu kanan dan kiri normal.
Pemeriksaan khusus : quick test
- Touching the scapula from the neck : Not full, Nyeri (+) - Touching the scapula from the back : full, Nyei (+) Codman sign -/-
Bursitis sign tes -/- Drop arm tes -/-
Hawkin impingement test -/- Speed test -/-
9 17. Range of Motion
Ektremitas Superior ROM Aktif ROM Pasif MMT
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Shoulder Fleksi 120º 180º 120º 180º 5/5 Ektensi 180º 180º 180º 180º 5/5 Abduksi 90º 180º 90º 180º 5/5 Adduksi 170º 320º 170º 320º 5/5 Eksternal Rotasi 90º 90º 90º 90º 5/5 Internal Rotasi 90º 70º 90º 70º 5/5 Elbow Fleksi 0-150º 0-150º 0-150º 0-150º 5/5 Ekstensi 0º 0º 0º 0º 5/5 Pronasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º 5/5 Supinasi 0-90º 0-90º 0-90º 0-90º 5/5
18. Status Ambulasi : Mobilisasi independent, Gait (N)
19. Diagnosis
Working Diagnosa : Frozen Shoulder Dextra Diagnosis fungsional : limitation function 20. Follow-up
Tgl S O A P
6/4/2013 Nyeri pada bahu kanan dan tidak dapat mengangkat tangannya secara maksimal Shoulder sinistra: ROM Shoulder : - Flexi 900 - Extensi 12000 - Abduksi 900 - M.int.rotasi 900 - M.ext.rotasi 900 - MMT 5/5 Frozen shoulder dekstra - Medikamentosa - SWD & TENS - Terapi latihan - Edukasi
10 - Quick tes (+/-) Nyeri 9/4/2013 Nyeri bahu kanan masih seperti kemarin. Shoulder sinistra: ROM Shoulder : - Flexi 900 - Extensi 1200 - Abduksi 900 - M.int.rotasi 900 - M.ext.rotasi 900 - MMT 5/5 - Quick tes (+/-) Nyeri Frozen shoulder dekstra - Medikamentosa - SWD & TENS - Terapi latihan 11/4/2013 Nyeri bahu kanan masih sakit seperti kemaren, tetapi sudah sedikit berkurang. Shoulder sinistra: ROM Shoulder : - Flexi 1100 - Extensi 1500 - Abduksi 1200 - M.int.rotasi 900 - M.ext.rotasi 900 - MMT 5/5 - Quick tes (+/-) Nyeri Frozen shoulder dekstra - Medikamentosa - SWD & TENS - Terapi latihan 15/4/2013 Nyeri bahu kanan masih, tetapi sudah sedikit berkurang. Shoulder sinistra: ROM Shoulder : - Flexi 0-1300 - Extensi 1200 - Abduksi 1500 - M.int.rotasi 900 - M.ext.rotasi900 - MMT 5/5 - Quick tes (+/-) Nyeri - Medikamentosa - SWD & TENS - Terapi latihan
11 III. DAFTAR MASALAH
Problem Medis:
Nyeri dan keterbatasan gerak bahu
Problem Rehabilitasi Medik:
1. Mobilisasi :
tidak ada masalah
2. Activity Daily Living (ADL) :
gangguan dalam melakukan aktivitas fisik sehari-hari yang melibatkan bahu kanan
3. Komunikasi :
tidak ada masalah
4. Psikologi :
beban pikiran pasien karena pasien memikirkan penyakit nyeri bahu yang diderita tak kunjung sembuh.
5. Sosial ekonomi :
Meningkatnya pengeluaran untuk biaya pengobatan dan terapi
6. Vokasional :
Gangguan dalam melakukan pekerjaan hasil tidak maksimal 7. Lain-lain :
nyeri dan keterbatasan gerak bahu.
IV.PLANNING TERAPI
Masalah Medis :
Na diclofenak 2 x 50mg pc
Penatalaksanaan Rehabilitasi Medik Fisioterapi
o Program
- WSD shoulder dextra - TENS shoulder dextra
- Stretching shoulder seperti : towel exercise, pendulum exercise, forward flexion stretch, dan overhead stretch dll.
12 - ROM excersice ( aktif untuk anggota gerak atas)
o Evaluasi
- ROM bahu kanan - Nyeri pada bahu Okupasi Terapi
o Program : latihan ADL o Evaluasi
- Nyeri bahu dan lutut - ROM bahu dan lutut Ortosis Prostesis/alat bantu lainnya
o Program : - o Evaluasi : - Psikologi
o Program
- Memberikan pengertian kepada pasien dan keluarga bahwa proses rehabilitasi memerlukan waktu.
- Memberikan motivasi agar penderita rajin melakukan latihan dirumah seperti yang telah di ajarkan dan dianjurkan untuk kontrol secara teratur dalam melakukan terapi
o Evaluasi
- Kontak, komunikasi dan motivasi keluarga untuk berobat dan latihan
Sosial Medik o Program
- Memberikan motivasi, edukasi, bimbingan kepada penderita untuk tetap semangat dalam berobat dan berlatih secara teratur.
o Evaluasi
- Kontak dan kemauan untuk berobat dan latihan.
KIE terhadap pasien dan keluarga - Pengetahuan pasien terhadap penyakit - Minum obat secara teratur.
13 - Melakukan home exercise secara rutin
- Mengurangi aktivitas yang memperberat nyeri pada bahu. V. PROGNOSIS
Quo ad sanam : Dubia ad bonam Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam
14 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Anatomi Shoulder
Secara anatomi sendi bahu merupakan sendi peluru (ball and socket joint) yang terdiri atas bonggol sendi dan mangkuk sendi. Cavitas sendi bahu sangat dangkal, sehingga memungkinkan seseorang dapat menggerakkan lengannya secara leluasa dan melaksanakan aktifitas sehari-hari. Namun struktur yang demikian akan menimbulkan ketidakstabilan sendi bahu dan ketidakstabilan ini sering menimbulkan gangguan pada bahu.
Gambar 3.1 Anatomi shoulder
Sendi bahu merupakan sendi yang komplek pada tubuh manusia dibentuk oleh tulang-tulang yaitu: scapula (shoulder blade),clavicula (collar bone), humerus (upper arm bone), dan sternum. Daerah persendian bahu mencakup empat sendi, yaitu sendi sternoclavicular, sendi glenohumeral, sendi acromioclavicular, sendi scapulothoracal. Empat sendi tersebut bekerjasama secara secara sinkron. Pada sendi glenohumeralsangat luas lingkup geraknya karena caput humeri tidak masuk ke dalam mangkok karena fossa glenoidalis dangkal
Berbeda dengan cara berpikir murni anatomis tentang gelang bahu, maka bila dipandang dari sudut klinis praktis gelang bahu ada 5 fungsi persendian yang kompleks, yaitu:
15
Gambar 3.2 Sendi dan ligament pada shoulder 1. Sendi
Sendi Glenohumerale
Sendi glenohumeral dibentuk oleh caput humeri yang bulat dan cavitas glenoidalisscapula yang dangkal dan berbentuk buah per. Permukaan sendi meliputi oleh rawan hyaline, dan cavitas glenoidalis diperdalam oleh adanya labrum glenoidale
Dibentuk oleh caput humerrus dengan cavitas glenoidalisscapulae, yang diperluas dengan adanya cartilago pada tepi cavitas glenoidalis, sehingga rongga sendi menjadi lebih dalam. Kapsul sendi longgar sehingga memungkinkan gerakan dengan jarak gerak yang lebih luas. Proteksi terhadap sendi tersebut diselenggarakan oleh acromion, procecus coracoideus, dan ligamen-ligamen. Tegangan otot diperlukan untuk mempertahankan agar caput humerus selalu dipelihara pada cavitas glenoidalisnya.
Ligamen-ligamen yang memperkuat sendi glenohumeral antara lain ligamenglenoidalis, ligamenhumeral tranversum, ligamencoraco humeral dan ligamencoracoacromiale, serta kapsul sendi melekat pada cavitas glenoidalis dan collum anatomicum humeri.
a.) ligament gleno humerale superior, yang melewati articulatio sebelah cranial
b.) Ligament glenohumeralis medius, yang melewati articulatio sebelah ventral.
c.) Ligamentum gleno humeralis inferius, yang melewati articulation sebelah inferius.
16 Bursa-bursa yang ada pada shoulder joint:
1.) Bursa otot latisimus dorsi, terletak pada tendon otot teres mayor dan tendon latisimus dorsi.
2.) Bursa infra spinatus, terdapat pada tendon infra spinatus dan tuberositashumeri.
3.) Bursa otot pectoralis mayor, terletak pada sebelah depan insersio otot pectoralis mayor.
4.) Bursa subdeltoideus, terdapat diatas tuberositas mayus humeri dibawah otot deltoideus.
5.) Bursa ligament coraco clavikularis, terletak diatas ligamentum coracoclaviculare.
6.) Bursa otot subscapularis terletak diantar sisi glenoidalis scapulae dengan otot subscapularis.
7.) Bursa subcutanea acromialis, terletak diatas acromion dibawah kulit Ada dua tipe dasar gerakan tulang atau osteokinematika pada sendi glenoidal yaitu rotasi atau gerakan berputar pada suatu aksis dan translasi merupakan gerakan menurut garis lurus dan kedua gerakan tersebut akan menghasilkan gerakan tertentu dalam sendi atau permukaan sendi yang disebut gerakan artrokinematika.Rotasi tulang atau gerakan fisiologis akan menghasilkan gerakan roll-gliding di dalam sendi dan translasi tulang menghasilkan gerakan gliding, traction ataupun compression dalam sendi yang termasuk dalam joint play movement.
Gerakan arthrokinematika pada sendi gleno humeralyaitu : (1) gerakan fleksi terjadi rollingcaput humeri ke anterior, sliding ke posterior (2) gerakan abduksi terjadi rollingcaput humeri ke cranio posterior, sliding ke caudo ventral (3) gerakan eksternal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke dorso lateral, sliding ke ventro medial (4) gerakan internal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke ventro medial dan sliding ke dorso lateral .
Sendi sterno claviculare
Dibentuk oleh extremitas glenoidalis clavikula, dengan incisura clavicularis sterni. Menurut bentuknya termasuk articulation sellaris, tetapi fungsionalnya glubiodea. Diantar kedua facies articularisnya ada suatu discus
17 articularis sehingga lebih dapat menyesuikan kedua facies articularisnya dan sebagai cavum srticulare. Capsula articularis luas,sehingga kemungkinan gerakan luas.
Ligamentum yang memperkuat:
1.) ligamentum interclaviculare, yang membentang diantara medial extremitassternalis, lewat sebelah cranial incisura jugularis.
2.) ligamentum costoclaviculare, yang membentang diantara costae pertama sampai permukaan bawah clavicula.
3.) ligamentum sterno claviculare, yang membentang dari bagian tepi caudal incisura clavicularis sterni, kebagian cranial extremitas sternalis claviculare.
Gerak osteokinematika yang terjadi adalah gerak elevasi 45° dan gerak depresi 70°, serta protraksi 30° dan retraksi 30°. Sedangkan gerak osteokinematikanya meliputi: (1) gerak protraksi terjadi roll clavicula kearah ventral dan slide kearah ventral, (2) gerak retraksi terjadi roll clavicula kerah dorsal dan slide kearah dorsal, (3) gerak elevasi terjadi roll kearah cranial dan slide kearah caudal, gerak fleksi shoulder 10° (sampai fleksi 90°) terjadi gerak elevasi berkisasr 4°, (4) gerak depresi terjadi roll ke arah caudal dan slide clavicula kearah cranial.
Sendi acromioclaviculare
Dibentuk oleh extremitas acromialisclavicula dengan tepi medial dari acromion scapulae. Facies articularisnya kecil dan rata dan dilapisi oleh fibro cartilago. Diantara facies articularis ada discus artucularis. Secara morfologis termasuk ariculatio ellipsoidea, karena facies articularisnya sempit, dengan ligamentum yang longgar.
Ligamentum yang memperkuatnya:
1.) ligamentacromio claiculare, yamg membentang antara acromion dataran ventral sampai dataran caudal clavicula.
2.) ligament coraco clavicuculare, terdiri dari 2 ligament yaitu:
a) Ligamentum conoideum, yang membentang antara dataran medial procecuscoracoideus sampai dataran caudal claviculare.
18 b) Ligamentum trapezoideus, yang membentang dari dataran lateral
procecuscoraoideus sampai dataran bawah clavicuare,
Gerak osteokinematika sendi acromio clavicularis selalu berkaitan dengan gerak pada sendi scapulothoracalis saat elevasi diatas kepala maka terjadi rotasi clavicula mengitari sumbu panjangnya. Rotasi ini menyebabkan elevasi clavicula, elevasi tersebut pada sendi sterno clavicularis kemudian 30% berikutnya pada rotasi clavicula.
Sendi subacromiale
Sendi subacromiale berada diantara arcus acromioclaviculare yang berada di sebelah cranial dari caput serta tuberositas humeri yang ada di sebeleh caudal, dangan bursa subacromiale yang besar bertindak sebagai rongga sendi.
Sendi scapulo thoracic
Sendi scapulo thoracic bukan sendi yang sebenarnya, hanya berupa pergerakan scapula terhadap dinding. Gerak osteokinematika sendi ini meliputi gerakan kerah medial lateral yang dalam klinis disebut down ward-up wardrotasi juga gerak kerah cranial-caudal yang dikenal dengan gerak elevasi-depresi.
2. Otot
Otot merupakan stabilisator dan penggerak aktif sendi. Pada sendi glenohumeralis diperkuat oleh otot-otot rotator cuff (otot supraspinatus, infraspinatus, subscapularis dan teres minor), otot pectoralis mayor, teres mayor dan tendon biceps caput longum. Bagian atas diperkuat oleh otot supraspinatus dan biceps caput longum, ke bawah oleh otot triceps caput longum, di depan diperkuat oleh otot subscapularis dan perpanjangan fibrous di kedua otot pectoralis mayor dan teres mayor dan dibelakang diperkuat oleh otot infraspinatus dan teres minor.
Otot supraspinatus bersama-sama dengan otot deltoid middle berfungsi sebagai penggerak utama saat gerakan abduksi. Otot deltoid anterior, pectoralis major yang dibantu oleh otot coracobrachialis berfungsi pada saat gerakan fleksi. Sedangkan pada saat gerakan adduksi dilakukan oleh otot latissimus dorsi dan dibantu oleh otot teres major. Otot infraspinatus dan teres minor berfungsi pada saat gerak rotasi eksternal. Otot subscapularis (prime mover) yang dibantu oleh otot teres major, otot pectoralis major berfungsi pada saat gerak rotasi internal.
19 Gambar 3.3 Struktur otot dari shoulder
Otot-otot Penggerak Shoulder : 1. Fleksi
a. M. Coracobrachialis
Otot ini berorigo pada processus coracodeus scapula, berjalan pada permukaan depan humerus sampai apda pertengahan humerus bagian ventromedial
b. M. Biceps
Terdiri dari caput longum dan caput brevis. Caput logum berorigo pada supraglenoidalis scapula dan caput brevis pada processus scapula, berjalan dari sulcus intertubercularis dan berinsertio pada tubersitas radii.
c. M. Brachialis
Berorigo pada ½ distal dataran anterior os humeri dan berinsertio pada tubersitas ulna.
d. M. Deltoid Otot ini terbagi 3 :
1) Pars Anterior : Berorigo pada extremitas acromioclavicula 1/3 lateral
2) Pars Posterior : Berorigo pada scapula bagian bawah 3) Pars Medial : Berorigo pada acromion bagian lateral Otot ini berinsertio pada tubersitas deltoidea os humeri
20 2. Ekstensi
a. M. Teres Mayor
Berorigo pada permukaan belakang angulus inferior scapula Insertio melekat pada crista tuberculi minoris humeri. b. M. Lasitimus Dorsi
Berorigo pada processus transversus vertebra Th5 – Th11
Insertio berjalan convergen ke lateral atas dengan 1 tendo yang melekat pada crista tuberculi minor humeri
c. M. Triceps
Caput longum berorigo pada Tubersitas infraglenoidalis scapula. Caput medial berorigo 1/3 medial distal facies posterior humeri. Caput lateral berorigo pada facies posterior dan lateral 1/3 proksimal humeri
3. Abduksi
a. M. Deltoideus b. M. Supraspinatus
Origo 2/3 medial dari fossa supraspinatus Insertio melekat pada tubersitas Mayor Humeri c. M. Seratus Anterior
- Upper Part
Berorigo pada permukaan satu dan dua costa Insertio angulus medialis scapula
- Midle Part
Berorigo pada costa 2 dan costa 3
Insertio pada Margo Vertebralis scapula - Lower Part
Berorigo pada costa 4 dan costa 6
Insertio angulus inverior pada bagian yang menghadap ke costa.
4. Adduksi
a. M. Pectoralis Mayor c. M. Teres Mayor b. M. Lasitimus Dorsi
21 5. Endorotasi
a. M. Infraspinatur
Berorigo pada 2/3 medial fossa infraspinatus Insertio tubersitas mayus humeri
b. M. Teres Minor
Berorigo pada permukaan dorsal scapula (2/3 atas margo axillaris scapula). Insertio pada crista mayor humeri
6. Exorotasi
a. M. Supraspinatus
Berorigo pada 2/3 medial facies costalis scapula
Insertio pada tuberculum minus humeri dan permukaan depan scapula articulatio
b. M. Latissimus Dorsi c. M. Pectoralis Mayor d. M. Deltoideus 3. Innervasi
Sedangkan sendi bahu dipersarafi oleh plexus brachialis, plexus brachialis merupakan anyaman serat saraf yang berjalan dari tulang belakang C5-T1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak, dan akhirnya keseluruh bagian lengan atas dan bawah.
Plexus brachialis dimulai dari rami ventral saraf spinal, dimana rami bergabung membentuk 3 truncus, yaitu trunkus superior (C5-C6), trunkus inferior (C7), trunkus medialis(C8-T1).
4. Vaskularisasi
Peredaran darah arteri yang memelihara sendi bahu adalah arteri axillaris yang merupakan lanjutan dari arteri subslavia lalu bercabang-cabang, antara lain : arteri subscapularis, dan arteri brachialis. Sedangkan pembuluh darah vena pada sendi bahu anatara lain vena axillaris yang bercabang-cabang menjadi vena cephalica, vena brachilica.
22 3.2 Definisi Frozen Shoulder
Istilah frozen shouder hanya digunakan untuk penyakait yang sudah diketahui dengan baik yang ditandai dengan nyeri dan kekakuan progresif bahu yang berlangsung 18 bulan. Proses peradangan dari tendonitis kronis tapi perubahan-perubahan peradangan kemudian menyebar melibatkan seluruh cuff dan capsul .
Selama peradangan berkurang jaringan berkontraksi kapsul menempel pada kaput humeri dan guset sinovial intra artikuler dapat hilang dengan perlengketan. Frozen merupakan kelanjutan lesi rotator cuff, karena degenerasi yang progresif. Jika berkangsung lama otot rotator akan tertarik serta memperlengketan serta memperlihatkan tnada-tanda penipisan dan fibrotisasi. Keadaan lebih lanjut, proses degenerasi diikuti erosi tuberculum humeri yang akan menekan tendon bicep dan bursa subacromialis sehingga terjadi penebalan dinding bursa. Frozen shoulder dapat pula terjadi karena ada penimbunan kristal kalsium fosfat dan karbonat pada rotator cuff. Garam ini tertimbun dalam tendon, ligamen, kapsul serta dinding pembuluh darah. Penimbunan pertama kali ditemukan pada tendon lalu kepermukaan dan menyebar keruang bawah bursa subdeltoid sehingga terjadi rardang bursa, terjadi berulang-ulang karena tekiri terus-menerus menyebabkan penebalan dinding bursa, pengentalan cairan bursa, perlengketandinding dasar dengan bursa sehingga timbul pericapsulitis adhesive akhirnya terjadi frozen shoulder
Frozen shoulder dibagi 2 Klasifikasi, yaitu : A. Primer/ idiopetik frozen shoulder
Yaitu frozen yang tidak diketahui penyebabnya. Frozen shoulder lebih banyak terjadi pada wanita dari pada pria dan biasanya terjadi usia lebih dari 41 tahun. Biasanya terjadi pada lengan yang tidak digunakan dan lebih memungkinkan terjadi pada orang-orang yang melakukan pekerjaan dengan gerakan bahu yang lama dan berulang.
B Sekunder frozen shoulder
Yaitu frozen yang diikuti trauma yang berarati pada bahu misal fraktur, dislokasi, luka baker yang berat, meskipun cedera ini mungkin sudah terjadi beberapa tahun sebelumnya.
23 3.3 Etiologi
Etiologi dari frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva masih belum diketahui dengan pasti. Adapun faktor predisposisinya antara lain periode immobilisasi yang lama, akibat trauma, over use, injuries atau operasi pada sendi, hyperthyroidisme, penyakit cardiovascular,clinical depression dan Parkinson.
Adapun beberapa teori yang dikemukakan AAOS tahun 2007 mengenai frozen shoulder, teori tersebut adalah :
a. Teori hormonal.
Pada umumnya frozen shoulder terjadi 60% pada wanita bersamaan dengan datangnya menopause.
b. Teori genetik.
Beberapa studi mempunyai komponen genetik dari frozen shoulder, contohnya ada beberapa kasus dimana kembar identik pasti menderita pada saat yang sama.
c. Teori auto immuno.
Diduga penyakit ini merupakan respon auto immuno terhadap hasil-hasil rusaknya jaringan lokal.
d. Teori postur.
Banyak studi yang belum diyakini bahwa berdiri lama dan berpostur tegap menyebabkan pemendekan pada salah satu ligamen bahu.
3.4 Tanda dan gejala
Tanda dan gejala klinis yang sering timbul pada penderita frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva adalah :
a. Nyeri
Pasien berumur antara 40-60 tahun, dapat memiliki riwayat trauma, sering kali ringan, diikuti rasa sakit pada bahu dan lengan. Nyeri berangsur-angsur bertambah berat dan pasien sering tidak bisa tidur pada posisi yang terkena, setelah beberapa bulan nyeri mulai berkurang, tetapi sementara itu kekakuan semakin menjadi, berlanjut terus selama 6-12 bulan. Setelah itu beberapa bulan kemudian nyeri mulai berkurang, tetapi kekakuan semakin menjadi. Setelah berapa bulan kemudian pasien dapat bergerak, tetapi tidak normal.
24 Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus. Bila terjadi pada malam hari sering dijumpai mengganggu tidur. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kesulitan penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi), sehingga penderita akan melakukan gerakan kompensasi dengan mengangkat bahu pada saaqt gerakan mengangkat lengan yang sakit, yaitu saat flexi dan abduksi sendi bahu diatas 90º atau di sebut dengan shrugging mechanism. Juga dapay dijumpai adanya atrofi otot gelang bahu.
b. Keterbatasan LGS
Frozen sholder karena capsulitis adhesiva ditandai dengan adanya keterbatasan lingkup gerak sendi glenohumeral pada semua gerakanyang nyata, baik gerakan yang aktif maupun pasif. Sifat nyeri dan keterbatasan gerak sendi bahu terjadi pada semua gerakan sendi bahu, tetapi sering menunjukkan pola yang spesifik, yaitu pola kapsuler. Pola gerak sendi bahu ini adalah gerak exorotasi lebih terbatas dari gerak abduksi dan lebih terbatas dari gerak adduksi.
c. Penurunan kekuatan otot dan arofi otot
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya, sehingga penderita akan melakukan gerakan kompensasi dengan shrugging mechanism.
d. Gangguan Aktifitas fungsional
Dengan beberapa adanya tanda dan gejala klinis yanmg ditemukan pada penderita frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva seperti adanya nyeri, keterbatasan LGS, penurunan kekuatan otot, dan atrofi maka secara langsung akan mempengaruhi aktifitas fungsional yang dijalani.
3.5 Komplikasi
Pada kondisi frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva yang berat dan tidak dapat mendapatkan penanganan yang tepat dalam jangka waktu yang lama maka akan timbul problematik yang lebih berat antara lain : (1) Kekakuan saendi bahu, (2) Kecenderungan terjadinya penurunan kekuatan otot-otot bahu, (3) Potensial terjadinya deformitas pada sendi bahu, (4) Atrofi otot-otot sekitar sendi bahu, (5) adanya gangguan aktifitas sehari-hari.
25 3.6 Prognosis
Apabila dilakukan tindakan sendiri mungkin secara tepat maka prognosis gerak dan fungsi dari kasus frozen sholder adalah baik. Penderita sebaiknya diberitahu bahwa akan dapat menggerakkan bahu kembali tanpa rasa nyeri tetapi memerlukan waktu beberapa bulan.
3.7. Diagnosis banding a. Tendinitis bicipitalis
Tendon otot biceps dapat mengalami kerusakan secara tersendiri, meskipun berada bersama-sama otot supraspinatus. Tendinitis ini biasanya merupakian reaksi terhadap adanya trauma akibat jatuh atau dipukul pada bahu dengan lengan dalam posisi adduksi serta lengan bawah supinasi.
Pada kasus tendonitis juga dapat terjadi pada orang-orang yang bekerja keras dengan posisi seperti tersebut di atas dan secara berulang kali. Pemeriksaan fisik pada penderita tendinitis bisipitalis didapatkan adanya aduksi sendi bahu terbatas, nyeri tekan pada tendon otot bisep, tes yorgason disamping timbul nyeri juga didapat penonjolan pada samping medial tuberkuluminus humeri, berarti tendon otot bisep tergelincir dan berada di luar sulcus bisipitalis sehingga terjadi penipisan tuberkulum .
b. Bursitis Subacromialis
Bursitus subacromialis merupakan peradangan dari bursa sub acromialis, keluhan utamanya adalah tidak dapat mengangkat lengan ke samping (abduksi aktif), tetapi sebelumnya sudah merasa pegal-pegal di bahu. Lokasi nyeri yang dirasakan adalah pada lengan atas atau tepatnya pada insertion otot deltoideus di tuberositas deltoidea humeri. Nyeri ini merupakan nyeri rujukan dari bursitis sub acromialis yang khas sekali, ini dapat dibuktikan dengan penekanan pada tuberkulum humeri. Tidak adanya nyeri tekan berarti nyeri rujukan.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai adanya “Panfull arc sub acromialis” 700-1200, tes fleksi siku melawan tahanan pada posisi fleksi 900 terjadi rasa nyeri .
c. Tendinitis Supraspinatus
Tendon otot supraspinatus sebelum berinsersio pada tuberkulum mayus humeri, akan melewati terowongan pada daerah bahu yang dibentuk oleh kaput humeri (dengan pembungkus kapsul sendi glinohumeral) sebagai alasnya, dan
26 acromion serta ligamentum coraco acromiale sebagai penutup bagian atasnya. Disini tendon tersebut akan saling bertumpang tindih dengan tendon dari otot bisep kaput longum. Adanya gesekan berulang-ulang serta dalam jangka waktu yang lama akan mengakibatkan kerusakan pada tendo otot supraspinatus dan berlanjut sebagai tendonitis supraspinatus .
3.8 Pemeriksaan pada Shoulder a.Yergason test
- Tes ini dilakukan untuk menentukan apakah tendon otot biceps dapat mempertahankan kedudukannya di dalam sulkus intertuberkularis atau tidak.
- Pemeriksaan ini dilakukan dengn meminta pasien untuk memfleksikan elbow sampai 90 dan supinasi lengan bawah dan stabilisasi pada thoraks yang berlawanan dengan pronasi lengan bawah. Pasien diminta untuk melakukan gerakan lateral rotasi lengan melawan tahanan.
- Hasil positif jika ada tenderness di dalam sulkus bicipitalis atau tendon ke luar dari sulcus, ini merupakan indikasi tendinitis bicipitalis.
Gambar 3.4 yergason test
b. Speed test
- Pemeriksa memberikan tahanan pada shoulder pasien yang berada dalam posisi fleksi, secara bersamaan pasien melakukan gerakan supinasi lengan bawah dan ekstensi elbow.
- Tes ini positif apabila ada peningkatan tenderness di dalam sulcus bicipitalis dan ini merupakan indikasi tendinitis bicipitalis.
27 Gambar 3.5 speed test
c. Apprehension test
- Pemeriksa memfleksikan kedepan shoulder pasien disertai medial rotasi, lalu pemeriksa menekan kearah posterior elbow pasien
- Hasil positif indikasi akan terlihat atau tampak kecemasan pada wajah pasien dan pasien akan mempertahankan gerakan selanjutnya.
Gambar 3.6 Apprehension tes d. Supraspinatus tes
- ABD shoulder pasien sampai 90 dalam posisi netral dan pemeriksa memberikan tahanan dalam posisi tersebut. Medial rotasi shoulder sampai 30, dimana thumb pasien menghadap ke lantai. Tahanan terhadap ABD diberikan oleh pemeriksa sambil melihat apakah ada kelemahan atau nyeri, yang menggambarkan hasil tes positif.
- Jika hasil tes positif indikasi ada kerobekan / cidera otot atau tendon supraspinatus.
28 Gambar 3.7 Supraspinatus tes
3.9 Problematika Fisioterapi.
Adapun berbagai macam gangguan yang ditimbulkan dari frozen shoulder adalah sebagai berikut :
1. Impairment.
Pada kasus- kasus frozen shoulder akibat capsulitis adhesive Permasalahan yangditimbulkan antara lain adanya nyeri pada bahu, keterbatasan lingkup gerak sendi dan penurunan kekuatan otot di sekitar bahu.
2. Functional limitation.
Masalah-masalah yang sering ditemui pada kondisi-kondisi frozen shoulder adalah keterbatasan gerak dan nyeri, oleh karena itu dalam keseharian sering ditemukan keluhan-keluhan seperti tidak mampu untuk menggosok punggung saat mandi, menyisir rambut, kesulitan dalam berpakaian, mengambil dompet dari saku belakang kesulitan memakai breast holder (BH) bagi wanita dan gerakan-gerakan lain yang melibatkan sendi bahu .
3. Participation restriction.
Pasien yang mengalami frozen shoulderakan menemukan hambatan untuk melakukan aktifitas sosial masyarakat karena keadaannya, hal ini menyebabkan pasien tersebut tidak percaya diri dan merasa kurang berguna dalam masyarakat, tapi pada umumnya frozen shoulder jarang menimbulkan disability atau kecacatan.
III.10 Teknologi Interfensi Fisioterapi
1. Diatermi gelombang pendek (Short Wave Diathermy/ SWD)
Short wave diathermy merupakan suatu pengobatan dengan menggunakan stressor berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus listrik bolak- balik frekuensi 27, 12 MHz, dengan panjang gelombang 11m.
29 Efektifitas dalam penggunaan SWD ditentukan oleh penentuan intensitas dan dosis.Intensitas ditentukan oleh perasaan penderita terhadap panas yang diterimanya. Besar kecilnya intensitas bersifat subjektif tergantung sensasi panas yang diterima pasien oleh karena itu antara orang satu dengan lainnya mungkin bisa berbeda intensitas SWD yang diberikan . Menurut schliphake, intensitas dibagi menjadi empat tingkat yaitu : (a) Intensitas submitis (penderita tidak merasakan panas), (b) Intensitas mitis (penderita merasakan sedikit panas), (c) Intensitas normalis (penderita merasakan hangat yang nyaman), (d) Intensitas fortis (Penderita merasakan panas yang kuat, tapi masih bisa ditahan).
Tujuan terapi panas yang dihasilkan pada pemberian SWD ini adalah: a) Mengurangi nyeri
Adanya gejala nyeri menunjukkan dalam keadaan tidak normal. Jaringan tersebut merupakan sumber nyeri, keadaan yang tidak normal tadi memberikan iritasi kepada reseptor nyeri. Stimulus tadi selanjutnya akan dihantarkan oleh serabut “C” tanpa myelin (nyeri tumpul, lamban, diffuse) atau serabut “A” delta bermielin (nyeri tajam, cepat). Panas yang diberikan akan memberikan efek sedative karena adanya kenaikan nilai ambang nyeri.karena adanya vasodilatasi akan memperlancar pembuangan zat “pain producing substance” .
b) Memberikan relaksasi otot- otot spasme
Nyeri bahu akan merangsang reaksi protektif dari tubuh berupa spasme otot- otot sekitar bahu. Ini dimaksudkan untuk memfiksir sendi bahu agar tidak bergerak, yang selanjutnya akan terhindar rasa nyeri. Reaksi spasme itu sendiri akan menghambat sistem peredaran darah setempat yang mengakibatkan terhambatnya reorgnisasi jaringan dan “pain producing substance”. Hal ini akan menambah nyeri, sehingga siklus yang tidak menguntungkan, sel-sel abnormal yang menyebabkan bengkak dan nyeri oleh pengaruh medan magnit yang ditimbukan oleh gelombang pulsa SWD, sel-sel abnormal dapat dinormalkan.
Syarat-syarat untuk menentukan indikasi pemberian terapi dengan SWD: 1) Stadium dari penyembuhan luka
30 3) Lokalisasi dari jaringan/ organ yang mengalami kerusakan
2. Terapi Manipulasi
Terapi manipulasi adalah suatu gerakan pasif yang digerakkan dengan tiba- tiba, amplitude kecil dan kecepatan yang tinggi, sehingga pasien tidak mampu menghentika gerakan yang terjadi.
Tujuan mobilisasi sendi adalah untuk mengembalikan fungsi sendi normal dan tanpa nyeri. Secara mekanis, tujuannya adalah untuk memperbaiki joint play movement dan dengan demikian memperbaiki roll-gliding yang terjadi selama gerakan aktif. Terapi manipulasi harus diakhiri apabila sendi telah mencapai LGS maksimal tanpa nyeri dan pasien dapat melakukan gerakan aktif dengan normal.
Gerakan translasi (traksi dan gliding) dibagi menjadi tiga gradasi. Gradasi gerakan ini ditentukan berdasarkan tingkat kekendoran (slack) sendi yang dirasakan fisioterapis saat melakukan gerakan pasif seperti yang ditunjukkan pada Grade I
Grade I traksi merupakan gerakan dengan amplitudo sangat kecil sehingga tidak sampai terasa adanya geseran permukaan sendi. Kekuatan gaya tarik yang diberikan sebatas cukup untuk menetralisir gaya kompresi yang bekerja pada sendi.
Grade II traksi dan gliding gerakan sampai terjadi slack taken up jaringan di sekitar persendian meregang.
Grade III traksi dan gerakan sampai diperoleh slack taken up kemudian diberi gaya lebih besar lagi sehingga jaringan di sekitar persendian teregang.
Traksi untuk memperbaiki luas gerak sendi:
Traksi mobilisasi grade III efektif untuk memperbaiki mobilitas sendi karena dapat meregang (streatch) jaringan lunak sekitar persendian yang memendek. Traksi-mobilisasi dipertahamkan selama 7 detik atau lebih dengan kekuatan maksimal sesuai dengan toleransi pasien. Antara dua traksi yang dilakukan, traksi tidak perlu dilepaskan total keposisi awal melainkan cukup diturunkan kegrade II dan kemudian lakukan traksi grade III lagi.
2. Terapi Latihan.
Adapun metode yang digunakan adalah : a. Active exercise
31 Latihan aktif disini bertujuan untuk menjaga serta menambah lingkup gerak sendi (LGS).Disini penulis memberikan latihan dengan menggunakan metode free active exercise.Gerakan dilakukan oleh kekuatan otot penderita itu sendiri dengan tidak menggunakan suatu bantuan dan tahanan yang berasal dari luar.Latihan ini bisa dilakukan kapan pun dan dimana pun penderita berada.
b. Overhead pulley
Tujuan dari pemberian overhead pulley adalah untuk menambah lingkup gerak sendi dan meningkatkan nilai kekuatan otot dengan bantuan alat ini. Dengan adanya gerakan yang berulang-ulang maka akan terjadi penambahan lingkup gerak sendi serta menjaga dan menambah kekuatan otot jika diberi beban.
c. Codman pendulum exercis.
Codman pendulumexercise dilakukan pada stadium akut. 1) Tujuan :
Untuk mencegah perlengketan pada sendi bahu dengan melakukan gerakan pasif sedini mungkin yang dilakukan pasien secara aktif. Gerakan pasif dilakukan untuk mempertahankan pergerakan pada sendi & mencegah pelengketan permukaan sendi. Sedangkan pencegahan gerakan aktif adalah untuk mencegah terjadinya kontraksi otot- otot rotator cuff & abductor bahu.
2) Cara melakukan:
Pasien membungkukkan badan dan lengan yang sakit tergantung vertical. Posisi ini menyebabkan lengan fleksi 9 pada bahu tanpa adanya kontraksi otot- otot deltoid maupun rotator cuff. Gravitasi / gaya tarik bumi menyebabkan pemisahan permukaan sendi glenohumeral sehingga kapsul sendi tersebut akan memanjang. Lutut pasien dalam keadaan fleksi untuk mencegah timbulnya gangguan pada pinggang.
