07.01. Contoh DUPAK 4b ke bawah

(1)

NAMA :

NIP :

1 9 6 8 0 9 2 3

1 9 9 1 0 3

2

0 0 7

PANGKAT, GOL / TMT :

Pembina, IV/a, 01 April 2008

JABATAN / TMT :

Guru Madya, IV/a, 01 Januari 2008

SEKOLAH :

SMAN 4 Cirebon

Kota Cirebon

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL GURU

KE GURU MADYA, IV/b

MASA PENILAIAN

01 Januari 2008 s.d. 31 Desember 2016

TITIN SUTINI, S.Pd.

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN

Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 mail: bp3wil.v.disdikjabar@gmail.com

BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN

(2)

Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat u.p. Kepala Balai Pelayanan Pendidikan dan Pengawasan Wilayah V

Sekretariat Tim Penilai Provinsi Jalan Perjuangan No. 1 di

Cirebon

Nomor :

No.

# Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru Disampaikan dengan hormat, agar menjadi periode Desember tahun 2016 maklum dan untuk mendapat penyelesaian Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru sebagaimana mestinya.

Tahunan, tahun ke …. (……..) Terima kasih. Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau

Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan penolakan nomor ………...……… tanggal ……….., dengan perolehan nilai

Dengan mengajukan usulan penilaian : Publikasi Ilmiah, sebanyak

Karya Inovatif, sebanyak atas nama :

NIP

1 9 6 8 0 9 2 3 1 9 9 1 0 3 2 0 0 7

SMAN 4 Cirebon

Kota Cirebon

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Pangkat : Pembina Utama Muda up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum N I P : 19590608 199003 1 003 2. Kepala BKD Provinsi Jawa Barat

up. Kepala Sub Bidang Kepangkatan dan Pensiun 3. Arsip

DINAS PENDIDIKAN

SMAN 4 CIREBON

Jalan Perjuangan No. 1 Telp. (0231) 483162 0 Kecamatan Kesambi - Cirebon - 45135

1 (satu) set

Keterangan Cirebon, 20 April 2017

Kepala,

Dr. H. SUROSO, M.Pd.

SURAT PENGANTAR

Uraian Banyaknya

TITIN SUTINI, S.Pd.

3

(3)

Nama

:

NIP

:

Pangkat, Gol. Ruang, TMT

:

Jabatan Fungsional, TMT

:

Nama Sekolah

:

Kec. / Kab. / Kota

:

Tugas Mengajar Utama

:

Jenis usulan penilaian

:

Nilai Publikasi Ilmiah Lama : 3 (terlampir)

Tidak Ada Tidak Ada

1 Surat Pengantar

V

1 DUPAK ditandatangani

V

2 a. SK Pangkat terakhir

V

2 Pembelajaran/Bimbingan

b. Untuk PNS baru (100%) a. Surat Penyataan Kepsek

V

a) SK CPNS b. SK Pembagian Tugas

V

b) SK PN c. SK Tugas Tambahan

V

c) BA Sumpah CPNS d. SK Pengawas/Guru Penilai d) STTPL Prajabatan e. SK Koordinator PKB e) Program Induksi 3 Penilaian Kinerja Guru

3 PAK Lama

V

a. Rekap Hasil Penilaian

V

4 PAK Tahunan

V

b. Lembar Verifikasi

V

5 Karpeg

V

c. Data Kompetensi Indikator

V

6 SK Penyesuaian Jabatan d. Pengamatan Pemantauan

V

7 Inpassing PAK Lama 4 PKG Tugas Tambahan

8 Konversi NIP baru

V

a. Rekap Hasil Penilaian

V

9 Sertifikat Pendidik

V

b. Instrumen penilaian

V

10 SK Alih Kelola

V

c. Bukti teridentifikasi

V

11 DP-3 / SKP 2 tahun terakhir t5 Instrumen pelaksanaan PKB a. DP-3 / SKP tahun terakhir

V

a. Evaluasi Diri

b. DP-3 / SKP sebelumnya

V

b. Suplemen/rencana PKB 12 Ijazah pengangkatan CPNS

V

c. Rencana final

13 SK Mutasi / Alih Tugas

V

d. Format refleksi 14 Perolehan Ijazah baru e. Deskripsi diri

a. Ijazah 6 Penunjang Tugas Guru

b. Transkrip a. Ijazah tidak relevan

c. Legalisir Dekan / Kopertis b. Mendukung tugas guru

V

d. Surat Tugas / Ijin Belajar c. Penghargaan/tanda jasa

V

15 Usul Pengembangan Diri

a. STTPL / sertifikat

V

b. Surat tugas

V

c. Laporan Pengembangan Diri

V

d. Hasil kegiatan KKG

NIP.

VERIFIKASI BERKAS USULAN

No. Kelengkapan Berkas Verifikasi No. Kelengkapan Usulan Verifikasi

Kenaikan Jabatan

SMAN 4 Cirebon

Kecamatan Kesambi - Kota Cirebon

Fisika

Cirebon, ……… 20 ..

Telah diperiksa pada tanggal : Yang Menerima Yang Menyerahkan

NIP. NIP.

……….……….………. ……….……….…………..

……….……….. ……….………..

Catatan lainnya:

TITIN SUTINI, S.Pd.

(4)

Nama

:

NIP

:

Pangkat, Gol. Ruang, TMT

:

Nama Sekolah

:

Kec. / Kab. / Kota

:

Jenis usulan penilaian

:

Kenaikan Jabatan

Kriteria Nilai

I

1 14 sd 16

Februari 2014

2 04 sd 08

Agustus 2014

3 14 sd 18

Oktober 2014

4 05 sd 09

Januari 2015

5 05 sd 10

Juni 2015

6 15 sd 19

Juni 2015

7

04, 06, 11 Januari 2016 II 1 Maret 2014 2 Oktober 2014 3 _September 2015 4 April 2016 III 1

Nilai Publikasi Ilmiah Lama : ______ (terlampir)

-Peningkatan Hasil Belajar Siswa Dalam Pembelajaran Kimia Melalui Penerapan Pembelajaran Aktif Dengan Media Berbasis Komputer

Peningkatan Hasil Belajar Pada Materi Kimia Unsur Dengan Model Pembelajaran Jigsaw

Jurnal Ilmiah - Meningkatkan Prestasi Belajar Kimia Melalui Model Pembelajaran Snowball Throwing Pada Siswa Kelas XII

Karya Inovatif

Catatan Tim Penilai : No.

Pengembangan Diri

Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional

IHT Pengembangan Kurikulum SMAN 4 Cirebon

Pelatihan Kurikulum 2013 Bagi Guru Sasaran SMA Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat

IHT Pengembagan Administrasi Guru dan Tugas Tambahan serta Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai Negeri Sipil (PPK PNS

ANGKA KREDIT

(diisi Tim Penilai) Keterangan Bulan

Tahun Materi atau Judul Pengembangan Diri dan

Publikasi Ilmiah dan/atau Karya Inovatif

Kecamatan Kesambi - Kota Cirebon

Publikasi Ilmiah

Penerapan Metode Pembelajaran Problem Solving Untuk Meningkatkan Hasil Belajar Siswa Pada Materi Redoks

(Reduksi – Oksidasi)

……… Pangkat : ………..

NIP : ……….

……… Pangkat : ………..

NIP : ……….

Tim Penilai Teknis I,

TITIN SUTINI, S.Pd.

19680923 199103 2 007

Pembina, IV/a, 01 April 2008

SMAN 4 Cirebon

Fisika

IHT Pengembangan Kurikulum SMA Negeri 4 Cirebon TP 2015/2016

IHT Pengembangan Kesiswaan SMA Negeri 4 Cirebon TP 2015/2016

IHT Manajemen Perubahan Dalam Dunia Pendidikan dan PPK PNS SMA Negeri 4 Cirebon

……….., ……… 20 …… ……….., ……… 20 ……

(5)

Nama

:

NIP

:

Pangkat, Gol. Ruang, TMT

:

Nama Sekolah

:

Kec. / Kab. / Kota

:

Judul

:

Waktu Penelitian

:

Kurang (1)

Cukup (2)

Baik (3)

PENGANTAR KTI

1 Halaman Judul 2 Halaman Pengesahan 3 Pernyataan Keaslian

4 Pernyataan Disimpan di Perpustakaan 5 Lampiran Pelaksanaan Seminar

a. Berita Acara b. Notulen

c. Daftar Hadir Peserta

6 Abstraksi 7 Kata Pengantar

8 Daftar Isi, Grafik, Gambar BAB I. PENDAHULUAN

9 Latar Belakang Masalah 10 Rumusan Masalah 11 Tujuan Penelitian 12 Manfaat Penelitian

BAB II. KAJIAN TEORI

13 Kajian Teori

14 Hasil Penelitian yang Relevan BAB III. METODE PENELITIAN

15 Waktu, Tempat dan Subjek Penelitian 16 Ruang Lingkup

17 Desain Penelitian

18 Metode Pengumpulan Data 19 Metode Analisis Data

BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 20

21 Pembahasan

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN

22 Simpulan 23 Saran

DAFTAR PUSTAKA, LAMPIRAN DAN FOTO

24 Daftar Pustaka 25 Lampiran-Lampiran 26 Dokumen/Foto

PENILAIAN SUB UNSUR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

TITIN SUTINI, S.Pd.

19680923 199103 2 007 Pembina, IV/a, 01 April 2008 Guru Madya, IV/a, 01 Januari 2008 SMAN 4 Cirebon

Kecamatan Kesambi - Kota Cirebon Fisika

No. Komponen / Indikator Catatan Tim Teknis

Maret 2014

Penerapan Metode Pembelajaran Problem Solving Untuk Meningkatkan

Hasil Belajar Siswa Pada Materi Redoks (Reduksi – Oksidasi)

Hasil penelitian (Uraian Tindakan, Sajian dan Analisis Data Setiap Siklus)

(6)

Kurang (1)

Cukup (2)

Baik (3)

No. Komponen / Indikator (diisi Tim Penilai) Catatan Tim Teknis

Pangkat : ……….. Pangkat : ……….. NIP : ………. NIP : ………. ……….., ……… 20 …… ……….., ……… 20 ……

Tim Penilai Teknis II, Tim Penilai Teknis I,

……… ………

(7)

Nama

:

NIP

:

Pangkat, Gol. Ruang, TMT

:

Nama Sekolah

:

Kec. / Kab. / Kota

:

Judul

:

Waktu Penelitian

:

Oktober 2014

Kurang (1)

Cukup (2)

Baik (3)

PENGANTAR KTI

BAB II. KAJIAN TEORI

13 Kajian Teori

15 Waktu, Tempat dan Subjek Penelitian

16 Ruang Lingkup 17 Desain Penelitian

BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 20

21 Pembahasan

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN

TITIN SUTINI, S.Pd.

19680923 199103 2 007

SMAN 4 Cirebon

Fisika

Peningkatan Hasil Belajar Siswa Dalam Pembelajaran Kimia Melalui

Penerapan Pembelajaran Aktif Dengan Media Berbasis Komputer

No. Komponen / Indikator

PENILAIAN (diisi Tim Penilai)

Catatan Tim Teknis

(8)

Kurang (1)

Cukup (2)

Baik (3)

Catatan Tim Penilai :

……….., ……… 20 …… ……….., ……… 20 ……

NIP : ………. NIP : ……….

(9)

Nama

:

NIP

:

Pangkat, Gol. Ruang, TMT

:

Nama Sekolah

:

Kec. / Kab. / Kota

:

Judul

:

Waktu Penelitian

:

September 2015

Kurang (1)

Cukup (2)

Baik (3)

PENGANTAR KTI

BAB II. KAJIAN TEORI

13 Kajian Teori

15 Waktu, Tempat dan Subjek Penelitian 16 Ruang Lingkup

17 Desain Penelitian

BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 20

21 Pembahasan

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN

TITIN SUTINI, S.Pd.

19680923 199103 2 007

SMAN 4 Cirebon

Fisika

Peningkatan Hasil Belajar Pada Materi Kimia Unsur Dengan Model

Pembelajaran Jigsaw

No. Komponen / Indikator

PENILAIAN (diisi Tim Penilai)

Catatan Tim Teknis

(10)

Kurang (1)

Cukup (2)

Baik (3)

Catatan Tim Penilai :

……….., ……… 20 …… ……….., ……… 20 ……

NIP : ………. NIP : ……….

(11)

BERKAS KELENGKAPAN

(12)

II.

(13)

84/1993 16 /2009

I. UNSUR UTAMA

a. Pendidikan

1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijzah 100,000 - - 100,000

2) Mengikuti pelatihan Prajabatan - - -

-b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 288,212 30,544 121,380 440,136

c. Pengembangan profesi

1) Melaksanakan Pengembangan Diri 3,000 - 7,000 10,000

2) Melaksanakan Publikasi Ilmiah 12,225 - 13,000 25,225

3) Melaksanakan Karya Inovatif - - -

-Jumlah Unsur Utama 403,437 30,544 141,380 575,361

II. UNSUR PENUNJANG

a. Penunjang tugas guru 24,120 1,200 6,640 31,960

Jumlah Unsur Penunjang 24,120 1,200 6,640 31,960

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 427,557 31,744 148,020 607,321

Pangkat

N I P : 19590608 199003 1 003 : Pembina Utama Muda

REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Dr. H. SUROSO, M.Pd.

JUMLAH U S U L A N

LAMA UNSUR / SUB UNSUR

NO.

Kepala SMAN 4 Cirebon Cirebon, 15 April 2017

(14)

1. N A M A : TITIN SUTINI, S.Pd.

2. N I P Baru : 1 9 6 8 0 9 2 3 1 9 9 1 0 3 2 0 0 7

3. N I P Lama / N U P T K : 1 3 1 9 6 6 7 3 3 7 2 5 5 7 4 6 6 4 8 3 0 0 0 3 3

4. NOMOR REGISTER GURU (NRG) : 1 0 2 3 8 9 4 0 7 0 0 8 KARPEG : E. 902221 JENIS KELAMIN :Perempuan

5. TEMPAT/TGL. LAHIR : Kuningan , 2 3

-

0 9

-

1 9 6 8 AGAMA :Islam

6. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI Pendidikan Kimia

DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT S1 / Akta IV

KREDITNYA : NAMA Universitas Terbuka TAHUN LULUS : 1 9 9 8

7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : Pembina, IV/a _, 0 1

-

0 4

-

2 0 0 8 MASA KERJA : 1 5

-

0 1

8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : Guru Madya, IV/a _, 0 1

-

0 1

-

2 0 0 8 ANGKA KREDIT :

9. GOLONGAN RUANG CPNS : III/c , TMT. CPNS : 0 1

-

0 3

-

1 9 9 1 TMT. PNS : 0 1

-

1 1

-

1 9 9 2

10. DIKLAT PRAJABATAN : 0 1

-

0 9

-

1 9 9 2 TMT. DIANGKAT SEBAGAI GURU : 0 1

-

0 3

-

1 9 9 1

11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : 0 7

-

0 7

-

2 0 1 0 JENIS GURU :Guru Mata Pelajaran

12. a. N P S N : 2

-

0 2

-

2 2 3 6 7 TMT. TUGAS MENGAJAR DI SEKOLAH INI : 2 9

-

0 8

-

2 0 1 4

b. NAMA SEKOLAH : SMAN 4 Cirebon

c. JALAN : Jalan Perjuangan No. 1

d. KELURAHAN / DESA*) : 0 KECAMATAN :Kesambi

e. KABUPATEN/KOTA*) : Kota Cirebon TELEPON :(0231) 483162

f. KODE POS : 4 6 2 5 3 WEB / EMAIL : sman4cirebon@gmail.com / www.smanegeri4cirebon.sch.id

13. TUGAS UTAMA : Fisika JUMLAH : 24 JAM

14. TUGAS TERTENTU LAINNYA : Wakil Kepala Sekolah Sarana dan Prasarana

TMT. PENGANGKATAN PERTAMA KALI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH :

-

-15. TMT. TUGAS DI PEMDA CIAMIS : 0 1

-

0 1

-

2 0 1 7 , TEMPAT PEMBAYARAN GAJI : Provinsi Jawa Barat

16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) : Jalan Kendal No. 12 Nuansa Majasem Cirebon

: RT. RW. , Kelurahan Karyamulya Kecamatan Kesaambi

: Kota Cirebon , KODE POS 4 5 1 3 4 TELEPON : :

17. STATUS PERKAWINAN : Kawin JUMLAH ANAK : TANGGUNGAN ANAK :

18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) 131327 MN ,ASKES 0000068600812 , NPWP 681835742426000

19. TMT. GAJI BERKALA : 0 1

-

0 3

-

2 0 1 7, TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA :

-

-20. MASA PENILAIAN MULAI DARI : 0 1

-

0 1

-

2 0 0 8 SAMPAI DENGAN 3 1

-

1 2

-

2 0 1 6 , JUMLAH SEMESTER Keterangan : *)coret yang tidak perlu

Berkas usulan ini telah diverifikasi :

-

-Agenda Penerimaan :

NIP. NIP.

an. SMAN 4 Cirebon an. Sekretariat Tim Penilai Provinsi Tanggal penerimaan

2 1

18

Yang Menyerahkan Yang Menerima

003 015

DINAS PENDIDIKAN

KETERANGAN PERORANGAN

(15)

LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 TAHUN 2010 TANGGAL : 6 MEI 2010

Instansi : SMAN 4 Cirebon Masa penilaian mulai dari : 01 Januari 2008 s.d. 31 Desember 2016 NO

1 N a m a

2 N I P 3

4 Nomor Seri Kartu Pegawai 5 Tempat dan Tanggal Lahir 6 Jenis Kelamin

Pendidikan Kimia 8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT

9 Jabatan

Lama 15 Tahun 01 Bulan Baru 24 Tahun 01 Bulan 11 Jenis Guru

Kota Cirebon

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA

A PENDIDIKAN

1) 100,000

-a) - - -b) - - -c) - - -JUMLAH 100,000 - 100,000

2) -

-

-JUMLAH - - -2

Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah/akta

Doktor (S-3) Magister (S-2)

Sarjana (S-1)/Diploma IV

Mengikuti pelatihan prajabatan

Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru ca-lon pegawai negeri sipil/program induksi

Guru Mata Pelajaran

12 Unit Kerja SMAN 4 Cirebon

UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI Kuningan, 23 September 1968

Perempuan

7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 / Akta IV, tahun 1998

Pembina, IV/a, 01 April 2008 Guru Madya, IV/a

10 Masa Kerja Golongan

DAFTAR USUL

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR :

KETERANGAN PERORANGAN

TITIN SUTINI, S.Pd.

19680923 199103 2 007 NUPTK 725574664830 0033

E. 902221

(16)

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

B PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 288,212 30,544 1)

59,500 59,500

2)

-

-3)

a) - -

-b) - 59,500 59,500 c)

-

-d) Menjadi kepala perpustakaan - - -e) - -f) -

-g) - -

-h) - - -i)

2,380 2,380

j) - -

-k) - - -l) - -m) -

-JUMLAH - 151,924 440,136 C

1) 3,000 -a)

1. Lamanya lebih dari 960 jam - - -2. - - -3. Lamanya antara 481 s.d 640 jam - - -4. Lamanya antara 181 s.d 480 jam - - -5. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - - -6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam - 7,000 7,000

Lamanya antara 641 s.d 960 jam Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar.

Membimbing guru pemula dalam program induksi

Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Melaksanakan pengembangan diri Mengikuti diklat fungsional Melaksanakan proses bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan pembingan, mengevaluasi dan menilai hasil bim-bingan, menganalisis hasil bimbim-bingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya

Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya

Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendi-dikan inklusi, pendipendi-dikan terpadu atau yang sejenisnya.

Menjadi wali kelas

Melaksanakan proses pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembela-jaran, mengevaluasi dan menilai hasil pem-belajaran, menganalisis hasil pempem-belajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

(17)

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

UNSUR YANG DINILAI

b)

1.

-

-2.

1) - -

-2) - - -3.

-

-3,000

7,000 10,000 2) 12,225

-a) 1. - -2. - -b) 1. - -2. - -3. - -4.

1,000 1,000

4.

12,000 12,000

5.

- -Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah

dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di

perpustakaan.

Presentasi pada forum ilmiah

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiah

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi ilmiah

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil peneliti-an atau gagaspeneliti-an ilmu pada bidpeneliti-ang pendidikpeneliti-an formal

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan

diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau keprofesian guru

Lokakarya atau kegiatan bersama (seper-ti kelompok kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau

pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel)

Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guru JUMLAH

Melaksanakan publikasi ilmiah

(18)

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

6. a. - -b. - -7. a. - -b. - -c. - -c) 1. a. - -b. - -c. - -2. a. - -b. - -c. - -Membuat buku pelajaran per tingkat/buku

pendidikan per judul:

Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP

Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN

Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.

Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.

Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.

Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

Membuat artikel ilmiah populer bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat nasional

Membuat artikel ilmiah populer bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat provinsi (koran daerah).

Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang

terakreditasi

Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman Guru:

(19)

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

UNSUR YANG DINILAI

3. 1) - -2) - -4. -

-5. - -

-JUMLAH 12,225 13,000 25,225

3) -

-a)

1. - - -2. - - -b)

1. - - -2. - -

-c.

1.

a) - - -b) - - -2.

a) - - -b) - - -3.

a) - - -b) - - -d) 1. - -2. -

-JUMLAH - - -

-JUMLAH UNSUR UTAMA 403,437 171,924 575,361 -Membuat alat praktikum:

Kategori kompleks Kategori sederhana

Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.

Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/ praktikum:

Membuat alat pelajaran: Kategori kompleks Kategori sederhana Membuat alat peraga:

Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN.

Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.

Membuat buku pedoman guru

Melaksanakan karya inovatif

Menemukan teknologi tepatguna Kategori Kompleks

Kategori Sederhana

Menemukan / menciptakan karya seni Membuat buku dalam bidang pendidikan:

(20)

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

II

24,120

1,200 1)

a) Doktor (S-3) - - -b) Pascasarjana (S-2) - - -c) Sarjana (S-1) / Diploma IV - -

-2)

a) 1.

-

-2.

a) Sekolah - 0,320 0,320 b) Nasional - 0,320 0,320

3.

a) Pengurus aktif - - -b) Anggota aktif - 3,000 3,000

4.

1) Pengurus aktif - - -2) Anggota aktif - - -5. - - -6. - - -3)

a)

1. - -

-2. - -

-3. - 2,000 2,000

b) - 1,000 1,000

24,120

7,840 31,960

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 24,120 7,840 31,960

427,557 179,764 607,321 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Menjadi tim penilai angka kredit Menjadi tutor/pelatih/instruktur Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

30 (tiga puluh) tahun

20 (dua puluh) tahun

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat :

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:

Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:

10 (sepuluh) tahun

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH

UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU

Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya

(21)

III

1. 4.

2. 5.

3. 6.

IV

Pangkat

N I P : 19590608 199003 1 003

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

……….

NIP.

……….

NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

……….

NIP.

Ketua Tim Penilai Cirebon, 15 April 2017

Kepala,

Dr. H. SUROSO, M.Pd.

: Pembina Utama Muda

Tim Penilai I

Daftar Penilaian Kinerja Guru (PKG) Tahunan, Guru Mata Pelajaran, tahun 2016 tahun ke 1 dan tugas lain sebagai Wakil Kepala Sekolah

Tim Penilai II

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

CATATAN PEJABAT PENGUSUL

Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tambahan lain yg relevan dengan fungsi sekolah/madrasah (Lampiran II)

Bukti fisik dokumen administrasi kepegawaian, SK pembagian tugas guru dan deskripsi hasil PKB, serta dokumen penunjang tugas guru.

Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan dan penunjang tugas guru (Lampiran III dan IV)

(22)

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 TAHUN 2010 TANGGAL : 6 MEI 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dr. H. SUROSO, M.Pd.

NIP : 19590608 199003 1 003 NUPTK : 575073964020 0020

Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c tmt. 01 Oktober 2013 Jabatan : Guru Madya, IV/c

Unit Kerja : SMAN 4 Cirebon

Menyatakan bahwa :

Nama : TITIN SUTINI, S.Pd.

NIP : 19680923 199103 2 007 NUPTK : 725574664830 0033

Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2008 Jabatan : Guru Madya, IV/a

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :

NILAI KATEGORI

1 3 4

A. Melaksanakan proses pembelajaran

-1. Tahun 2013 14,875 Baik

2. Tahun 2014 14,875 Baik

3. Tahun 2015 14,875 Baik

4. Tahun 2016 14,875 Baik

B. Melaksanakan proses bimbingan

- -

-C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

1. - Baik

2. 14,875 Baik

3. 14,875 Baik

4. 14,875 Baik

5. 2,380

Jumlah 106,505

Cirebon, 15 April 2017 Kepala,

N I P : 19590608 199003 1 003 2

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

NO. URAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA

Dr. H. SUROSO, M.Pd. Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil

pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan

Wakil Kepala Sekolah Tahun 2013 Wakil Kepala Sekolah Tahun 2014

Wakil Kepala Sekolah Tahun 2016

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakil Kepala Sekolah Tahun 2015

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tahun 2013 sd tahun 2016

(23)

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NIP : 19590608 199003 1 003 NUPTK : 575073964020 0020

Menyatakan bahwa :

NIP : 19680923 199103 2 007 NUPTK : 725574664830 0033

Telah melakukan kegiatan Pengmbangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB), sebagai berikut :

NO. Tanggal Satuan

Hasil Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik

I. Melaksanakan Pengembangan Diri

1.

14 sd 16 Februari 2014 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

ST, copy Sertifikat, Laporan PD

2.

04 sd 08 Agustus 2014 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

3.

14 sd 18 Oktober 2014 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

4.

05 sd 09 Januari 2015 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

5.

05 sd 10 Juni 2015 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

6.

15 sd 19 Juni 2015 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

ST, copy Sertifikat, Laporan PD 7. 04, 06, 11 Januari 2016 ST, Sertfikat dan Laporan PD

1 kali 1,00 1,00

Jumlah 7,000 7,000

II. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

IHT Pengembangan Kesiswaan SMA Negeri 4 Cirebon TP 2015/2016

IHT Manajemen Perubahan Dalam Dunia Pendidikan dan PPK PNS SMA Negeri 4 Cirebon

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Uraian Kegiatan

Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional

IHT Pengembangan Kurikulum SMAN 4 Cirebon

Pelatihan Kurikulum 2013 Bagi Guru Sasaran SMA Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat

IHT Pengembagan Administrasi Guru dan Tugas

Tambahan serta Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai Negeri Sipil (PPK PNS

IHT Pengembangan Kurikulum SMA Negeri 4 Cirebon TP 2015/2016

(24)

NO. Tanggal

Hasil Kegiatan Kredit Angka

Kredit bukti fisik Uraian Kegiatan

1. Maret

2014

KTI Laporan

Hasil Penelitian

1 buah 4,000 4,000

KTI Laporan Hasil Penelitian

2. Oktober

2014

KTI Laporan

Hasil Penelitian

1 buah 4,000 4,000

3. Septemb

er 2015

KTI Laporan

Hasil Penelitian

1 buah 4,000 4,000

Jumlah 12,000 12,000

III. Melaksanakan Karya Inovatif

- -

Jumlah - -

N I P : 19590608 199003 1 003 Dr. H. SUROSO, M.Pd. Penerapan Metode Pembelajaran Problem Solving

Untuk Meningkatkan Hasil Belajar Siswa Pada Materi Redoks (Reduksi – Oksidasi)

-Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peningkatan Hasil Belajar Siswa Dalam Pembelajaran Kimia Melalui Penerapan Pembelajaran Aktif Dengan Media Berbasis Komputer

Peningkatan Hasil Belajar Pada Materi Kimia Unsur Dengan Model Pembelajaran Jigsaw

(25)

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NIP : 19590608 199003 1 003 NUPTK : 575073964020 0020

Menyatakan bahwa :

NIP : 19680923 199103 2 007 NUPTK : 725574664830 0033

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

NO. Tanggal Satuan

Hasil

Volume Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/ bukti fisik

1. 2012 -

2016

Ijazah,

Transkrip 5 kali 3,500 3,500

Ijazah, Transkrip

2. 2012 SK 1 Kali 1,000 1,000 SK

3. 2015 SK 1 Kali 1,000 1,000 SK

4. 2016 SK 1 Kali 2,000 2,000 SK

Jumlah 7,500 7,500

N I P : 19590608 199003 1 003

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dr. H. SUROSO, M.Pd.

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Uraian Kegiatan

Anggota PGRI

Satya Lencana Karya Satya 10 Tahun

Satya Lencana Karya Satya 20 Tahun Wali Kelas

(26)

III.

(27)

IV.