Pendokumentasian Askeb Kespro

(1)

Pendokumentasian

ASUHAN KEBIDANAN

(2)

TUJUAN NPEMBELAJARAN

Mampu melakukan

pendokumentasian dengan SOAP pada Masa Klimakterium dan

Menopause

Mampu melakukan

pendokumentasian dengan SOAP pada Masa Klimakterium dan

(3)

SOAP + IE

S

: SUBJEKTIF

O

: OBJEKTIF

A

: ASSESMENT

P

: PLANNING

I

: IMPLEMENTASI

E

: EVALUASI

S

: SUBJEKTIF

O

: OBJEKTIF

A

: ASSESMENT

P

: PLANNING

(4)

S U B J E K T I F S U B J E K T I F

Berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien

Ekspresi pasien mengenai

kekhawatiran & keluhannya

dicatat sebagai kutipan

langsung/ringkasan yg

berhubungan dg diagnosis

Data S menguatkan diagnosis yg akan dibuat

Berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien

Ekspresi pasien mengenai

kekhawatiran & keluhannya

dicatat sebagai kutipan

langsung/ringkasan yg

berhubungan dg diagnosis

(5)

O B J E K T I F O B J E K T I F

Memberi bukti gejala

klinis pasien & fakta yg

berhubungan dg

diagnosis, hsl observasi

yg jujur, info kajian

teknologi

Apa yg diobservasi oleh bidan

Memberi bukti gejala

klinis pasien & fakta yg

berhubungan dg

diagnosis, hsl observasi

yg jujur, info kajian

teknologi

(6)

A S S E S M E N T A S S E S M E N T

diagnosis yg ditegakkan berdasarkan data S & O

proses pengkajian adalah suatu proses yg dinamik

mengikuti perkembangan pasien & menjamin suatu

perubahan baru cpt

diketahui & dpt diikuti

sehingga dpt diambil

tindakan yg tepat

diagnosis yg ditegakkan berdasarkan data S & O

proses pengkajian adalah suatu proses yg dinamik

mengikuti perkembangan pasien & menjamin suatu

perubahan baru cpt

diketahui & dpt diikuti

sehingga dpt diambil

(7)

P L A N N I N G P L A N N I N G

 _{Membuat rencana tindakan}

sesuai proioritas, untuk

mencapai kondisi pasien

sebaik mungkin

 _{Proses ini termasuk tujuan dr}

kebutuhan pasien

 _{Tindakan yg diambil dpt}

membantu pasien mencapai kemajuan dlm kesehatan &

hrs bersinergi dengan

rencana tim medis lainnya jika melakukan kolaborasi

 _{Membuat rencana tindakan}

sesuai proioritas, untuk

mencapai kondisi pasien

sebaik mungkin

 _{Proses ini termasuk tujuan dr}

kebutuhan pasien

 _{Tindakan yg diambil dpt}

membantu pasien mencapai kemajuan dlm kesehatan &

hrs bersinergi dengan

(8)

I M P L E M E N T A S I I M P L E M E N T A S I

 _{untuk mengatasi masalah &}

keluhan pasien.

 _{Harus disetujui pasien kecuali}

bila tdk dilaksanakan akan

membahayakan keselematan

pasien.

 _{pilihan pasien hrs sebanyak}

mungkin

 _{Apabila kondisi pasien berubah,}

planning mungkin juga harus berubah/disesuaikan.

 _{untuk mengatasi masalah &}

keluhan pasien.

 _{Harus disetujui pasien kecuali}

bila tdk dilaksanakan akan

membahayakan keselematan

pasien.

 _{pilihan pasien hrs sebanyak}

mungkin

 _{Apabila kondisi pasien berubah,}

(9)

E V A L U A S I E V A L U A S I

 _{Berdasarkan tujuan dari}

asuhan

 _{untuk menilai keefektifan}

asuhan yg diberikan.

 _Analisa _dari _hsl _yg

dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan

 _{evaluasi dpt menjadi dsr}

untuk mengembangkan tindakan alternatif

 _{Berdasarkan tujuan dari}

asuhan

 _{untuk menilai keefektifan}

asuhan yg diberikan.

 _Analisa _dari _hsl _yg

dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan

 _{evaluasi dpt menjadi dsr}

(10)

R E V I S I R E V I S I

Komponen evaluasi dpt

menjadi indikasi perlunya perubahan dari tindakan

Perubahan meliputi revisi diagnosis & memodifikasi tujuan yg dihrpkan.

Jika diperlukan, target

waktu untuk mencapai

tujuan harus direvisi ulang.

Komponen evaluasi dpt

menjadi indikasi perlunya perubahan dari tindakan

Perubahan meliputi revisi diagnosis & memodifikasi tujuan yg dihrpkan.

Jika diperlukan, target

waktu untuk mencapai

(11)

Proses manajemen

Kebidanan

Pendolumenta sian asuhan

kebidanan

7 langkah varney _SOAP

1. Pengumpulan data

2. Interpretasi data 3. Antisipasi masalah atau diognosa /masalah potensial

5. perencanaan 4. Tindakan segera

(12)

Seorang perempuan umur 42 tahun. Memiliki 3 orang anak, tidak pernah mengalami abortus. Dua tahun yang lalu dia menjalani histerektomi tanpa

pengangkatan ovarium. Setelah pemeriksaan awal post operasi, dia

tidak mengunjungi RS lagi. Saat ini dia sering merasa letih dan

terbangun pada malam hari karena kepasanan. Lalu dia konsultasi ke dokter dan melakukan pemeriksaan

tiroid, dan hasilnya normal.

Selanjutnya dia dianjurkan untuk melakukan pemerikasaan serial FSH,

hasil kadar FSH nya berada pada rentang pasca menopause. Dia mendapatkan terapi sulih hormone

dan beberapa minggu kemudian keluhannya mulai hilang. Dia merasa

(13)

Bagaimana bisa membuat

(14)

(15)

DOKUMENTASI

• _{Data Subjektif} • _{Data Objektif}

• _{Diagnosis :}

P3A0H3 dengan masa klimakterium pasca

menopause

• _{Masalah : hot flushes} • _{Planing ….}

 _{Rasional :}

• _Implementasi

(16)

Referensi

Wildan,M.2008.Dokumentasi Kebidanan.J akarta:Salemba Medika.

Lawintono, Laurensia. 2000.

Dokumentasi Kebidanan. St. Carolus. Jakarta. (Hal 10-18) Purwanti, Sri, Hubertin, 2003.

Manajemen Kebidanan Metoda SOAP. PD IBI DKI Jakarta.

2003. (Bab 2:hal 20-35)

Wildan,M.2008.Dokumentasi Kebidanan.J akarta:Salemba Medika.

Lawintono, Laurensia. 2000.

Dokumentasi Kebidanan. St. Carolus. Jakarta. (Hal 10-18) Purwanti, Sri, Hubertin, 2003.

Manajemen Kebidanan Metoda SOAP. PD IBI DKI Jakarta.

(17)

THANK’ S