UJI DIAGNOSTIK NILAI BERSIHAN LAKTAT ARTERI JAM-0
KE JAM-24 SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA
PASIEN SEPSIS BERAT DI UNIT PERAWATAN INTENSIF
RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN
OLEH
dr. RAKA JATI PRASETYA
NIM : 087114014
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS
DEPARTEMEN /SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/
Judul Tesis : UJI DIAGNOSTIK NILAI BERSIHAN LAKTAT ARTERI
JAM-0 KE JAM-24 SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA
PASIEN SEPSIS BERAT DI UNIT PERAWATAN INTENSIF RUMAH
SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Nama
:
Raka Jati Prasetya
NIM
:
087114013
Program Magister
:
Magister Kedokteran Klinik
Menyetujui
Komisi Pembimbing
Dekan,
Prof.dr.Gontar A.Siregar,SpPD-KGEH Ketua Program Studi,
Prof.dr.Chairuddin P,Lubis,DTM&H,SpA(K)
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie SpAn, KIC ,KAO
Ketua
Dr. dr. Nazaruddin Umar SpAn, KNA
Tanggal lulus
:
Telah diuji pada tanggal
:
PENGUJI TESIS
1. dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn, KAP, KMN
2. dr. Chairul Mursin SpAn, KAO
UJI DIAGNOSTIK NILAI BERSIHAN LAKTAT ARTERI JAM-0
KE JAM-24 SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA
PASIEN SEPSIS BERAT DI UNIT PERAWATAN INTENSIF
RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Oleh
dr. RAKA JATI PRASETYA
NIM : 087114013
Pembimbing I : Prof. dr. Achsanuddin Hanafie SpAn, KIC, KAO
Pembimbing II : Dr. dr. Nazaruddin Umar SpAn, KNA
Tesis Ini Diajukan Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran
Klinik di Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS
DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/
DAFTAR ISI
2.2. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN ... 22
2.3 Laktat ... 24
2.3.1. Definisi ... 24
2.3.2. Metabolisme laktat ... 24
2.3.3. Produksi Laktat pada Kondisi Aerobik ... 27
2.3.4. Hiperlaktatemia ... 31
2.3.5. Produksi Laktat pada Kondisi Hipoksia ... 35
2.3.6. Laktat dan Syok ... 36
2.3.7. Laktat dan Sepsis ... 37
2.4. SISTEM SKOR DI UNIT PERAWATAN INTENSIF ... 38
2.4.2. Tujuan Penggunaan Sistem Skor ... 39
2.4.3. Klasifikasi Sistem Skor ... 40
2.5. Skor Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) ... 40
2.5.1. Defenisi ... 40
2.5.2. Aplikasi Skor APACHE II... 41
2.6. KERANGKA TEORI ... 42
3.4. Kriteria inklusi, ekslusi dan putus uji ... 44
3.4.1. Kriteria inklusi ... 44
3.4.2. Kriteria Eksklusi ... 44
3.4.3. Kriteria putus uji ... 45
3.9. Identifikasi Variabel ... 48
3.9.1. Variabel bebas ... 48
3.9.2. Varibel tergantung ... 48
3.10. Defenisi Operasional... 48
3.11. Rencana manajemen dan analisis data ... 53
3.12. Masalah Etika ... 54
BAB IV ... 55
4.1. Karakteristik sampel penelitian ... 55
4.2. Perbandingan kelompok hidup dan kelompok meninggal ... 56
4.3. Perbandingan rata-rata laktat arteri jam ke-0, laktat arteri jam ke-24, bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 pada kelompok hidup dan meninggal. ... 58
4.4. Perbandingan rata-rata skor APACHE II pada kelompok hidup dan kelompok meninggal ... 60
4.5. Hubungan laktat arteri jam ke-0, laktat arteri jam ke-24 dan bersihan laktat dari jam ke-0 ke jam ke-24 dengan mortalitas ... 61
4.6. Korelasi dan regresi linier laktat arteri jam ke-0 dengan skor APACHE II ... 61
4.7. Korelasi dan regresi linier laktat arteri jam ke-24 dengan skor APACHE II. ... 62
4.8. Korelasi dan regresi linier bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 dengan skor APACHE II. ... 62
4.9. Uji diskriminasi laktat arteri jam ke-0, laktat arteri jam ke-24 dan bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 ... 63
4.9. Positive Predictive Value (PPV) dan Negative Predictive Value (NPV) ... 64
BAB V ... 66
PEMBAHASAN ... 66
BAB VI ... 71
KESIMPULAN DAN SARAN ... 71
6.1. Kesimpulan ... 71
6.2. Saran ... 72
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Perbandingan insiden dan mortalitas sepsis berat dengan penyakit lain ……… 11
Gambar 2.2 Respon inflamasi terhadap sepsis………...………... 16
Gambar 2.3 Respon prokoagulasi pada sepsis………...………... 17
Gambar 2.4 Proses glikolisis……….………... 18
Gambar 2.5 Siklus asam sitrat……….………...………... 20
Gambar 2.6 Rantai transport electron……….……….………... 22
Gambar 2.7 Metabolisme laktat………...………... 26
Gambar 2.8 Proses glikolisis………...………... 28
Gambar 2.9 Siklus Cori………...………... 29
Gambar 2.10 Proses metabolism piruvat………...……….... 31
Gambar 2.11 Mekanisme peningkatan produksi laktat pada sepsis……….... 38
Gambar 4.1 Grafik rata-rata laktat arteri jam ke-0 dan jam ke-24 pada kelompok hidup dan meninggal……… 58
Gambar 4.2. Perubahan laktat arteri jam ke-0 dan jam ke-24 pada kelompok hidup dan meninggal ………… 59
Gambar 4.3. Perubahan bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24………...……...…………... 60
Gambar 4.4. Grafik skor APACHE II pada kelompok hidup dan meninggal………... 60
Gambar 4.5. Grafik ROC laktat arteri jam ke-0………....………... 63
Gambar 4.6. Grafik ROC laktat jam ke-24………...………... 63
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Keganasan dan insiden sepsis……….. 12
Tabel 2.2 Definisi sepsis………... 12
Tabel 2.3 Definisi penyakit………... 13
Tabel 2.4 pola aliran mikrovaskular pada pasien sepsis……..……….. 19
Table 2.5 Surviving Sepsis Campaign bundles………... 23
Tabel 2.6 Klasifikasi penyebab hiperlaktatemia……… 33
Tabel 2.7 Peningkatan metabolisme dan kadar laktat………. 36
Tabel 2.8 Skor APACHE II dan tingkat mortalitas……… 41
Tabel 4.1 Karakteristik sampel penelitian……….. 55
Tabel 4.2 Perbandingan kelompok hidup dan kelompok meninggal………. 56
Tabel 4.3 Uji korelasi laktat arteri jam ke-0, laktat arteri jam ke-24, dan berihan laktat dengan mortalitas… 61 Tabel 4.4. Analisa korelasi dan regresi linier laktat arteri jam ke-0 dengan skor APACHE II………... 61
Tabel 4.5. Analisa korelasi dan regresi linier laktat arteri jam ke-24 dengan skor APACHE II……… 62
Tabel 4.6. Analisa korelasi dan regresi linier bersihan laktat arteri dengan skor APACHE II ……… 63
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Daftar Riwayat Hidup 79
Lampiran 2. Jadwal Pertahapan Penelitian 80
Lampiran 3. Persetujuan Komite Etik 81
Lampiran 4. Lembar penjelasan mengenai penelitian 82 Lampiran 5. Lembar persetujuan setelah penjelasan 83
Lampiran 6. Skor APACHE II 84
Lampiran 7. Lembar observasi pasien 85
Lampiran 8. Rencana anggaran penelitian 87
KATA PENGANTAR
Assalamua’laikum Wr. Wb.
Segala puji dan syukur kita ucapkan kepada Allah SWT karena atas ridho,
rahmat dan karunia-Nya kepada saya sehingga saya dapat mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara dan menyusun serta menyelesaikan penelitian ini
sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian di bidang
Anestesiologi dan Terapi Intensif.
Pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan
penghargaan yang sebesar-besarnya kepada :
Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Bapak Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti
Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Terapi Intensif di universitas
ini. Bapak Direktur RSUP H Adam Malik Medan, Direktur RSUD Pirngadi Medan,
Direktur RS Haji Medan, Direktur Rumkit Kesdam Tingkat II Bukit Barisan dan Direktur
RSUD Blangkejeren yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas untuk belajar
dan bekerja di lingkungan rumah sakit.
Dengan penuh rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Prof.dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC KAO sebagai Kepala Departemen
Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H Adam Malik Medan. Terima kasih
sebesar-besarnya juga saya sampaikan kepada dr.Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC
sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, Dr.dr.Nazaruddin
Umar, SpAn, KNA sebagai Sekretaris Departemen, dr.Akhyar H. Nasution, SpAn,
KAKV sebagai Sekretaris Program Studi, dr.Ade Veronika, SpAn, KIC sebagai Kepala
Instalasi Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP H.Adam Malik Medan.
Terima kasih saya sampaikan kepada guru saya Prof.dr. Achsanuddin Hanafie,
SpAn, KIC, KAO yang juga sebagai pembimbing I penelitian ini, Dr.dr.Nazaruddin
Umar, SpAn, KNA sebagai pembimbing II yang telah banyak memberikan bimbingan
Mutiara, M.Kes, sebagai pembimbing statistik yang banyak membantu dalam
penelitian ini khususnya dalam hal metodologi penelitian dan analisa statistik.
Rasa hormat dan terima kasih kepada semua guru-guru kami, dr. A. Sani
Parlaungan Nasution, SpAn, KIC, dr.Chairul M. Mursin, SpAn, KAO, dr. Hasanul Arifin,
SpAn, KAP,KIC, dr.Asmin Lubis, DAF, SpAn, KAP, KMN, dr.Akhyar H.Nasution, SpAn
KAKV, dr.Yutu Solihat, SpAn, KAKV, dr.Ade Veronika , SpAn, KIC, Alm. dr.Nadi Zaini,
SpAn, dr.Soejat Harto, SpAn, KAP dr.Muhammad AR, SpAn, dr.Syamsul Bahri, SpAn,
dr. Walman Sitohang, SpAn, dr.Tumbur, SpAn, dr.Ester Manurung SpAn, dr. Susi
Sembiring, SpAn, dr.Nugroho K.S, SpAn, dr. Dadik Wahyu Wijaya, SpAn, dr. M.Ihsan,
SpAn,KMN, dr. Guido M.Solihin, SpAn, dr. Qadri F. Tanjung, SpAn, KAKV, dr.Rommy
F.Nadeak, SpAn yang telah banyak memberikan bimbingan baik secara teori dan
ketrampilan yang sangat bermanfaat bagi saya dikemudian hari.
Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tidak terhingga kepada
kedua orang tua saya tercinta, Ayahanda dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP,KIC dan
Ibunda tercinta Nazmellaily yang dengan segala upaya telah mengasuh,
membesarkan dan membimbing dengan penuh kasih sayang semenjak saya kecil
hingga saya dewasa. Terima kasih juga kepada adik saya dr. Indah Ayu Pratiwi yang
telah memberikan bantuan moril dan materil serta dorongan semangat selama saya
menjalani pendidikan ini.
Yang terhormat kedua mertua saya, Alm. Drs. Dharma Satya dan Dra. Syarifah
Salmi serta kakak ipar saya yang telah memberikan dorongan semangat kepada saya
sehingga tesis ini dapat selesai.
Terima kasih kepada istriku tercinta, dr. Ade Andriany atas dukungan,
pengorbanan, kesabaran dan kesetiaannya mendampingiku selama pendidikan
spesialis dan dalam menyelesaikan tesis ini.
Yang tercinta teman-teman sejawat peserta pendidikan keahlian Anestesiologi
dan Terapi Intensif dr .M.Jalaluddin AC. MKed An, SpAn, dr .Kulsum MKed An, SpAn,
dr Boyke M. Simbolon MKed An, SpAn, dr. Adhi Setia Putra, dr .M. Hamonangan
Pane, dr. Boynardo S, dr. David M.Silalahi, dr. Abraham DS, dr. Haryo, dr. Tasrif H.
dan teman-teman yang lain yang tidak bisa saya sebutkan namanya sehingga terjalin
bedah, ilmu kebidanan dan kandungan, THT, penyakit mata dan bidang ilmu
kedokteran lainnya yang banyak berhubungan dengan bidang Anestesiologi dan
Terapi Intensif. Terima kasih kepada rekan-rekan kerja perawat dan penata
Anestesiologi, perawat ICU dan perawat lainnya yang banyak berhubungan dengan kami. Terima kasih juga kepada seluruh pasien dan keluarganya sebagai “guru” kedua kami dalam menempuh pendidikan spesialis ini.
Akhirnya hanya kepada Tuhan Yang Maha Esa, kita berserah diri dan
memohon rahmat dan pengampunan. Mudah-mudahan ilmu yang didapat,
bermanfaat sebanyak-banyaknya untuk masyarakat, agama, bangsa, dan negara.
Medan, September 2013
ABSTRAK
Latar belakang dan objektif : Tingkat kematian di UPI akibat sepsis berat masih tinggi, sehingga dibutuhkan suatu instrument objektif untuk menentukan keparahan penyakit dan memprediksi kematian pasien sepsis berat di UPI. Laktat arteri telah menjadi salah satu marker yang sederhana dan murah di UPI untuk menilai tingkat keparahan penyakit dan prediksi kematian pada pasien sakit kritis selain skor APACHE II yang membutuhkan banyak pemeriksaan laboratorium dan biaya mahal. Tujuan penelitian ini untuk mendapatkan apakah bersihan laktat arteri dapat dijadikan metode alternatif yang lebih sederhana, mudah, dan murah sebagai prediktor mortalitas pasien sepsis berat di UPI selain skor APACHE II.
Metode : Setelah mendapat persetujuan dari komite etik FK-USU, suatu studi uji diagnostik selama periode bulan Mei 2013 sampai Agustus 2013 dilakukan di UPI bedah-medik. Data dikumpulkan dari 30 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Data dasar yang diambil adalah nilai laktat arteri pada jam ke-0 dan laktat arteri jam ke-24, bersihan laktat arteri dari jam 0 ke jam ke-24 dan skor APACHE II dalam 24 jam pertama. Sampel diikuti selama 28 hari dan dicatat mortalitas di UPI.
Analisa statistik menggunakan korelasi dan regresi linier. Receiver Operating Curve
(ROC) dibuat, titik potong optimal ditentukan dan luas daerah dibawah kurva dihitung untuk mendapatkan nilai prognostik laktat arteri jam ke-0 dan laktat arteri jam ke-24, bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 serta skor APACHE II.
Hasil : Dari 30 pasien yang memenuhi kriteria menjadi sampel penelitian sebanyak 27 pasien (15 laki-laki dan 12 perempuan) dan 3 pasien mengalami putus uji. Dengan rata-rata umur pada kelompok hidup 29±11,77 tahun sedangkan rata-rata umur pada
kelompok meninggal 49,8±16,36 tahun, dengan nilai p = 0,005. Lama rawatan pada
kelompok hidup rata 19±9,22 hari, sedangkan pada kelompok meninggal rata-rata 3,85±2,49 hari, dengan nilai p =0,0001. Pada kelompok hidup rata-rata skor APACHE II adalah 18,43±4,15, sedangkan kelompok meninggal rata-rata skor APACHE II adalah 23,25±7,34 debgan nilai p 0,115. Didapati bersihan laktat arteri dari jam-0 ke jam-24 pada kelompok hidup rata-rata 0,86%±64,03%, sedangkan
kelompok meninggal rata-rata -46,25%±190,19%, dengan nilai p=0,570 Pada
penelitian ini dilakukan uji diskriminasi, didapati bersihan laktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 memiliki luas area under curve (AUC) sebesar 0,579 yang dinilai buruk
dalam memprediksi skor, dgn cut off point 27,25,dengan sensitifitas 0,500 dan
spesifisitas 0,500.
Kesimpulan : bersihanlaktat arteri dari jam ke-0 ke jam ke-24 tidak dapat digunakan sebagai prediktor mortalitas pasien sepsis berat di UPI RSHAM.
ABSTRACT
Background and objective: ICU mortality rates in severe sepsis remains high, so it takes an objective instrument for determining the severity of disease and predict mortality in ICU patients with severe sepsis. Arterial lactate has become one of the simple and inexpensive marker in the ICU to assess disease severity and prediction of mortality in critically ill patients than APACHE II score that requires a lot of expensive laboratory tests and costs. The purpose of this study is to obtain arterial lactate clearance can be used as an alternative method that is simpler, easier, and cheaper as a predictor of mortality in ICU patients with severe sepsis than APACHE II score.
Methods: After obtaining approval from the ethics committee of FK-USU, a diagnostic test study during the period from May 2013 until August 2013 performed at the surgical-medical ICU. Data were collected from 30 patients who met the inclusion and exclusion criteria. The data base is taken at the value of arterial lactate hour-0 and arterial lactate to hour-24th, arterial lactate clearance from hour-0 to the hour-24th and the APACHE II score in the first 24 hours. Sample followed for 28 days and mortality recorded in the ICU. Statistical analysis using correlation and linear regression. Receiver Operating Curve (ROC) was made, the optimal cut-off point is determined and the area under the curve was calculated to obtain the prognostic value of arterial lactate at hour-0, arterial lactate hour -24th, arterial lactate clearance from hour-0 to the hour-24th and APACHE II score.
Results: Of the 30 patients who met the criteria to sample as many as 27 patients (15 men and 12 women) and 3 patients dropped out of trials. With the average age of the group live 29 ± 11.77 years, while the average age of the group died of 49.8 ± 16.36 years, with a value of p = 0.005. Length of stay group lived an average of 19 ± 9.22 days, whereas in the group died on average 3.85 ± 2.49 days, with a value of p = 0.0001. In the group lived an average APACHE II score was 18.43 ± 4.15, while the group died on average APACHE II score was 23.25 ± 7.34 with a value of p = 0.115. Found arterial lactate clearance from hour-0 to hour-24th in the group lived an average of 64.03% ± 0.86%, while the group died on average -46.25% ± 190.19%, with a value of p = 0.570 In this research, discrimination testing, arterial lactate clearance is found from hour-0 to hour-24th has an area under the curve (AUC) of 0.579 is considered bad in predicting the score, with the cut-off point of 27.25 and with a sensitivity of 0.500 and specificity 0,500.
Conclusions: arterial lactate clearance from hour-0 to hour-24th can not be used as a predictor of mortality in severe sepsis patients UPI RSHAM.
