SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : ………
NIDN/NRD : ...
Asal PTAI : ………...
Jenis Bantuan : ………
Alamat : ………
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Adalah penerima dana bantuan publikasi ilmiah Direktorat Pendidikan Tinggi Islam Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama R.I. sebesar Rp. ……… (………..); 2. Akan menggunakan dana bantuan tersebut secara bertanggungjawab sesuai
dengan proposal yang saya ajukan dan tidak akan menyimpang dari maksud dan tujuan diberikannya program dana bantuan ini;
3. Sanggup membuat laporan pertanggungjawaban dana bantuan publikasi ilmiah secara transparan dan akuntabel, baik secara akademik maupun keuangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan waktu yang ditentukan, termasuk membayar segala pajak-pajak yang ditimbulkan;
4. Bersedia mempublikasikan dan mendiseminasikan hasil karya ilmiah saya secara luas pada lingkungan akademik PTAI dan masyarakat luas pada umumnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila saya tidak melaksanakan komitmen saya sebagaimana tersebut di atas maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Jakarta, Oktober 2013
Yang membuat pernyataan,
materai 6000
