Tipe Indikator. Area Monitoring Frekwensi. Judul Indikator Defenisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi Sumber Data

INDIKATOE AREA KLINIS PENINGKATAN Mutu dan Keselamatan Pasien

IAK 1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :

1. proses kegiatan mengevaluasi pasien 2. oleh tenaga medis

3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

4.

meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi

Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam

Rekam Medis Proses Ruang rawat

inap Bulanan

IAK 1 Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien Meninggal Dalam 24 Jam 2 Jumlah pasien 3

INDIKATOE AREA KLINIS PENINGKATAN Mutu dan Keselamatan Pasien

IAK 2. Tidak terlaporkannya hasil kritis Laboratorium , Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Tidak terlaporkannya hasil kritis

Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil laborat yang nilainya menurut

patofisiologi penyakit berpotensi mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan medis secepat mungkin.

Catatan pelaporan hasil kritis Input

Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Hasil Kritis yang dilaporkan 2 Jumlah seluruh Hasil Kritis 3 Jumlah seluruh pasien yang diperiksa

IAK 3 Penolakan expertise Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Penolakan expertise Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh dokter pengirim

Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter radiologi

Laporan insiden Outcome

Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD

Bulanan

IAK 3 Penolakan expertise Hasil Radiologi , Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien yang dikirim oleh dr 2 Jumlah hasil yang ditolak oleh dr pengirim

IAK 4 Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam.

Hasil foto diterima lebih dari 3 jam

setelah dilakukan tindakan radiologi Hasil pemeriksaan USG

Catatan pelayanan

radiologi Outcome

Instalasi rawat

jalan, IGD Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien 2

IAK 5 Pemeriksaan ulang radiologi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pemeriksaan ulang radiologi

Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya

kesalaPemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi, kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan.han pelaksanaan pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan ulang karena

faktor pasien Laporan insiden Proses

Instalasi radiologi Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien 2

IAK 6 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan yang dilakukan bagi semua pasien radiologi sebelum tindakan radiologi, serta didokumentasikan secara benar dan lengkap.

Rekam medis (Form asesmen awal radiologi)

Input Instalasi

radiologi Bulanan

IAK 6 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien radiologi yang dilakukan assesment 2 Jumlah seluruh pasien

IAK 7 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

Judul Indikator

Defenisi

Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator

Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang)

Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain : 1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi

tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.

2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)

3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi)

4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen.

Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda : permukaan mukosa, perineum, amandel, hemoroid)

Status rekam medis pasien

Input Instalasi kamar

operasi Bulanan

IAK .7 Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operas Kamar Operasi

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien 2

IAK 8Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan operasi sebelumnya dan / atau karena komplikasinya, dalam waktu 7 hari atau kurang.

Status rekam medis pasien (laporan operasi)

Outcome Instalasi rawat

inap Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien 2

IAK 9 Kesalahan Prosedur Operasi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan Prosedur Operasi

Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien dilakukan tindakan operasi

Semua kesalahan prosedur operasi pada pasien yang mendapat tindakan pembedahan

Laporan insiden Proses-outcome Instalasi kamar operasi Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien 2

IAK 10 Kesalahan Lokasi Operasi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan Lokasi Operasi

Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan tindakan operasi

Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang mendapat tindakan pembedahan

Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien 2

IAK 11 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi

Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat durante operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)

Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra dengan post operasi yang disebabkan oleh apapun

Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien 2

IAK 12Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan

Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa :

 Jenis obat  Dosis

 Tujuan/tempat  Jumlah

Pelaporan insiden Proses

Instalasi Farmasi, Instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan, ICU, IGD, HD, Endoskopi Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien 2

IAK 13Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan 5 benar, yaitu

1. Benar pasien 2. Benar obat 3. Benar dosis

4. Benar waktu pemberian

5.

Benar cara pemberian

Kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar)

Laporan insiden Proses

Instalasi Farmasi, instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan, IGD, ICU, HD, Endoskopi Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien 2

IAK 14 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.

Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan  Pasien operasi dengan anestesi lokal  Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk pemeriksaan diagnostic

Status rekam medis

pasien Input Instalasi kamar operasi Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien 2

IAK 15Kejadian Reaksi Transfusi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kejadian Reaksi Transfusi

Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)

Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah pasien.

Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi darah.

Status rekam medis pasien, laporan insiden

Proses Instalasi rawat

inap Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah pasien 2

IAK 16

Ketidaklengkapan informed consent

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan

informed consent

Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran

yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah

mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan

kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien.

Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya

form informed consent secara lengkap, data maupun tanda

tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar

consent.

Rekam

medis

pasien

Input dan

outcome

Instalasi rekam

medis

Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien 2

IAK 17 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang

disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit

Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter Rekam medis pasien Outcome Instalasi rekam medis Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah data pasien 2

IAK 25 Ketidaktepatan identifikasi pasien

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaktepatan identifikasi pasien

Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan

identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien

 Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, nomor RM)

 Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas

 Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)

Laporan insiden

Proses-outcome Semua unit Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah data pasien lengkap 2

IAK 26 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.

 Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu)

 Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar

 Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit  Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat

LASA / NORUM Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert Laporan insiden Proses-outcome Semua unit pelayanan Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah insiden keaman an obat 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kejadian pasien jatuh

Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun

Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit Laporan

insiden

Proses-outcome

Seluruh area

Rumah sakit Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah pasien resiko jatuh 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria

Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS.

 Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke ischemic  Preparat anti trombotik yang berisi:

asam asetil salisilat, clopidogrel  Diisi oleh unit yang memulangkan

pasien Semua pasien stroke ischemic yang KRS Pasien stroke non ischemic

Pasien stroke ischemic yang tidak

mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS.

 Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke ischemic

 Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat, clopidogrel

 Diisi oleh unit yang memulangkan pasien Semua pasien stroke ischemic yang KRS Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria

Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit

 Edukasi pasien stroke adalah

pemberian informasi dan pendidikan seputar stroke terhadap pasien dan / atau keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab / perawat / fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau tenaga kesehatan lainnya.  Diisi oleh unit yang pertama kali

menerima pasien

Semua pasien stroke yang dirawat di Rumah sakit

Rekam medis Proses dan outcome

Unit Stroke, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria

Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.

 Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark Miokard Akut dalam waktu 24 jam sebelum atau sesudah tiba di rumah sakit .

 Preparat anti trombotik yang berisi: asetil salisilat, clopidogrel

Semua pasien Infark Miokard Akut (IMA)

Rekam medis Proses dan outcome

Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria

Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap

Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap

Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine, dan fenilketonuria

Rekam medis Proses dan outcome Unit

perinatologi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria

Inklusi

Kriteria

Ekslusi

Sumber Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap

Pemberian obat brokodilator pada pasien asma anak (< 15 tahun) selama masa rawat inap

Semua pasien

asma pada anak Rekam medis Proses dan outcome

Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)

Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis nasional.

Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional

Pasien tuberkulosis paru maupun ekstra paru

Rekam

Medis Proses Poli DOTS Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga menderita tuberkulosis

Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen pemeriksaan dahak adalah BTA(+

TB 04, TB

06 Input, proses

Laboratorium,

Poli DOTS Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Angka konversi

Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang mengawali perubahan menjadi BTA negatif setelah menjalani masa pengobatan tahap awal diantara pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati.

TB 03, TB

04 Proses, outcome Poli DOTS Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Angka kesembuhan

Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah selesai masa pengobatan diantara pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang tercatat.

TB 01 dan

TB 03 Proses, outcome Poli DOTS Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia

Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia serta

timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena kelainan neurologi

Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami eklampsia. Hipertensi menahun (kronik) Rekam medis pasien

Outcome Unit Kamar

bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan

Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri)

Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan Rekam medis pasien

Outcome Unit Kamar

bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr

Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu

Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu Rekam medis pasien

Outcome Unit Kamar

bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan operasi sectio caesarea

Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut ibu.

Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan

Rekam medis pasien

Outcome Unit Kamar

Bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan penyediaan darah

Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai

pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh perawat ruangan.

Rekam medis pasien

Outcome Unit Kamar

Bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir

Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.

Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah

Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel / tidak ada dinding perut.

Rekam medis pasien

Proses, Outcome Unit Kamar

Bersalin Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber

Data

Tipe Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

1Angka perawatan ulang

Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit

Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama

Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik Status rekam medis

Outcome Instalasi rawat

inap Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 44 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama< 72 jam

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam

Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

 Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri  Pasien keluar dari

Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri

Status rekam medis

pasien Outcome Instalasi Pelayanan Intensif Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 45 Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

1Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter

Semua pasien pulang atas permintaan sendiri

Status rekam medis

pasien Outcome Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 46 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak

memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis

Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas rehabilitasi medis

Rekam medis pasien Proses

Proses Instalasi rehabilitasi medis Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 47 Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat jalan yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan riwayat perawatan

Pasien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan pengisian resume rawat jalan

1. Kunjungan pertama pasien di IRJ, IGD, RM, IKO

2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 3 kali dalam sebulan

3. Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap 3 bulan sekali 4. Terdapat diagnosa baru dan

mendapat pengobatan baru

5.

Ditemukan diagnosa yang

memerlukan rujukan ke bagian lain

Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisisan resume rawat jalan. Rekam medis pasien Proses dan outcome Instalasi Rekam Medis Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 48 Sisa makan siang pasien non diit

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Sisa makan siang pasien non diit

Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.

Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.

Pasien dengan diit

Catatan petugas pantry ruang rawat inap Outcome Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 49 Kesalahan diit pasien

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan diit pasien

Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan pada saat makan.

Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair.

Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang diminta pada saat makan.

Diet bebas Catatan petugas

pantry ruangan Proses dan outcome Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 50 Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar operasi

Semua laporan tindakan operasi

Status rekam medis

pasien Proses Instalasi kamar operasi Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 51 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari kamar operasi

Semua tindakan operasi dengan anestesi

Tindakan operasi dengan anestesi lokal

Status rekam medis

pasien Proses Instalasi kamar operasi Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 52 Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi

Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi adalah tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat operasi yang diketahui beberapa waktu setelah operasi dilakukan.

Tertinggalnya

instrumen/kasa/benda lain saat operasi

Status rekam medis pasien dan laporan insiden

Proses Instalasi kamar

operasi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 53 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

1 Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit

Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau keluarganya

Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya

Status rekam medis

pasien Proses Instalasi kamar operasi Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 54 Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun

ulang.Semua pasien dengan keluhan nyeri

Semua pasien dengan keluhan

nyeri Rekam medis pasien

Proses dan outcome Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 55 Insiden Kesalahan Setting Ventilator

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden Kesalahan Setting Ventilator

Terjadinya Insiden pada pasien yang menyebabkan perubahan pada kondisi pasien akibat kesalahan setting pada ventilator yang di gunakan oleh pasien.

Terjadinya insiden pada pasien yang dirawat di ICU yang

disebabkan oleh kesalahan setting pada alat ventilator.

Rekam medis dan

laporan insiden Proses

Instalasi Pelayanan Intensif Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 56 Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET

Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi terjadinya vagal reflek pada pasien akibat pemasangan ET.

Terjadinya vagal reflek pada saat pemasangan ET terhadap pasien yang dirawat di ICU.

Rekam medis dan

laporan insiden Proses

Instalasi Pelayanan Intensif Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 57 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.

Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan.

Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan

Outcome Instalasi farmasi

rawat jalan Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 58 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.

Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan.

Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan

Outcome Instalasi farmasi

rawat jalan Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 59 Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah

Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.

Catatan sensus harianProses Instalasi

laboratorium Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 60 Kesalahan pemeriksaan golongan darah

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan pemeriksaan golongan darah

Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana hasil dari pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai dengan golongan darah pasien yang sebenarnya

Perbedaan hasil golongan darah antara RS dan PMI atau antara tulisan di surat permintaan dan hasil print out.

Catatan sensus harianProses Instalasi

laboratorium Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 61 Kesalahan jenis komponen darah

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan jenis komponen darah

Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada pasien, atau pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di

instruksikan atau permintaan dokter.

Catatan sensus harianProses Instalasi

laboratorium Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 62 Pasien rehabilitasi medis yang drop out

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Pasien rehabilitasi medis yang drop out

Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak

meneruskan program rehabilitasi yang telah direncanakan

Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai program.

Buku register

rehabilitasi medis Outcome

Instalasi rehabilitasi medis Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 63 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam dari waktu yang ditentukan (dijadwalkan).

Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa.

Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga.

Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis Proses dan outcome Unit hemodialisa Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 64 Insiden kesalahan setting program hemodialisa

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden kesalahan setting program hemodialisa

Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi

ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien

Semua kejadian kesalahan seting program mesin hemodialisa

Catatan kesalahan setting program pasien hemodialisa dan rekam medis

Proses dan outcome Unit hemodialisa Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 65 Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa

Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan

pelaksanaan akses intravaskuler baik vena maupun arteri perifer atau AV shunt.

Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV shunt lebih dari dua kali insersi atau tusukan setiap akses yang dimaksud.

Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis Proses dan outcome Unit hemodialisa Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2

IAK 66 Kegagalan Uji Bowie Dick

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kegagalan Uji Bowie Dick

Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk memastikan apakah fungsi vakum pada mesin sterilisasi steam berfungsi secara optimal dalam menarik udara keluar chamber sehingga uap air dapat masuk dan melakukan proses sterilisasi. Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test pack tidak berubah warna dengan sempurna (warna asal putih berubah menjadi hitam sempurna)

Laporan unit Proses dan

outcome. CSSD Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 67 Keterlambatan waktu tindakan endoskopi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Keterlambatan waktu tindakan endoskopi

Keterlambatan waktu tindakan

endoskopi adalah tertundanya tindakan endoscopy lebih dari 60 menit

Semua tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit

Semua pasien dengan keterlambatan waktu tindakan endoskopi yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga.

Rekam medis Proses dan

outcome Unit endoskopi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 68 Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi

Adanya insiden vagal reflek pada pasien akibat tindakan gastroskopi

Terjadinya vagal reflek pada pasien yang disebabkan oleh tindakan gastroskopi

Laporan insiden Proses dan

outcome Unit endoskopi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 69Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

Adanya insiden yang menimbulkan terjadinya ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

Terjadinya ruptur colon akibat

tindakan kolonoskopi. Laporan insiden

Proses dan

outcome Unit endoskopi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 70 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi

Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana hasil tindakan pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai posisinya seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim. Pemeriksaan radiologi antara lain : X-Ray, USG, CT Scan dan MRI

Semua kesalahan posisi

pemeriksaan radiologi yang tidak sesuai dengan permintaan.

Laporan insiden Proses Instalasi

radiologi Bulanan

No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jumlah Pasien 2

IAK 71 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

Judul Indikator

Defenisi Operasional

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber Data

Tipe

Indikator

Area

Monitoring

Frekwensi

Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak film seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiolog.

Jenis kesalahan cetak film adalah semua cetak film yang tidak sesuai dengan permintaan.

Alat printer rusak & uji coba alat Laporan bulanan radiologi Proses Instalasi radiologi Bulanan No Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Jumlah Pasien 2