1. drg. Zefry Zainal Abidin, Sp. BM, M. Ked. Klin 2. drg. Dyah Nawang Palupi, M.Kes

KEMENTERIAN

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS

BRAWIJAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

GIGI

Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia

Telp. 0341-

57616l

Email

: fte@ub.ac.id

Http:lIwww.fkg.ub.ac.id

tnl

SURAT

PERJANJIAN PELAKSANAAN

KEGIATAN

PENGABDIAN

MASYARAKAT

Nomor

: 931 tuN10.F10/PN/2020

Pada hari

ini

Selasa tanggal 16

juni

tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertandatangan dibawah

1. Dr.

drg.

Nur

Permatasari,

MS

Dekan Fakultas Kedokteran

glgi

Universitas

Brawijaya, dalam hal ini bertindak untuk dan atas

nama Universitas

Brawijay4yang

berkedudukan

di

JI. Veteran Malang, untuk selanjutnya disebut

PIHAK

PERTAIVIA.

2.

drg.

Merlya.,MMRS

Dosen Fakultas Kedokteran

gigi

Universitas

Brawijaya, dalam

hal

ini

bertindak

sebagai

pengusul

dan

Ketua

Pelaksana

Pengabdian

Masyarakat PNBP Tahun Anggaran 2020 untuk

selanjutnya disebut

PIIIAK

KEDUA.

Kedua belah pihak telah

sepakat mengadakan

perjanjian

pelaksanaan

kegiatan

Pengabdian Masyarakat dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal

I

PIIIAK

PERTAMA

memberi tugas kepada

PIHAK KEDUA

untuk melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan Pengabdian Masyarakat yang berjudul Combination

Mouth and

Dental

Education

Wnual

Learning

and Paperless

Instrument

Preventing

Dental

Caries

in

pandemic

erafor

elementary student

Dengan susunan

Tim

Pengabdian Masyarakat Sebagai berikut .

Ketua

Peneliti

:

drg.

Merlya.,MMRS

1.

drg.

Zefry

Zainal

Abidin,

Sp.

BM, M.

Ked.

Klin

2.

drg. Dyah Nawang Palupi, M.Kes

3.

drg. Khusnul

Munika.,

Sp.Perio

4.

Achmad Marwan

5.

Faisal

Pasal2

Dana Pengabdian lVlasyarakat

(1) Besarnya dana

untuk

melaksanakan Pengabdian

Masyarakat

dengan

judul

sebagaimana dimaksud pada Pasal

I

adalah sebesar

Rp. 10.0ffi.fi)0

(Sepzluh Juta Rupiah) Sudah termasuk pajak

(2)

Dana Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)

dibebankan pada Daftar

Isian Pelaksanaan Anggaran PNBP 2020

Pasal3

Tata Cara

Pembayaran Dana Pengabdian lVlasyarakat

(1)

PIHAK

PERTAMA

akan

membayarkan

Dana

Pengabdian Masyarakat kepada

PIHAK

KEDUA

secara bertahap dengan ketentuan sebagai berikut:

a.

Pembayaran Tahap Pertama sebesar 70o/odaritotal dana PengabdianMasyarakat yaituT}o/o

x

Rp.

10.000.000,-

:

Rp.

7,000,000,-

(tuiuh

_iuta

rapiah),

yang akan dibayarkan oleh

PIIIAK

PERTAMA

kepada

PIHAK

KEDUA setelah

membuat

dan

melengkapi

rancangan pelaksanaan Pengabdian

Masyarakat

yang

memuat

judul

Pengabdian

Masyarakat, pendekatan dan metode Pengabdian Masyarakat yang digunakan, data yang akan diperoleh, anggaran yang akan digunakan, dan tujuan Pengabdian Kepada Masyarakat berupa luaran yang akan dicapai dalam proposal.

b.

Pembayaran Tahap Kedua sebesar 30o/o dari

total

dana Pengabdian Masyarakat yaitu 30%

x

Rp.

10.000.000,-

:

Rp.

3,000,000,-

(Tiga

_iuta

rupiah),

dibayarkan

oleh

PIHAK

PERTAMA

kepada

PIIIAK

KEDUA

setelah

PIIIAK

KEDUA

menyerahkan Laporan

Akhir

dan

laporan

Keuangan

Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat dan keuangan serta luaran pengabdian masyarakat.

(2)Dana

Pengabdian Masyarakat sebagaimana

dimaksud

pda

ayat

(1)

akan

disalurkan oleh

PIHAK PERTAMA

kepada

PIHAK KEDUA

ke rekening sebagai berikut:

Nama

:

drg. MerlYa

balbeid Nomor

Rekening

:

144t[13639973

Nama

Bank

:

Bank

lVlandiri

(3)

PII{AK

PERTAMA

tidak

bertanggung

jawab

atas keterlambatan dan/atau tidak terbayarnya

sejumlah dana sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)

yang disebabkan karena keterlambatan

Bagian Keuangan

FKG UB

menyalurkan dana Pengabdian Masyarakat dan/atau kesalahan

PIHAK

KEDUA

dalam

menyampaikan

data

peneliti,

nama

bank, nomor

rekening,

dan persyaratan lainnya yang

tidak

sesuai dengan ketentuan'

Pasal

4

Jangka

Waktu

Jangka waktu pelaksanaan Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 sampai

seleiai

l}0o

, adalah terhitung sejak 16

juni

2020 dan berakhir pada 31 November 2O2O

(1)

PIHAK KEDUA LuaranWajib

:

1.

Laporan Pengabdian Masyarakat dan Keuangan

Z.

Accepted paper pada

jurnal

nasional /jurnal nasional terakreditasi

PIHAK I PIHAK II

a

f(-Pasal5

Target

Luaran

(2)

PIIIAK

KEDUA

berkewajiban untuk melaporkan perkembangan pencapaian target luaran sebagaimana dimaksud padaayat

(l)

kepada

PIHAK PERTAMA.

Pasal6

Eak

dan

Kewajiban

Para

Pihak

(l)

Hak dan Kewajiban

PIHAK PERTAMA

a.

PIIIAK

PERTAMA

berhak untuk mendapatkan dari

PIIIAK

KEDUA

luaran Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5.

b.

PIHAK

PERTAMA

berkewajiban

untuk

memberikan dana

Pengabdian Masyarakat kepada

PIHAK

KEDUA

dengan

jumlah

sebagaimana dimaksud dalam Pasal

2

ayat (1)

dan dengan tata cara pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.

(2) Hak dan Kewajiban

PIHAK KEDUA:

a.

PmAK

KEDUA

berhak menerima dana

Pengabdian

Masyarakat

dari

PIHAK

PERTAMA

dengan

jumlah

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)

b.

PIHAK

KEDUA

berkewajiban

menyerahkan

kepada

PIHAK

PERTAMA

luaran

pengabdian masyarakat sesuai yang dimaksud dalam pasal 5 ayat

(l).

c. PSAK

KEDUA

berkewajiban

untuk

bertanggungfawab

dalam

penggunaan dana Pengabdian Masyarakat yang diterimanya sesuai dengan proposal kegiatan yang telah disetujui.

,d.

PIHAK

KEDUA

berkewajiban

untuk

menyampaikan kepada

PtrIAK

PERTAMA

laporan penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.

Pasal T

Laporan

Pelaksanaan Pengabdian

Masyarakat

(l)

pIIIAK

_KEDUA

berkewajiban

untuk

menyampaikan kepada

PIHAK

PERTAMA

berupa

laporan kemajuan, laporan

akhir

dan

luaran

Pengabdian

Masyarakat serta

rekapitulasi penggunaan anggaran sesuai dengan

jumlah

dana yang

diberikan

oleh

PIHAK

PERTAMA

yang tersusun secara sistematis sesuai pedoman yang ditentukan oleh

PIHAKPERTAMA.

(2)

pIHAK

KEDUA

berkewajiban menyerahkan Hardcopy Laporan Kemajuan dan Rekapitulasi

Penggunaan Anggaran 7To/okepada

PIHAK PERTAMA,

paling

lambat Oktober

2020

(3) PIEAK

KEDUA

berkewajiban menyerahkanHardcopy Laporan

Akhir,

Laporan Keuangan dan

Rekapitulasi Penggunaan

Anggaran

100% kepada

PIHAK

PERTAMA, paling

lambat

31 November 2020

(4)

Laporan

hasil

Pengabdian Masyarakat sebagaiman tersebut pada ayat

(4)

harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:

a.

Bentuk/ukuran kertas A'4.

b.

Di

bawah bagian cover ditulis:

DibiaYai

oleh:

Fakultas Kedokteran

Gigi

Melalui

Dana Penerimaan Negara

Bukan Pajak

(PNBP)

fKG

Universitas

Brawijaya

2020

PIHAK I plHAx rr

Pasal8

Monitoring

dan

Evaluasi

PIHAK PERTAMA

dalam rangka pengawasan, berkewajiban melakukan

Monitoring

dan Evaluasi internal terhadap kemajuan pelaksanaan Pengabdian Masyarakat Tahun Anggaran 2A24.

Pasal9

Penilaianluaran

(1)

Penilaian luaran Pengabdian Masyarakat dilakukan

oleh

PenilailReviewer Luaran sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal

l0

Perubahan

Susunan

Tim

Pelaksana dan Substansi Pelaksanaan

Perubahan terhadap susunan

tim

pelaksana dan substansi pelaksanaan Pengabdian Masyarakat

ini

dapat dibenarkan apabila telah mendapat persetujuan tertulis dari BPPM

FKG

UB-Pasal

1l

Penggantian

Ketua

Pelaksana

(1)

Apabila

PIIIAK

KEDUA

selaku

Ketua

Pelaksana

tidak

dapat melaksanakan Pengabdian

'

-

Muryu.akat

ini,

maka

PIHAK

KEDUA

wajib

mengusulkan pengganti Ketua Pelaksana yang merupakan salah satu anggota

tim

kepada

PIHAK PERTAMA'

(2)

Apabila

PIHAK

KEDUA

tidak

dapat melaksanakan tugas

dan

tidak

ada pengganti ketua

'

'

sebagaimana dimaksud pada

ayat

(1),

maka

PIHAK

KEDUA

harus mengembalikan dana

lengabdian

Masyarakat kepada

PIHAK

PERTAMA

yang selanjutnya disetor

ke

Rekening Rektor UB.

(3) Bukti

setor sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disimpan oleh

PII{AK

PERTAMA.

Pasal 12

Sanksi

(1)

Apabila

sampai dengan batas

waktu

yang

telah

ditetapkan

untuk

melaksanakan Pengabdian

Masyarakat

ini

telah

berakhir, namun

PIIIAK

KEDUA

belum

menyelesaikan tugasnya,

terlambat

mengirim

laporan

Kemajuan,

dan/atau

terlambat

mengirim

laporan

akhir

serta laporan keuangan, maka

PIIIAK

KEDUA

dikenakan sanksi administratif berupa penghentian pembayaran dan tidak dapat mengajukan proposal Pengabdian Masyarakat dalam kurun

waklu

dua tahun berturut-turut.

(2)

Apabila

PIHAK

KEDUA

tidak

dapat mencapai target luaran sebagaimana dimaksud dalam pasal _{5, maka kekurangan capaian target luaran tersebut akan} dicatat sebagai hutang

PIHAK

KEDUA

kepada

PIHAK

PERTAMA

yang

apabila

tidak

dapat

dilunasi oleh

PIHAK

KEDUA,

akan berdampak pada kesempatan

PIIIAK

KEDUA

untuk mendapatkan pendanaan Pengabdian Masyarakat atau hibah lainnya yang dikelola oleh

PIHAK PERTAMA.

Pasal 13

Pembatalan

Perjanjian

(1)

Apabila dikemudian hari

judul

Pengabdian Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1

ditemukan adanya

duplikasi

dengan Pengabdian Masyarakat

lain

dan/atau ditemukan adanya

PIHAK I PItiAK II

adanya ketidakjujuran,

itikad

tidak

baik,

danlatau perbuatan yang

tidak

sesuai dengan kaidah

ilmiah

dari atau dilakukan oleh

PIHAK KEDUA,

maka perjanjian Pengabdian Masyarakat

ini

dinyatakan batal dan

PIHAK

KEDUA wajib

mengembalikan dana Pengabdian Masyarakat yang telah diterima kepada

PIHAK

PERTAMA

yang selanjutnya akan disetor ke Rekening

Reklor UB.

(2)

Bukti

setor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disimpan oleh

PIHAK PERTAMA.

Pasal 14

Pajak-Pajak

Hal-hal

dan/atau segala sesuatu yang berkenaan dengan kewajiban pajak berupa PPN dan/atau PPh

menjadi tanggungfawab

PIHAK

KEDUA

dan harus dibayarkan oleh

PIHAK

KEDUA

ke kantor

pelayanan pajak setempat sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 15

Peralatan dan/alat Hasil

Pengabdian

Masyarakat

Hasil Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat

ini

yang berupa peralatan dan/atau alat yang

dibeli

dari pelaksanaan Pengabdian Masyarakat

ini

adalah

milik

Negara

yang

dapat dihibahkan

kepada Fakultas/Instansi/ sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal L6

Penyelesaian Sengketa

Apabila terjadi perselisihan antara

PIHAK PERTAMA

dan

PIHAK KEDUA

dalam pelaksanaan

perjanjian

ini

akan

dilakukan

penyelesaian secara musyawarah dan

mufakat,

dan apabila tidak

tercapai penyelesaian secara musyawarah dan mufakat maka penyelesaian dilakukan melalui proses

hukum

Pasal 17

Lain-Iain

(1)

PIHAKKEDUA

menjaminbahwaPengabdianMasyarakat denganjudul tersebutdi atasbelum

pernah dibiayai dan/atau diikutserlakan pada Pendanaan Pengabdian Masyarakat lainnya,

baik

yang diselenggarakan oleh instansi, lembaga, perusahaan atauyayasan, baik

di

dalam maupun

di luar negeri.

(2)

Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam Perjanjian

ini

dan dipandang perlu diatur lebih

lanjut

dan

dilakukan

perubahan

oleh

PARA

PIHAK

maka perubahan-perubahannya akan

diatur

dalam perjanjian tambahan atau perubahan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian

ini.

PIH6K II

PIHAK I

Perjanjian

ini

dibuat dan oleh

PARA

PIHAK

pada hari dan tanggal tersebut

di

atas, dibuat dalam rangkap

2

(dua) bermeterai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang masing-masing mempunyai hukum yang sama.

PERTAMA

PIHAK KEDUA

I

-)

t/<

NtK.2012087507312001drg.

Merlya.,MMRS

(

MS. II

Perjanjian

ini

dibuat dan ditandatangani oleh

PARA

PIHAK

pada hari dan tanggal tersebut

di

atas, dibuat dalam rangkap

2

(dua) dan bermeterai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PERTAMA

PIHAK KEDUA

"1

MS.

t99t032041

₁₄

drg.

Merlya.,MMRS

MK.

2012A87507312001 PIHAK I P

4

1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTTAK

PENUGASAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT PNBP

TAHUN 2O2O

Yang bertanda tangan

dibawah ini

:

Nama Lengkap

NrP

_/

NIDN Fakultas Kedudukan Judul

Jumlah dana disetujui

/-,/r).

Mcrl4a

,

Mt\a

?1

. r, r,, 4. .. r. r. ... ... ... _/.. . -. . ... .

*otzoBqol)t

zoo

I

/

oTzto ?To q

LL<&c>Qt

nzrm

G

,?;

Vc(rya

?cLaWo^q'

U

eav

a

/u

ovt4 p

nlarot

h

oa

"*+

1<,k

//Lt c*rtttt,v1 la

6u

. i r ..,l,. . i r a.. .. r.

?

rtva"tc,,w?t

a.bt

ts

26at'o4oaFa

|

?e$e

Q

ct

t'..

Vov,bva'kn

'(atori Porlev

potQ

a'

przttaqct,ot

$

Lctncr,'ct

4,'

4c11

_fa,t<2t

Dn

lo.

rs't1y1, _AVD

f

Aao(n

r\P. ...'....-...

p

Menyatakan dengan sesusungguhnya bahwa :

1.

Bertanggung

jawab mutlak

dalam pembelanjaan

dana

Penugasan Pelaksanaan Program Pengabdian kepada Masyarakat dan berkewajiban

untuk

menyimpan semua

bukti-bukti

pengeluaran sesuaidengan jumlah dana yang diberikan

2.

Berkewajiban mengembalikan sisa dana yang tidak dibelanjakan ke keuangan fakultas

3.

Bertanggung

jawab

penuh

atas

data

administrasi pelaksana

penerima

dana penugasan

Pela ksanaan Progra m Pen ga bdian Kepada Masyarakat

4.

Berkewajiban

untuk

menindaklanjuti

dan

mengupayakan

hasil

Penugasan Pelaksanaan

Program Pengabdian Kepada Masyarakat yang dilakukan dapat terlaksana secara

efektif

dan efisien

5.

Bersedia menyerahkan hardcopy ke Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) Universitas Brawijaya sesuai batas waktu yang ditentukan berupa : Catatan Harian (Logbook), Laporan Kemajuan, Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Keuangan (copy)

dan

Laporan

Akhir

Penugasan Pelaksanaan Program Penelitian

dan

Pengabdian Kepada Masyarakat

6.

Hasil Penelitian

/

Karya llmiah yang dipublikasikan adalah benar-benar BEBAS PI"AGIASI dan

apabila

dikemudian hari

terbulcti

terdapat plagiat dalam

hasil

penelitian

/

Karya llmiah

tersebut,

maka saya bersedia menerima sanksi sesuai

ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku

Malang,

16

_Tvtai

8'o

z0 Ketua Pelaksana

\fi I

I

PIHAK I II