Kanal Pengetahuan | Reportase Kongres InaHEA ke 3 Materi Pak Mundi

Jaminan Kesehatan Nasional:

Pencapaian & tantangan dari

sudut pandang penyelenggara

Mundiharno

Direktur Perencanaan Pengembangan & MR

1

AGENDA

Pendahuluan

Pencapaian BPJS Kesehatan

Tantangan ke depan

3

Pemerintah telah mencanangkan peta jalan menuju

Jaminan Kesehatan Nasional hingga tahun 2019

2019

1. Mulai beroperasi

2. 121,6 juta peserta (49% populasi)

3. Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat

4. Kontrak fasilitas kesehatan 5. Menyusun aturan teknis 6. Indeks kepuasan peserta 75%

7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 65% 8. BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan

akuntabel

1. Kesinambungan operasional 2. 257 juta peserta (100% populasi)

3. Manfaat medis dan non-medis standar sama

4. Jumlah fasilitas kesehatan cukup 5. Peraturan direvisi secara rutin 6. Indeks kepuasan peserta 85%

7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80% 8. BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan

akuntabel

Sampai dengan 30 Juni 2016, jumlah peserta JKN

mencapai 166,9 juta jiwa

117.0 117.5

119.4121.0 122.6

124.6126.1

127.3128.9

130.6 131.5 133.4

135.7 138.5

141.1

143.1144.9

147.7149.4

150.9152.3

154.1155.1 156.8 157.2

162.8164.7

166.0166.8 166.9

Jan-14 Feb-14 Mar-14 Apr-14 May-14 Jun-14 Jul-14 Aug-14 Sep-14 Oct-14 Nov-14 Dec-14 Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Aug-15 Sep-15 Oct-15 Nov-15 Dec-15 Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16

Jumlah peserta (juta jiwa)

Sumber: www.bpjs-kesehatan.go.id

Jumlah fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) yang bekerja

sama dengan BPJS Kesehatan adalah 20.269, sementara rumah

sakit berjumlah 1.910 (per bulan Juni 2016)

4,477

711

569

3,524

9,815

13

1,160

Dokter praktek perorangan

Klinik TNI Klinik POLRI Klinik pratama Puskesmas RS Tipe D Pratama Dokter Gigi Perorangan

Jumlah FKTP berdasarkan jenis

40

107

40

123

554

1002

44

Kementerian TNI POLRI Pemprov Pemkab/kot Swasta

(laba/nirlaba)

BUMN/BUMD

Jumlah RS berdasarkan kepemilikan

Selain itu, BPJS Kesehatan juga bekerja sama dengan 1.953

apotek dan 938 optik di seluruh Indonesia (per bulan Juni 2016)

9 49 16 9

23 69

384

1245 149

2 1

935

Kemenkes

TNI AD

TNI AL

TNI AU

POLRI

Pemprov

Pemkab/kot

Swasta

BUMN/BUMD

Optik

Apotek

Sampai dgn Juni 2016, jumlah kunjungan rawat jalan &

rujukan di FKTP masing-masing adalah 16 & 2 juta

29,265,435 14,489,336 7,116,365 725,374 512,632 621,012 4,200,622 3,272,413 1,615,095 845,831 159,728 98,553 133,553 621,990

Puskesmas

Klinik Pratama

Dokter praktek perorangan

Klinik TNI

Klinik POLRI

Dokter gigi praktek mandiri

RS Tipe D Pratama

Rujukan Kunjungan

14,8%

21.5%

19,2%

22,0%

11,9%

11,2%

11,2%

Rasio rujukan

2016

Isu Strategis Tahun 2016

Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016

•

Kenaikan Iuran ((PBI, Jamkesda, PBPU (kecuali kelas III))

•

Pengenaan denda

•

Perubahan Batas atas iuran



penurunan Kelas Rawat



Keluhan

•

Pengawasan

PBI-JK 2016 92,4 juta jiwa (400.000 kuota BBL)

Tuntutan peserta akan layanan yang berkualitas, penanganan keluhan

Distribusi KIS kepada

End User

Ease of Doing Business

(Kemudahan Berusaha)

Apa saja tantangan implementasi asuransi

kesehatan sosial di negara berkembang lain?

Tantangan

Literatur

•

Banyaknya penduduk miskin

•

Rendahnya kemampuan membayar iuran

•

Tingginya jumlah pekerja sektor informal

Doetinchem

et al., 2006

•

Rendahnya rasa solidaritas (gotong royong)

•

Masyarakat sehat menganggap iuran terlalu mahal

•

Kesiapan fasilitas kesehatan menghadapi permintaan yang

meningkat

•

Kemampuan pemangku kepentingan untuk mengelola,

merancang & menjalankan skema asuransi kesehatan

sosial

Carrin, 2002

•

Dukungan politik

•

Struktur administrasi

•

Kepatuhan asuransi wajib

•

Memastikan kesinambungan keuangan

•

Integrasi skema asuransi kesehatan lainnya

Hsiao et al.,

2006

Tantangan 1: KESINAMBUNGAN KEUANGAN

10

Optimalisasi rekrutmen

peserta PPU

Peningkatan upaya

Collecting

iuran PPU-BU

dan PBPU

Pengendalian Biaya

Pelayanan Kesehatan

Besaran Iuran

11

No.

Segmen Peserta

Perhitungan

Aktuaria*

Penetapan

Pemerintah

Selisih

1

2

3

4

5=4-3

1.

PBI

36,000

23,000

(13,000)

2.

PBPU

a. Kelas I

80,000

80,000

-b. Kelas II

63,000

51,000

(12,000)

c. Kelas III

53,000

25,500

(27,500)

3.

PPU

a. Potongan Upah

6%

5%

-1%

b. Batas Atas Upah

6 x PTKP K/1

8,000,000

JUMLAH PESERTA PBPU yang mengalami penurunan Kelas

Periode sd. MEI 2016

12

PERIODE KELAS 1 Ke 3 KELAS 2 Ke 3 TOTAL Keterangan

Januari 2016 2,648 6,904 9,552 Februari 2016 2,749 7,210 9,959 Maret 2016 3,542 8,563 12,105

April 2016 8,853 11,778 20,631 Pasca Perpres 19 Mei 2016 10,338 13,394 23,732 Pasca Perpres 19

0,5% 7% 7% 10% 10%

14% _15% 16%

99,5% 93% 93%

90% 90% 86% 85% 84%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

2014 Real 2014 2015 Real 2015 2016 2017 2018 2019

PBPU Selain PBPU

Animo Masyarakat yang Tinggi

Catatan: RoadmapKepesertaan mengacu pada RoadmapKepesertaan pada Peta Jalan Jaminan Kesehatan Nasional, DJSN

Kesehatan

Keuangan

DJS

͞

Adverse

Selection

͟

Risiko

Tinggi

Risiko

Renda

h

Pendapatan Iuran dan Beban Jaminan Kesehatan

Segmen Peserta PBPU dan Non PBPU

Peserta 156,79 juta jiwa

Beban Jaminan Kesehatan

Rp.57,08 Triliun

Pendapatan Iuran

Rp.52,78 Triliun

PBPU,

14.96 ,

9.54%

Non PBPU,

141.83 ,

90.46%

PBPU,

4,675 ,

8.86%

Non PBPU,

48,103 ,

91.14%

PBPU,

16,678 ,

29.22%

Non

PBPU,

40,405 ,

Beban Penyakit Katastropik Seluruh Segmen

Dari total beban

rujukan Rp.45,47 Triliun

,

sebanyak Rp.15,29 Triliun atau 33,62%

terserap untuk membiayai

penyakit

Katastropik

, yang terdiri dari :

1. Penyakit Jantung (48%)

2. Gagal Ginjal (20%)

3. Kanker (17%)

4. Stroke (8%)

5. Thalasemia (3%)

6. Chirrosis Hepatitis (2%)

7. Leukemia (1%)

8. Haemofilia (1%)

Sumber : Transaksional pelkes (aplikasi BOA) 31 Desember 2015

Katastropik

33,62%

•

Optimalisasi rekrutmen PPU:

–

Kerjasama dengan Pemda untuk

Pelayanan satu pintu



Ease of Doing Business

(EoDB)

–

Peningkatan pengawasan kepatuhan

–

Rekrutmen PPnPN

•

Peningkatan Kolektabilitas iuran:

–

Penyesuaian kontribusi/iuran (Perpres 19/2016)

–

Perluasan

channel

pembayaran iuran

–

Law enforcement

.

•

Pengendalian Biaya Pelkes:

–

Penerapan KBK : mengurangi RNS dan meningkatkan PRB

–

Pencegahan

Fraud & Abuse

–

Peningkatan kompetensi dan kapabilitas tenaga verifikator



Diklat,

coaching-mentoring

Mitigasi risiko terhadap faktor yang berpengaruh terhadap sustainabilitas

keuangan:

–

Pertimbangan Penyesuaian tarif Pelkes



akhir tahun 2016

–

Faktor eksternal



perlambatan ekonomi, pergeseran pola penyakit,

perkembangan teknologi kesehatan

16

BPJS Kesehatan telah membayar biaya manfaat (termasuk

biaya promotif & preventif) sebesar Rp 33.6 triliun sampai

dengan bulan Juni 2016

6,040,155

377,359

8,095,022

19,004,012

44,252

Rawat Jalan Tingkat Pertama

Rawat Inap Tingkat Pertama

Rawat Jalan Tingkat Lanjut Rawat Inap Tingkat Lanjut Promotif dan Preventif

Pembayaran biaya manfaat (dalam Rp juta)

Tantangan 2: Tingginya biaya pelayanan kesehatan

Kode CBGs terbanyak pada pelayanan rawat jalan di RS adalah penyakit

kronis (12,8 juta kasus) sementara pada pelayanan rawat inap adalah

infeksi non bakteri ringan (239 ribu kasus)

per bulan Juni 2016

12,798,982 1,403,145 1,393,884 1,009,849 713,859 2,316,082 234,705 1,371,373 146,818 142,755

Penyakit kronis kecil lain-lain

Prosedur terapi fisik dan

prosedur kecil muskuloskletal

Prosedur dialisis

Penyakit akut kecil lain-lain

Perawatan luka

5 kode CBGs terbanyak (rawat jalan)

Jumlah kasus Biaya (Rp juta)

239,181 221,918 176,641 163,387 142,451 554,864 1,035,062 581,137 408,508 326,290

Infeksi non bakteri ringan

Operasi pembedahan caesar

ringan

Penyakit infeksi bakteri dan

parasit lain-lain ringan

Nyeri abdomen &

gastroenteritis lain-lain

(ringan)

Persalinan vaginal ringan

5 kode CBGs terbanyak (rawat inap)

Jumlah kasus Biaya (Rp juta)

Tantangan 3: PEMANTAPAN LAYANAN

Pelayanan Prima

Perluasan dan

PEMBINAAN Fasilitas

Kesehatan (tingkat

Pertama dan

Lanjutan)

Optimalisasi peran

Faskes Primer sebagai

lini pelayanan

pertama

Pemantapan Pelayanan Kesehatan:

–

Penambahan jumlah Faskes

(perluasan akses)

–

Penguatan dan PEMBINAAN layanan Faskes:

•

Koordinasi -

evaluasi/feedback kinerja Faskes

berkala



Kontrak berbasis komitmen pelayanan

•

Peningkatan kualitas layanan FKTP sebagai

gate keeper

•

Penyesuaian ratio distribusi peserta vs FKTP

•

Optimalkan

Pelayanan Penanganan Keluhan dan pengaduan

Peserta

& tindak lanjutnya

•

Penambahan manfaat pelkes (Perpres 19/2016)

–

Memperkuat

sistem IT



Pembangunan Infrastruktur TI

–

Perkuat

Implementasi COB

–

Pemantauan Distribusi KIS sampai ke

end user

–

Peningkatan Sosialisasi

program kepada peserta

20

KEUANGAN:



Defisit



Sustainabilitas

keuangan



Claim

Rasio



Likuiditas-Cash flow



Besaran Iuran



Kolektibilitas Iuran



Besaran Tarif



Besaran biaya

operasional

KEPESERTAAN:



Pencapaian Cakupan

Universal: 267 juta



rekrutmen peserta baru

27,5 juta/thn atau 2,5-3

juta per bulan



Target data peserta:

perusahaan & pekerja

informal



Peserta PBI



Pelayanan Pendaftaran



Sosialisasi



Data NIK

PELAYANAN KESEHATAN:



Kecukupan Faskes



Kualitas: standar input, Guideline

(PNPK, SPM/SPO, CP dll)



Setting dan besaran Tarif CBGs & Non

CBGs



Setting dan besaran Tarif Kapitasi &

Non-Kapitasi



Alternatif provider payment lain



Manajemen klaim



tepat wkt, tepat

jumlah, pencegahan fraud



Pengendalian rujukan



Pengendalian penyakit kronis

HUB ANTAR LEMBAGA &

PENGUATAN KEBIJAKAN JKN:



Desain hubungan antar lembaga belum

tertuang jelas dalam regulasi



PP 85/2013



Forum pembahasan isu kebijakan antar

stakeholders belum optimal: baik di pusat

maupun daerah



Peta kewenangan pengaturan juga blm

tergambar jelas

KAPASITAS ORGANISASI :



Jumlah dan kualitas SDM



Ketersediaan sarana-prasarana: KC, KLOK,

infrastruktur lainnya



Dukungan IT: jaringan, aplikasi,

datawarehouse



Dukungan perencanaan, penelitian dan

pengembangan

22

Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan

(Akun Resmi) BPJS Kesehatan