F 2.25 SURAT BUKTI PELAPORAN PENCATATAN PERCERAIAN WNI DI LUAR NEGERI

DI NAS/ KANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SI PI L

KABUPATEN/ KOTA

SURAT BUKTI

PELAPORAN/ PENCATATAN PERCERAI AN WNI DI LUAR NEGERI

Nomor: ………….

Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun…………, Saya……….Pejabat Pencatat……….., telah menerima laporan perceraian luar negeri, antara

NI K

Nomor Paspor

Tempat tanggal lahir Pekerjaan

Agama/ Penghayat kepercayaan Alamat

Kewarganegaraan Nama Ayah

Nama I bu

: : : : : : : :

Dengan

NI K

Nomor Paspor

Tempat tanggal lahir Pekerjaan

Agama/ Penghayat kepercayaan Alamat

Kewarganegaraan Nama Ayah

Nama I bu

: : : : : : : :

Perceraian tersebut telah dilaksanakan pada tanggal………..Nomor

n a k t i b r e t i d g

n a y . … … … … … … … … … … … … … a t k A

oleh……….dan telah dtercatat dalam daftar perceraian luar negeri di………

Surat keterangan pelaporan/ pencatatan perceraian ini bukan merupakan akta perceraian.

………., ……….20….

KEPALA DI NAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SI PI L

………..