IDENTITAS DOSEN DAN LEMBAR PENGESAHAN
1. Nama Lengkap dan Gelar : ________________________________________ 2. Nomor Peserta : ________________________________________ 3. Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________ 4. NIP/NIK : ________________________________________ 5. Jabatan : Asisten ahli/Lektor/Lektor Kepala *) 6. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
7. Mata Kuliah yang Diampu : ________________________________________ 8. Alamat e-mail : ________________________________________ 9. Nama PT-Pengusul : ________________________________________ a. Jurusan/Bagian/Prodi : ________________________________________ b. Fakultas : ________________________________________ c. Alamat : ________________________________________ ________________________________________ d. Kota/Provinsi : ________________________________________ e. No. Telp. Kantor : ________________________________________ 10. Nama PTP-Serdos
: ________________________________________ a. Jurusan/Bagian/Prodi : ________________________________________ b. Fakultas : ________________________________________ c. Alamat : ________________________________________ ________________________________________ d. Kota/Provinsi : ________________________________________ e. No. Telp. Kantor : ________________________________________
*) Coret yang tidak perlu
Yogyakarta, Tanggal Bulan 2009 Mengesahkan,
Pimpinan Perguruan Tinggi,
