LAPORAN
1. Nama lengkap/NIP : ………….……….
2. Pekerjaan/Jabatan dan Golongan Ruang : ………….……….
3. Tempat, tanggal lahir : ………….……….
4. Jenis kelamin : ………….……….
5. Agama : ………….……….
6. Kawin/Belum kawin : ………….……….
7. Nama suami/isteri : ………….……….
8. Alamat sekarang : ………….……….
………….……….
9. Riwayat pendidikan (harap jelaskan : ………….……….
mulai dari Saudara berangkat ke luar ………….……….
negeri/tanggal berangkat/mulai belajar ………….……….
10. Nama dan alamat universitas di LN : ………….……….
11. Jurusan yang dipelajari : ………….……….
12. Gelar yang dicapai/tanggal : ………….……….
13. Dipulangkan tanggal/alasan : ………….……….
14. Ceritakan dengan sebenarnya riwayat : ………….……….
Saudara dengan menjalankan aktivitas ………….……….
yang Saudara lakukan baik di sekolah ………….……….
maupun di luar sekolah selama tugas ………….……….
belajar di luar negeri ………….……….
15. Surat Keputusan Pemberangkatan
a.
Departemen/Setkab RI : ………….……….b.
Nomor : ………….……….c.
Tanggal : ………….……….16. Paspor nomor : ………….……….
a.
Dikeluarkan di : ………….……….b.
Tanggal dikeluarkan : ………….……….17. Melaporkan diri pada Biro Kerjasama LN, : ………….……….
Kemdiknas, tanggal ………….……….
Demikian laporan ini saya buat dengan sebenarnya agar menjadi maklum adanya.
..., ...
... NIP ... Catatan:
1. Laporan dibuat rangkap 3
