I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) Otomatis terisi NIK Anda
2. Nama NAMA LENGKAP ANDA tanpa gelar
*) Inputkan kembali NAMA LENGKAP ANDA tanpa gelar, NAMA yang paling tepat (mengacu pada penulisan nama di IJAZAH terakhir)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir NAMA KABUPATEN/KOTA tempat lahir Anda
*) Inputkan kembali NAMA KABUPATEN/KOTA tempat lahir Anda (ingat pastikan nama Kabupaten/Kota bukan nama Kecamatan karena database kepegawaian hanya dapat menjangkau nama Kab/Kota)
4. Tanggal Lahir TANGGAL LAHIR Anda dengan format angka
*) Inputkan TANGGAL LAHIR sesuai format, misal:
01-01-1994
5. Jenis Kelamin LAKI_LAKI atau PEREMPUAN (salah satu) 6. Agama/Aliran Kepercayaan Inputkan AGAMA
7. Status Perkawinan Inputkan BELUM MENIKAH, MENIKAH,
JANDA/DUDA, atau CERAI (MATI) (salah satu)
8. Email Inputkan ALAMAT EMAIL Anda yang AKTIF
9. Nomor Telepon/Handphone Inputkan NOMOR HP Anda yang AKTIF
10. Alamat
a. Jalan Inputkan ALAMAT DOMISILI Anda secara lengkap b. Kelurahan/ Desa
c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kota e. Provinsi
11. Keterangan Badan
a. Tinggi (cm) Inputkan KETERANGAN BADAN Anda b. Berat Badan (kg)
c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby) Inputkan HOBBY Anda (bisa lebih dari 1 jenis)
*) DiInputkan dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Saat diunduh otomatis terisi dengan pas foto pakaian formal,
latar belakang merah
Note:
Bagian bertanda bintang WAJIB DIINPUTKAN DENGAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No Tingkat Nama Sekolah/
Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
STTB/IJAZAH Gelar
Nomor Tanggal Pejabat
Penandatangan Depan Belakang Isi
no urut
Inputkan:
Sekolah Dasar
Inputkan nama SD Anda
Inputkan akreditasi saat Anda lulus jika diketahui
Inputkan Kab/Kota alamat
sekolah Anda
Inputkan nomor STTB/Ijazah SD Anda
Inputkan tanggal STTB/ijazah SD Anda
Inputkan nama dan gelar pejabat yang menandatangani STTB/ijazah SD Anda
Jangan disii oleh
apapun
Inputkan:
SLTP
Inputkan nama SMP Anda
Kosongkan atau beri tanda strip jika tidak mengetahui akreditasi
Inputkan nomor STTB/Ijazah SMP Anda
Inputkan tanggal STTB/ijazah SMP Anda
Inputkan nama dan gelar pejabat yang menandatangani STTB/ijazah SMP Anda
Jangan diisi oleh
apapun
Inputkan:
SLTA
Inputkan nama SMA Anda
Inputkan nomor STTB/Ijazah SMA Anda
Inputkan tanggal STTB/ijazah SMA Anda
Inputkan nama dan gelar pejabat yang menandatangani STTB/ijazah SMA Anda
Jangan diisi oleh
apapun
Inputkan:
Perguruan Tinggi
Inputkan nama Perguruan Tinggi Anda
Inputkan nomor Ijazah Perguruan Tinggi Anda
Inputkan tanggal ijazah Perguruan Tinggi Anda (biasanya didahului dg kalimat:
ditetapkan di…..
pada tgl…….)
Inputkan nama dan gelar pejabat yang menandatangani ijazah Perguruan Tinggi Anda
Inputkankan gelar depan yang
didapat dari Perguruan Tinggi Anda
Inputkankan gelar belakang yang didapat dari
Perguruan Tinggi Anda Inputkan:
Perguruan Tinggi Profesi Anda (jika lulusan profesi)
Inputkan:
Perguruan Tinggi Profesi Anda (jika lulusan profesi)
Inputkan nomor Ijazah Perguruan Tinggi Profesi Anda
Inputkan tanggal ijazah Perguruan Tinggi Profesi Anda (biasanya didahului dg kalimat:
ditetapkan di…..
pada tgl…….)
Inputkan nama dan gelar pejabat yang menandatangani ijazah Perguruan Tinggi Profesi Anda
Inputkankan gelar depan yang
didapat dari Perguruan Tinggi Profesi Anda
Inputkankan gelar belakang yang didapat dari
Perguruan Tinggi Profesi Anda
2. Kursus/latihan di dalam dan luar negeri
No Nama Kursus/Latihan Lamanya
Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Isi
no urut
Inputkan nama kursus/latihan yang Anda pernah ikuti
Inputkan tgl mulai kursus/latihan tsb
Inputkan tgl selesai kursus/latihan tsb
Inputkan nomor
sertifikat kursus/latihan tsb
Inputkan tempat kursus/latihan tsb
Inputkan nama institusi yang menyelenggarakan
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian No Instansi /
Perusahaan Jabatan
Masa Kerja
Gaji Pokok
Surat Keputusan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat
Penandatangan Isi
no urut
Tidak wajib diisi
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN No Nama Bintang/Lencana
Penghargaan
Surat Keputusan
Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal
Isi no urut
Tidak wajib diisi
V. RIWAYAT KELUARGA 1. Istri/Suami
No NIK NIP** NAMA Tempat,
Tanggal lahir
Pekerjaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi
Status Perkawinan
Akte Nikah/
Akte Cerai
Tanggal Menikah/
Cerai/
Meninggal
Status Hidup Isi
no urut
Inputkan NIK Istri/Suami Anda (jika telah menikah)
Inputkan NIP Istri/Suami Anda (jika PNS) atau NRP jika TNI/POLRI
Inputkan nama Istri/Suami Anda
Inputkan Nama Kab/Kota Tempat Lahir Istri/Suami Anda dan tanggal lahirnya menggunakan angka sesuai format, misal:
02-02-1999
Inputkan nama pekerjaan Istri/Suami Anda
Inputkan nama perusahaan/
Institusi tempat kerja Istri/Suami Anda
Inputkan status perkawinan:
MENIKAH atau CERAI (mati) atau CERAI (hidup)
Inputkan nomor di buku nikah utk agama Islam atau nomor akta nikah selain agama Islam
Inputkan tanggal menikah atau cerai atau meninggal
Inputkan status hidup dari Istri/Suami Anda WAJIB DIISI JIKA TELAH MEMILIKI
ISTRI/SUAMI
2. Anak
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal lahir Pekerjaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi Status Hidup Isi
no urut
Inputkan NIK Anak Anda
Inputkan nama lengkap anak Anda
Inputkan Nama Kab/Kota tempat lahir anak Anda dan tanggal lahirnya
Inputkan status hidup dari anak Anda
3. Orang tua Kandung
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal lahir Pekerjaan/ Posisi
Jabatan
Perusahaan/
Institusi Status Hidup Isi
no urut
Inputkan Nomor Induk Kependudukan Ayah Anda
Inputkan NIP Ayah Anda jika PNS atau NRP jika anggota TNI/Polri atau kosongkan/beri tanda strip jika tidak diketahui
Inputkan nama lengkap Ayah Anda
Inputkan nama Kab/Kota tempat lahir Ayah Anda dan tgl lahirnya
Inputkan pekerjaan Ayah Anda, jika telah pensiun Inputkan
Pensiunan PNS, dll
Inputkan nama perusahaan/
institusi Ayah Anda
Inputkan status hidup Ayah Anda
Inputkan Nomor Induk Kependudukan Ibu Anda
Inputkan NIP Ibu Anda jika PNS atau NRP jika anggota TNI/Polri/kosongkan/beri tanda strip
Inputkan nama lengkap Ibu Anda
Inputkan nama Kab/Kota tempat lahir Ibu Anda dan tgl lahirnya
Inputkan pekerjaan Ibu Anda
Inputkan nama perusahaan/
institusi Ibu Anda
Inputkan status hidup Ibu Anda
4. Saudara Kandung
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal
lahir
Pekerjaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan Status Hidup Isi
no urut
Inputkan Nomor Induk
Kependudukan Saudara Kandung Anda
Inputkan NIP Saudara Kandung Anda jika PNS atau NRP jika anggota TNI/Polri atau kosongkan/beri tanda strip jika tidak diketahui
Inputkan nama lengkap Saudara Kandung Anda
Inputkan nama Kab/Kota tempat lahir Saudara Kandung Anda dan tgl lahirnya
Inputkan pekerjaan Saudara
Kandung Anda, jika telah
pensiun Inputkan Pensiunan PNS, dll
Inputkan nama perusahaan/
institusi Saudara Kandung Anda
Inputkan status perkawinan Saudara Kandung Anda:
BELUM MENIKAH/
MENIKAH/
CERAI (mati) atau CERAI (hidup)
Inputkan status hidup Saudara Kandung Anda WAJIB DIISI JIKA TELAH MEMILIKI ANAK
WAJIB DIISI DENGAN IDENTITAS AYAH DAN IBU KANDUNG
WAJIB DIISI JIKA MEMILIKI SAUDARA KANDUNG, TAMBAHKAN KOLOM SESUAI JUMLAH SAUDARA KANDUNG YANG DIMILIKI
5. Bapak/Ibu Mertua
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal
lahir
Pekerjaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan Status Hidup Isi
no urut
Inputkan Nomor Induk
Kependudukan Ayah Mertua Anda
Inputkan NIP Ayah Mertua Anda jika PNS atau NRP jika anggota TNI/Polri
Inputkan nama lengkap Ayah Mertua Anda
Inputkan nama Kab/Kota tempat lahir Ayah Mertua Anda dan tgl lahirnya
Inputkan
pekerjaan Ayah Mertua Anda, jika telah
pensiun Inputkan Pensiunan PNS, dll
Inputkan nama perusahaan/
institusi Ayah Mertua Anda
Inputkan status perkawinan Bapak Mertua Anda:
MENIKAH atau CERAI (mati) atau CERAI (hidup)
Inputkan status hidup Ayah Mertua Anda
Inputkan Nomor Induk
Kependudukan Ibu Mertua Anda
Inputkan NIP Ibu Mertua Anda jika PNS atau NRP jika anggota TNI/Polri
Inputkan nama lengkap Ibu Mertua Anda
Inputkan nama Kab/Kota tempat lahir Ibu Mertua Anda dan tgl lahirnya
Inputkan pekerjaan Ibu Mertua Anda
Inputkan nama perusahaan/
institusi Ibu Mertua Anda
Inputkan status perkawinan Ibu Mertua Anda:
MENIKAH atau CERAI (mati) atau CERAI (hidup)
Inputkan status hidup Ibu Mertua Anda
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Masa Kerja
Tempat PEMIMPIN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Isi no urut
Inputkan nama organisasi yang Anda ikuti
Inputkan jabatan Anda di organisasi tsb
Inputkan tanggal mulai Anda bergabung di organisasi tsb
Inputkan tanggal selesai Anda bergabung di organisasi tsb
Inputkan nama Kab/Kota tempat organisasi tersebut berada
Inputkan nama pemimpin organisasi yang Anda ikuti tsb
WAJIB DIISI JIKA TELAH MENIKAH DAN MEMILIKI MERTUA
TIDAK WAJIB DIISI, JIKA INGIN DIISI ORGANISASI YANG DIMAKSUD ADALAH YANG BERBADAN HUKUM DAN BUKAN PARTAI POLITIK
..…..………., Tanggal akan terisi otomatis Yang Membuat,
Materai 10.000 + Tanda tangan
(………)
PERHATIAN:
1. Pada bagian *) harus diInputkan dengan tulisan tangan, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS
WAJIB DIBUBUHI MATERAI Rp 10.000,- DAN DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI DENGAN TINTA HITAM
WAJIB DIINPUTKAN NAMA LENGKAP DENGAN HURUF KAPITAL VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN Inputkan nomor SKCK Anda, misal:
SKCK/YANMAS dstnya
Inputkan tanggal SKCK Anda, misal: 12-01-2021
Inputkan nama Pejabat yang menandatangani SKCK Anda 2. SURAT KETERANGAN SEHAT (JASMANI) Inputkan nomor Suket Sehat JASMANI
Anda (jika suketnya dari Puskesmas maka minta nomor agenda surat keluar dari Puskesmas dimaksud) dan nomor Suket Sehat ROHANI Anda, pisahkan dengan tanda garis miring
Inputkan tanggal Suket Sehat Jasmani Anda
Inputkan nama dokter yang menandatangani Suket Sehat Jasmani dan dokter Suket Sehat Rohani Anda, pisahkan dengan tanda garis miring, tanpa gelar 3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA Inputkan nomor Suket Bebas
NAPZA Anda
Inputkan tanggal Suket Bebas NAPZA Anda
Inputkan nama dokter yang
menandatangani Suket Bebas NAPZA Anda (bukan nama petugas labnya melainkan WAJIB NAMA DOKTERNYA atau pejabat yang menandatanganinya), tanpa gelar
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
WAJIB DITULIS DENGAN TINTA HITAM NAMA KAB/KOTA TEMPAT DOMISILI ANDA, SEDANGKAN TANGGAL DRH DIBUAT AKAN OTOMATIS DIMUAT HASIL INPUTAN DI SSCASN, MISAL: 12 JANUARI 2022
