SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANGTUA PEKERJAAN NONFORMAL/TIDAK TETAP
(Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua yang tidak berpenghasilan t etap, boleh menggunakan format yang dikeluarkan Kepala Desa setempat)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Orang Tua/ Wali :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah Orang Tua/ Wali Calon Mahasiswa:
Nama :
Program Studi :
Fakultas :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya mempunyai pendapatan rata-rata tiap bulan sebesar Rp. ... Terbilang...
2. Pendapatan gabungan orang tua/ wali (suami dan istri) rata-rata tiap bulan sebesar Rp. .... Terbilang ...
3. Jumlah tanggungan dalam keluarga (sesuai Kartu Keluarga): ....
4. Bertanggung jawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan penghasilan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
...,...
Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui Kepala Desa/ Lurah Orang Tua/ Wali
