PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk
FORMULIR PERMOHONAN KM (KARTUPLUS MAHASISWA)
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG
Diisi Oleh Mahasiswa (dengan menggunakan ballpoint) :
Saya mohon dicatat sebagai pemegang Kartu Mahasiswa / KARTUPLUS Bank BNI untuk
mahasiswa dengan data sebagai berikut :
NAMA MAHASISWA TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TGL
BULAN
TAHUN
JENIS KELAMIN
L P
NAMA GADIS IBU KANDUNG NOMOR POKOK
MAHASISWA/BP NAMA CABANG ALAMAT LENGKAP
KODE POS
TELP FAKULTAS
PROGRAM PENDIDIKAN D3 / POLITEKNIK S1 S2 S3
MULAI PENDIDIKAN
BULAN
TAHUN NOMOR KTP/IDENTITAS
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakatan kebenaran keterangan / data diatas serta
Menyetujui dan tunduk pada Perjanjian Penggunaan KARTUPLUS Khusus Mahasiswa yang tercantum
di belakang formulir permohonan ini
Padang, ..., ...
(Nama Jelas & Tanda Tangan)
Bagian untuk arsip Cabang
Diisi oleh Bank
:
BARU PENGGANTI
NOMOR REKENING TABUNGAN
NOMOR CRF
MULAI BERLAKU BLN TAHUN
..., .... ...
Persetujuan pejabat Bank
Diisi oleh Universitas / Institut :
..., .... ...
Biro Administrasi Akademik
PT. Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk
FORMULIR APLIKASI
(Dikirim ke Divisi PBK)
KM :
...Program : ... Nomor Rekening Nasabah
Tempelkan / rekatkan foto nasabah pada kolom foto dibawah ini (jangan menggunakan Staples)
Foto Bewarna ukuran
3x4
Catatan Bank :
Catatan
Universitas / Institut :
Foto Bewarna ukuran
3x4
Nama dan Tandatangan Pejabat Bank serta Cap Cabang
..., ...
(...) NB : 1. Formulir diisi dengan huruf besar 3. Menempelkan Pas foto
bewarna ukuran 3x4 (2 buah) pada
2. Setelah diisi Formulir dicetak dan ditandatangani tempat yang disediakan di formulir (Jika formulir di download pada website UNAND) 4. Formulir diserahkan pada
