Nomor Penerimaan Berkas : Tanggal Penerimaan Berkas : Atas Nama Penerimaan Berkas :
NO. Ada Tidak
Ada 1
2 2 3
5 6 7 8 9 10 11
Salinan akta pendirian perusahaan dan salinan izin usaha Surat rekomendasi dari UPT PSDA ...
Bukti lunas pembayaran retribusi perizinan untuk izin perpanjangan Foto copy Izin lama bagi izin perpanjangan
Surat Pertimbangan dari Bappeda Provinsi Jawa Timur terkait Kawasan yang berada pada pengendalian ketat
Penerima Berkas Pemroses Izin/Tim Teknis Verifikator
Foto lokasi
CHECKLIST PENERBITAN
SURAT IZIN PEMAKAIAN TANAH PENGAIRAN
P E R S Y A R A T A N
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP Daftar isian Pemakaian Tanah Pengairan
Surat Rekomendasi dari Dinas PU Pengairan Provinsi Jawa Timur
4 Surat Pernyataan bermeterai tentang kesanggupan membayar retribusi perizinan dan kesanggupan mentaati peraturan yang berlaku
Peta situasi dan lokasi sketsa gambar detai lokasi yang dimohon Surat Permohonan Izin kepada Gubernur/Administrator P2T