PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jln. Bukit Sumalikat No. 19, Dinopi Nalu Tolitoli – Sulawesi Tengah Kode Pos 94513 Telp.(0453) 2525014 Fax (0453) 2525014
P E N G U M U M A N Nomor : 800 / 48 .02 / BKPSDM
TENTANG
HASIL PASCA SANGGAH PESERTA SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
TAHUN ANGGARAN 2021
Merujuk Pengumuman Bupati Tolitoli Nomor 800/3871.02/BKPSDM, tanggal 24 Desember 2021 tentang Hasil Akhir Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tolitoli Tahun Anggaran 2021, Bersama ini disampaikan hal-hal sebagai kerikut :
1. Dengan berakhirnya Masa Sanggah yang dilakukan secara online melalui Portal SSCASN BKN dari tanggal 28 sampai dengan tanggal 30 Desember 2021 dan telah dilakukan Verifikasi setelah masa sanggah maka sanggahan yang dilakukan oleh peserta yang tidak lulus dinyatakan DITOLAK.
2. Peserta yang dinyatakan LULUS Pasca Sanggah Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Tolitoli Tahun Anggaran 2021 tetap merujuk Pada Pengumuman Bupati Tolitoli Nomor 800/3871.02/BKPSDM. Sebagaimana tersebut diatas.
3. Bagi Peserta yang dinyatakan LULUS Pasca Sanggah, agar segerah mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan menyampaikan Kelengkapan Dokumen secara elektronik melalui akun masing-masing peserta pada laman https://sscasn.bkn.go.id
4. Kelengkapan dokumen yang harus diunggah oleh peserta sebagaimana pada angka 3 (tiga) adalah sebagai berikut :
1) Asli Bermaterai 10.000 Surat Permohonan Pengangkatan sebagai Calon PNS yang ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas HVS Biasa (sebagaimana format terlampir);
2) Pas photo terbaru latar belakang merah ukuran 4x6; mengenakkan Kemeja Putih dan Jas serta Jilbab Hitam (bagi wanita berjilbab);
3) Asli Print out Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN masing-masing yang ditandatangani dan bermaterai 10.000;
4) Asli Ijazah yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan digabung dengan Asli Surat Tanda Registrasi bagi Tenaga Kesehatan serta Bukti Akreditas Perguruan Tinggi dan/atau Porgram Studi Saat Kelulusan;
5) Asli Transkip Nilai yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
6) Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia, dengan keperluan penerbitan yaitu
“ Pengangkatan CPNS Kabupaten Tolitoli Tahun 2021”;
7) Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS pada Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Kabupaten Tolitoli atau Rumah Sakit Umum Daerah sesuai domisili;
8) Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Kabupaten Tolitoli atau Rumah Sakit Umum Daerah sesuai domisili;
9) Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang di tanda tangani oleh yang bersangkutan dan bermaterai 10.000 digabung dengan Asli Bermaterai 10.000 Surat Pernyataan Tidak Akan Bermohon Pindah minimal 10 tahun dan Asli Bermaterai 10.000 Surat Pernyataan Tidak akan dan sedang menjadi Istri Kedua dan seterusnya bagi wanita (sebagaimana format terlampir);
5. Peserta WAJIB menyampaikan Dokumen Fisik ke Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Tolitoli dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut :
1) Asli Bermaterai 10.000 Surat Permohonan Pengangkatan sebagai Calon PNS yang ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas HVS Biasa (sebagaimana format terlampir);
2) Asli Print out Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN masing-masing yang ditandatangani dan bermaterai 10.000;
3) Fotocopy KTP, Kartu Keluarga, Buku Nikah/Akta Cerai/Akta Kematian, Akta Lahir Anak (bagi yang memiliki dan menyesuaikan);
4) Fotocopy Legalisir Ijazah dan Transkip Nilai yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
5) Fotocopy/screenshoot bukti Akreditas Perguruan Tinggi dan/atau Porgram Studi Saat Kelulusan;
6) Fotocopy Ijazah SD sampai dengan Ijazah Terakhir yang dimiliki;
7) Fotocopy Legalisir Surat Tanda Registrasi bagi Tenaga Kesehatan;
8) Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang di tanda tangani oleh yang bersangkutan dan bermaterai 10.000 (sebagaimana format terlampir);
9) Asli dan Legalisir Basah Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
10) Asli dan Legalisir Basah Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS pada Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Kabupaten Tolitoli atau Rumah Sakit Umum Daerah sesuai domisili;
11) Asli dan Legalisir Basah Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Kabupaten Tolitoli atau Rumah Sakit Umum Daerah sesuai domisili;
12) Asli Bermaterai 10.000 Surat Pernyataan Tidak Akan Bermohon Pindah minimal 10 tahun (sebagaimana format terlampir);
13) Asli Bermaterai 10.000 Surat Pernyataan Tidak akan dan sedang menjadi Istri Kedua dan seterusnya bagi wanita (sebagaimana format terlampir);
14) Asli Surat Pernyataan Rencana Penempatan (sebagaimana format terlampir).
15) Pas photo terbaru latar belakang merah ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar; mengenakkan Kemeja Putih dan Jas serta Jilbab Hitam (bagi wanita berjilbab);
6. Berkas Kelengkapan dibuat dalam 2 (dua) Rangkap terpisah, disusun berurut pada map snalhekter plastic, Warna Merah untuk Tenaga Teknis dan Warna Kuning untuk Tenaga Kesehatan dengan mencantumkan :
1. Nama
2. Tempat, tanggal Lahir 3. Kualifikasi Pendidikan 4. Jabatan yang dilamar 5. Unit Kerja Penempatan
6. Alamat Sekarang dan Nomor HP
7. Apabila dikemudian hari Peserta yang dinyatakan Lulus diketahui memberikan keterangan atau dokumen yang tidak benar /Palsu, maka Panitia seleksi dapat menggugurkan kelulusan peserta yang bersangkutan;
8. Dokumen sebagaimana angka 4 dan angka 5 diunggah pada sscasn dan disampaikan paling lambat mulai Tanggal 11 sampai dengan 21 Januari 2022 dan/atau menyesuaikan dengan jadwal berikutnya jika terdapat perubahan.
9. Pada saat memasukkan berkas secara langsung, peserta WAJIB mematuhi protocol Kesehatan serta mengenakan kemeja atas berwarna putih polos dan celana panjang/rok berwarna hitam/gelap (tidak diperkenankan memakai kaos, celana berbahan jeans dan sandal). Bagi perempuan yang memakai jilbab, diwajibkan memakai jilbab berwarna hitam/gelap.;
10. Apabila terdapat peserta seleksi yang telah dinyatakan lulus namun tidak melengkapi berkas baik secara Digital maupun Secara Fisik pada tanggal yang ditentukan maka dianggap mengundurkan diri dan wajib membuat surat pengunduran diri sesuai format terlampir, sehingga dapat diisi/diganti dari peserta urutan berikutnya pada setiap formasi jabatan yang bersangkutan.
11. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil untuk periode berikutnya.
12. Bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat pendaftaran, pemberkasan maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, PPK berhak membatalkan kelulusan serta memberhentikan status sebagai CPNS/PNS tersebut.
13. Informasi terkait Pelaksanaan pemberkasan CPNS Kabupaten Tolitoli Tahun 2021, dapat dilihat pada Website dan Facebook Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Tolitoli Melalui : web : https://bkpsdm-tolis.com dan Facebook : @infobkpsdm Tolitoli, atau dapat Join Group Telegram PEMBERKASAN NIP CPNS FORMASI 2021 pada https://t.me/+JwagRl0VI2k3ZDg9 setiap hari kerja, mulai pukul 08.00 s/d 15.30 wita;
14. Kelalain peserta dalam membaca dan memahami Pengumuman ini, menjadi tanggung jawab peserta;
15. Keputusan ini bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat.
Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TOLITOLI, 10 JANUARI 2022
SEKRETARIS DAERAH SELAKU,
KETUA PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CASN KABUPATEN TOLITOLI TAHUN 2021
MOHAMMAD ASRUL BANTILAN, S.Sos Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 197603212000121003
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN
ANAK LAMPIRAN 8
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
(KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN Nomor : ……….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ……….
Jabatan : Kepala Badan
Unit kerja : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Instansi : Pemerintah Kabupaten Tolitoli
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :
N a m a : ……….
Tempat/Tanggal lahir : ……….
Pendidikan/Jurusan : ……….
Kebutuhan Jabatan : ……….
Alamat : ……….
Akan kami tempatkan pada unit kerja ……… sebagai ……….
……….. di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tolitoli
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagarmana mestinya.
Tolitoli, ………2022.
Yang membuat pernyataan,
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Tolitoli
………..
NIP. . ………..
CONTOH
FORMAT SURAT LAMARAN
TOLITOLI, 2022
K E P A D A
PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN YTH. BUPATI TOLITOLI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI –
TOLITOLI
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
N A M A : (NAMA LENGKAP + GELAR)
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ...
PENDIDIKAN / JURUSAN : ...
JABATAN YANG DILAMAR : ...
ALAMAT LENGKAP : (SESUAI KTP)
SETELAH DINYATAKAN LULUS SELEKSI CPNS 2021, DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :
1) FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
2) FOTOCOPY IJAZAH PROFESI SAH DAN TRANSKRIP NILAI DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG (BAGI DOKTER, APOTEKER DAN NERS*);
3) FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (BAGI TENAGA KESEHATAN*) DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
4) FOTO COPY / SCREENSHOT BUKTI AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU PROGRAM STUDI,
5) ASLI DAN FOTOCOPY DILEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
6) ASLI DAN FOTOCOPY DILEGALISIR SURAT KETERANGAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT DAERAH SETEMPAT;
7) ASLI DAN FOTOCOPY DILEGALISIR SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DAN HASIL TES DARI RUMAH SAKIT DAERAH SETEMPAT;
8) ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP BESERTA SURAT PERNYATAAN 5 POINT.
9) SURAT- SURAT PERNYATAAN YANG DIPERSYARATKAN
10) PAS FOTO BERWARNA UKURAN 3X4 CM LATAR BELAKANG MERAH SEBANYAK 5 (LIMA) LEMBAR;
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA, ATAS PERKENAAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
YANG BERMOHON,
(NAMA LENGKAP + GELAR)
Materai 6000
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 POINT
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ……….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
Agama : ……….
Alamat : ……….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tolitoli, ……….. 2022
Yang Membuat Pernyataan,
………..
Materai 6000
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN PINDAH/BERMOHON PINDAH WILAYAH KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ……….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
Agama : ……….
Alamat : ……….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengabdi pada Kabupaten Tolitoli dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja dalam Lingkungan Kabupaten Tolitoli maupun pindah Instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS.
Dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mengundurkan diri dan diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tolitoli, ……….. 2022
Yang Membuat Pernyataan,
………..
Materai 6000
CONTOH FORMAT
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DAN AKAN MENJADI ISTERI KEDUA DAN SETERUSNYA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN AKAN MENJADI ISTERI KEDUA DAN SETERUSNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….
Tempat / Tanggal Lahir : ……….
Pendidikan : ……….
Alamat : ……….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang berstatus dan atau akan menjadi isteri kedua, ketiga dan seterusnya.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mengundurkan diri dan diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil serta dituntut dimuka pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta berkekuatan huku m untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tolitoli, ……… 2022
Yang membuat Pernyataan,
Materai 10000
...
CONTOH
FORMAT SURAT PENGUNDURAN DIRI
SURAT PENGUNDURAN DIRI
..., ……….*)
Hal : Permohonan Pengunduran Diri Kepada Yth,
BUPATI TOLITOLI Di –
Tolitoli
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ……….
Nomor Peserta Ujian : ……….
Jenis Kelamin : ……….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……….
Agama : ……….
Pendidikan Jurusan : ……….
Alamat : ……….
Dengan ini dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Tolitoli Tahun Anggaran 2021 untuk formasi jabatam ………..…
………..
Adapun alasan saya mengundurkan diri adalah ………...
………..
Demikian Surat Pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
………..
*) Diisi dengan tempat dan tanggal pengunduran diri
Materai 6000
