A B C D E F G H I J K L
1 CV. GUYANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X X A = Surat Penawaran 248.747.800
2 CV. MITRA SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X B = Jaminan Penawaran Asli 248.207.841
3 CV. MULTINDO VASHTI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X C = Daftar Kuantitas dan Harga 218.046.500 4 CV. PERMATA SUKSES
ABADI
√ √ √ √ √ √ √ TL √ √ √ X D = SIUP E = Spesifikasi Teknis F = Jadwal Pelaksanaan G =Dokumen Isian Kualifikasi
226.400.130 surat dukungan 1, SPT tidak ada (Perusahaan baru)
5 CV. SUMBER REJEKI MEDICA PRIMA
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X H= Surat Dukungan dari
pabrik/distributor resmi
230.557.800 6 CV. ANUGERAH MEDIKA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X X I = Surat Pernyataan Kesanggupan
memberikan Sertifikat Analisa
246.187.315
7 J = SPT 2010/2011, SSP
(Des-Jan-Feb) dan NPWP
8 K = TKDN, bila ada
9 L = Surat Kuasa, bila ada
Keterangan : √ = ada X = tidak ada TL = Tidak Lengkap
Saksi : Samarinda, 30 April 2012
√ √ √ √ √ Pokja Pengadaan Media Mikrobiologi Tahun Anggaran 2012
√ √ √ √ √ √ √ BBPOM di Samarinda
√ √ √ √ √ √ √ 1. Ana Dwi Utami, S. Farm., Apt
√ √ √ √ √ √ √ Ketua
√ √ √ √ √ 2. Sophia Bakti, S.Si, Apt
√ √ √ √ √ √ √ Sekretaris
√ √ √ √ √ √ √ 3. Atsuko Al-Aminy, S.Si
√ √ √ √ √ √ √ √ Anggota
√ √ √ √ √ √ √ √ 4. Ephyvania, S.Si, Apt
√ √ √ √ √ √ √ √ Anggota
√ √ √ √ √ √ √ √ 5. Diah Agustyani, S.Farm, Apt
√ √ √ √ √ √ √ √ Anggota
1. CV. SUMBER REJEKI MEDICA PRIMA
2. CV. MULTINDO VASHTI
Lampiran Berita Acara Pembukaan Dokumen Pengadaan Media Mikrobiologi
Ket Nilai Penawaran
Checklist
