LAMP EVA ADM PRC BM JBT

(1)

Pekerjaan : Perencanaan Paket 1:

Perencanaan Pembangunan Jembatan Parit 4 Desa Sei. Jeruk Kec. Nipah Panjang Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur Pagu Anggaran : Rp 72.000.000

Nilai HPS : Rp 71.885.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

1 3 4 5 10

1 CEPI AMIRUDDIN SALEH, S.Sc Jl. Belibis II No. 08 RT. 37/11 Kel. Jelutung

Kec. Jelutung Kota Jambi 03.137.199.0-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 Ir. JUNIANTO Jl. Bougenvile I No. 21 Kec. Telanaipura Kota

Jambi 02.358.702.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

3 Ir. HERI TAKARINA Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai Blok E

No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. 01.655.100.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 Ir. FIRMAN NURAHMAN Jl. Komplek Teguh Permai 5 Blok C No. 5

RT. 15 Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan 02.652.976.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 SELAMAT, ST Jl. Dharmawangsa No. 12 Rt. 16 Kel. Kenali

Asam Atas Kec. Kotabaru Kota Jambi 03.189.289.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 ARIF BUDIANTO, ST

Jl. Sunan Gunung Jati Vila Kenali Blok H6 No. 03 RT. 17 Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi

02.652.698.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

7 Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.

Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi 01.535.579.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

8 UJANG A. RACHIM Jl. Angkasa Puri No. 79 RT. 21 Kel. Pasir

Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 01.887.211-9-331.000 MEMENUHI SYARAT

9 YESSI EKAWATI, ST Jl. Ahmad Hasyim RT. 03 Kel. Eka Jaya Kec.

Jambi Selatan Kota Jambi 02.714.846.9-331.000 MEMENUHI SYARAT

10 FIRDAUS, ST Jl. Bina Remaja Lrg. Palma II No. 23 Rt.

09/03 Kel. Paal Merah Kec. Jambi Selatan 03.189.375.3-331.000 MEMENUHI SYARAT

11 MUHAMMAD AKIB, BE, ST Jl. KH. Hasan Anang RT. 10 Kel. Olak

Kemang Kec. Danau Teluk Kota Jambi 03.137.295.6-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (LAP. PAJAK PPN BLN

MARET TIDAK ADA DI FORM APLIKASI SPSE DAN TIDAK ADA PENGALAMAN

SEJENIS) keterangan :

L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 03 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

L L TL

L L L TL L TL

L L L L TL L

L L L L L

CV. ACTIVA ENGINEERING

CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L

CV. CAZERO TEKNIK KONSULTANT L L L L L L L L

L L L L L L

L L L

CV. TRIJAYA CONSULTANT L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. JASA GRAHA KONSULTINDO L L L L

L L L L L L

L

CV. ARIMAN CONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L

CV. LINEAR PRIMA CONSULTANT L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. CENDEKIA CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L CV. RADITYATAMA ENGINEERING

KONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L

CV. BELTRA MANDIRI L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. ARZETTA ENGINEERING

CONSULTANTS L L L L

L L L L L L

9

CV. HOKINDO KONSULTAN L L L L L L L L

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

S

E

JE

N

IS

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

JA

N

U

A

R

I

2014

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

(2)

Pembangunan Jembatan Parit 1 Sungai Sayang Kec. Sadu Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Pagu Anggaran : Rp 60.000.000 Nilai HPS : Rp 59.977.000

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

1 3 4 5 10

6 ARIF BUDIANTO, ST

02.652.698.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA PENGALAMAN SEJENIS DI

APLIKASI SPSE) keterangan :

L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 03 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Tahun Anggaran 2014

L L TL

L L L L L TL

L L L L L L

L L L L L

CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

L L L L L L

L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

CONSULTANTS L L L L

L L L L L L

9

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

S

E

JE

N

IS

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

JA

N

U

A

R

I

2014

SISTEM GUGUR

KUASA DIREKTUR

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

(3)

Pembangunan Jembatan Parit 1 RW 01 Kel. Sungai Lokan Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

1 3 4 5 10

6 ARIF BUDIANTO, ST

02.652.698.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 03 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

L L TL

L L L L L TL

L L L L L L

L L L L L

CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

L L L L L L

L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

CONSULTANTS L L L L

L L L L L L

9

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

S

E

JE

N

IS

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

JA

N

U

A

R

I

2014

SISTEM GUGUR

KUASA DIREKTUR

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

(4)

Pembangunan Jembatan Parit 2 Depan Puskesmas Sei. Jambat Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LULUS

TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS LULUS TDK LULUS

1 3 4 5 10

1 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000

APLIKASI SPSE)

5 WINNETOU, ST

Jl. Sunan Giri Lr. Ambarawa No. 24 RT. 10 Kel. Simpang III Sipin Kec. Kotabaru Kota Jambi

02.715.219.8-331.000

APLIKASI SPSE)

6 Ir. HUSIN Jl. Ir. H. Juanda No. 163 Rt. 044/009 Kel.

Simp. III Sipin Kota Jambi 01.514.809.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

8 OONG DEVITRA, ST Jl. Ir. H. Juanda No : 22 Rt/Rw 031 Simpang

III Sipin Kota Jambi 02.603.480.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

10 DHONNY ISWANTO EKO

SAPOETRO, S.Pt

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.

Telanaipura Kota Jambi 01.887.000.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

APLIKASI SPSE)

keterangan : L = Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 03 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Tahun Anggaran 2014

L L TL

L L L L L TL

L L L L L L

L L L L L

CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L

CV. BOSCO CONSULTANT L L L L L L L L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. TEKNISIA PLAN L L L L

L L L L L L

L

L L L L L L

L L TL

CV. DINAMIKA TEKNIK L L L L L L

L L L L L TL

L L L L L L

L L L L L

CV. THEODORE MANDIRI KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L

CV. RADITYATAMA ENGINEERING

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L TL L L TL

CONSULTANTS L L L L

L L L L L L

9

CV. ELNIWSA KONSULTAN L L L L L L L L

BUKTI PAJAK

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN

USAHA

DATA PENGALAMAN SEJENIS

DATA PERALATAN

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BADAN

USAHA

2 6 7 8

LAPORAN PAJAK FEBRU

ARI 2014

LAPORAN PAJAK MARE

T 2014

IDENTITAS

PERUS

AHAAN

DATA PEMILIK

DATA PENGURUS

IJIN USAH

A

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IUJK JAS

A KONSU

LTANSI

S I U

P

SITU/

SURAT D

OMISILI

T D P

SBU Dar

i LPJK

SESUAI B

IDANG/SU

B

BIDANG

SPT TAHU

NAN 2013

LAPORAN PAJAK JANUA

RI 2014

SISTEM GUGUR

KUASA DIREKTUR

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

(5)

Pembangunan Jembatan RT 08 Dusun Padaidi dan RT 09 Dusun Mandiri Desa Kota Harapan Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Nilai HPS : Rp 127.985.000

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

1 3 4 5 10

6 ARIF BUDIANTO, ST

02.652.698.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 03 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

L L TL

L L L L L TL

L L L L L L

L L L L L

CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

L L L L L L

L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

CONSULTANTS L L L L

L L L L L L

9

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

S

E

JE

N

IS

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

JA

N

U

A

R

I

2014

SISTEM GUGUR

KUASA DIREKTUR

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S

(6)

Pembangunan Jembatan SK.21 Pondok Pesantren Desa Bangun Karya Kec. Rantau Rasau Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Nilai HPS : Rp 83.957.000

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

1 3 4 5 10

6 ARIF BUDIANTO, ST

02.652.698.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 03 Juni 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Tahun Anggaran 2014

L L TL

L L L L L TL

L L L L L L

L L L L L

CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

L L L L L L

L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

L L L L L

CONSULTANTS L L L L

L L L L L L

9

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

USAHA

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

S

E

JE

N

IS

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

USAHA

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

JA

N

U

A

R

I

2014

SISTEM GUGUR

KUASA DIREKTUR

H

A

S

IL

E

V

A

L

U

A

S