Penetapan dan pengumuman

(1)

KEPOLI SI AN NEGARA REPUBLI K I NDONESI A DAERAH LAMPUNG

DI REKTORAT SABHARA

PENETAPAN URUTAN PERI NGKAT KONSULTAN

Nomor : BA.PUPK / 03 / I V / 2012 / Dit Sabhara

Pekerjaan : PENGAWASAN RENOVASI BARAK DALMAS DI T SABHARA Lokasi : BANDAR LAMPUNG

Sumber Dana : DI PA Tahun Anggaran : 2012

Nilai Paket : Rp. 64.407.000,00

Setelah mempelajari dan meneliti Dokumen Hasil Penilaian Evaluasi Persyaratan Kualifikasi dan Teknis Kualifikasi Pengadaan Jasa Konsultan pekerjaan tersebut dengan seksama dan berdasarkan Laporan Penilaian Evaluasi Persyaratan Kualifikasi dan Teknis Kualifikasi beserta lampirannya. Dengan ini diberitahukan bahwa saya selaku Ketua Panitia Pengadaan Jasa Konsultan, menetapkan saudara :

NO NAMA PERUSAHAAN / ALAMAT DOKUMEN PENI LAI AN PERI NGKAT

1

CV PURI TEHNI K CONSULTANT

Jl. P. Samosir No. 01 Way Halim Permai, B. Lampung Telp. 0721 706921

DOK.K / 03 / III / 2012 / Dit Sabhara

I

2

CV SORAYA CI PTA SARANA

Jl. Pangeran Emir M. Nur No. 30 Teluk Betung, B. Lampung

DOK.K / 03 / III / 2012 / Dit Sabhara

I I

3

CV BI NA CI TRA ENGI NEERI NG CONSULTANT Jl. Duku Blok D.2 No. 09 Beringin Raya, Kemiling, B. Lampung

DOK.K / 03 / III / 2012 / Dit Sabhara

I I I

Demikian untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Bandar Lampung, 6 April2012 PANI TI A PENGADAAN BARANG / JASA

KETUA,

Ttd

(2)

KEPOLI SIAN NEGARA REPUBLI K I NDONESI A

DAERAH LAMPUNG

DI REKTORAT SABHARA

SATUAN KERJA

: DIREKTORAT SABHARA POLDA LAMPUNG

LAMPIRAN I

PROGRAM

: PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR KEPOLISIAN

REKAPITULASI HASIL PENILAIAN TEKNIS KUALIFIKASI

KEGIATAN

: PENGEMBANGAN SARANA DAN PRASARANA KEWILAYAHAN

PEKERJAAN

:

PENGADAAN JASA KONSULTAN PENGAWASAN RENOVASI BARAK DALMAS

DI T SABHARA POLDA LAMPUNG NOMOR :

BA.PUPK / 03 / IV / 2012 / Dit Sabhara

LOKASI : BANDAR LAMPUNG TANGGAL : 6 April2012

TAHUN ANGGARAN : 2012

NO

NAMA PERUSAHAAN

F

orm

ul

ir

1.

a:

S

ura

t

P

erny

at

aa

n

F

orm

ul

ir

1.

b

:

P

akt

a

In

te

g

ri

ta

s

F

orm

ul

ir

1.

c

:

Is

ia

n

P

en

il

ai

an

K

u

al

ifi

k

as

i

F

or

m

ul

ir

A

:

D

at

a

A

d

m

in

is

tra

si

F

orm

ul

ir

B

:

I

zi

n

U

sa

h

a

Ja

sa

K

ons

u

lt

an

(S

IU

JK

)

F

orm

ul

ir

D

:

L

and

as

an

H

uku

m

P

endi

ri

an

P

er

us

ah

aa

n

(A

kt

e

N

ot

ari

s)

F

orm

ul

ir

E

:

D

at

a

P

en

gurus

P

erus

aha

an

F

orm

ul

ir

F

:

D

at

a

K

eua

ng

an

P

erus

aha

an

F

orm

ul

ir

G

:

D

at

a

P

enga

la

m

an

P

er

us

ah

aa

n

1

0

(s

epul

u

h)

ta

h

un

te

ra

kh

ir

F

orm

ul

ir

H

:

D

at

a

P

ers

o

na

li

a

P

er

us

ah

aa

n

F

orm

ul

ir

I

:

D

at

a

P

era

la

ta

n

F

orm

ul

ir

J

:

D

at

a

P

ek

erj

aa

n

ya

ng

s

ed

ang

di

la

ks

ana

k

an

LENGKAP /

TIDAK

LENGKAP

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1

CV BI NA CI TRA ENGI NEERI NG CONSULTANT

ADA

LENGKAP

2

ADA

LENGKAP

3

CV SORAYA CI PTA SARANA

ADA

LENGKAP

B a n d a r L a m p u n g, 6 A P R I L 2 0 1 2

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA :

1. NINIK SULISTIYORINI, A.Md

1. Ttd

AKP NRP 77020750

2. NOERIFANI DIAH POESPITASARI

2. Ttd

PENGDA TK I NIP 198105172006042004

(3)

KEPOLI SIAN NEGARA REPUBLI K I NDONESI A

DAERAH LAMPUNG

DI REKTORAT SABHARA

SATUAN KERJA

LAMPIRAN II

PROGRAM

REKAPITULASI HASIL PENILAIAN TEKNIS KUALIFIKASI

KEGIATAN

PEKERJAAN

:

DI T SABHARA POLDA LAMPUNG NOMOR :

BA.PUPK / 03 / IV / 2012 / Dit Sabhara

TAHUN ANGGARAN : 2012

NO

NAMA PERUSAHAAN

PENGALAMAN PERUSAHAAN

TENAGA AHLI

JUMLAH

( 4 + 6 )

KETERANGAN

1

2

3

4

7

8

1

30

70

100

-

2

CV SORAYA CIPTA SARANA

21

70

91

-

3

3,84

64,4

68,24

-

1. Ttd

AKP NRP 77020750

2. Ttd

PENGDA TK I NIP 198105172006042004

(4)

KEPOLI SIAN NEGARA REPUBLI K I NDONESI A

DAERAH LAMPUNG

DI REKTORAT SABHARA

SATUAN KERJA

LAMPIRAN III

PROGRAM

HASIL EVALUASI KUALIFIKASI

KEGIATAN

PEKERJAAN

:

DI T SABHARA POLDA LAMPUNG NOMOR :

BA.PUPK / 03 / IV / 2012 / Dit Sabhara

TAHUN ANGGARAN : 2012

NO

NAMA PERUSAHAAN

LULUS / TIDAK LULUS

DAFTAR PENDEK

SCORE

ALASAN

1

2

3

4

5

6

1

LULUS

YA

100

-

2

CV SORAYA CIPTA SARANA

LULUS

YA

91

-

3

LULUS

YA

68,24

-

1. Ttd

AKP NRP 77020750

2. Ttd

PENGDA TK I NIP 198105172006042004