Bank Central Asia ( BCA ) Cabang GKBI ( T+2 ) No. Rekening :

(1)

CONTOH TANDA TANGAN Signature Specimen

Kode Nasabah Client Code Tanda tangan Nasabah Client Signature

Nama/Name caesar

Tanda tangan pemilik manfaat / beneficial owner ( jika ada ) Authorized Person Signature ( if any )

Nama/Name Tanda tangan Nasabah

Client Signature

Nama/Name caesar

Tanda tangan pemilik manfaat / beneficial owner ( jika ada ) Authorized Person Signature ( if any )

Nama/Name

PT. Millenium Danatama Sekuritas

Tanggal diterima

Received on

Tanda tangan dicocokan oleh

Verified by

SYARAT-SYARAT PEMBUKAAN REKENING EFEK

1. Nasabah terlebih dahulu membaca dan memahami dengan sebaik-baiknya “Perjanjian Pembukaan Rekening Efek”, dan membubuhkan paraf di setiap halaman untuk menyatakan bahwa Nasabah telah mengerti dan bersedia untuk terikat dan tunduk kepada Peraturan perundangundangan Pasar Modal Indonesia, Peraturan Bursa Efek Indonesia dan seluruh isi ketentuan “Perjanjian Pembukaan Rekening Efek” ini.

2. Nasabah mengisi dan memenuhi semua data-data, informasi dan keterangan dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek dengan lengkap dan benar. Apabila terjadi_{kesalahan pengisian tidak diperkenankan menghapus dengan menggunakan Tip-Ex, kesalahan harus dicoret dan ditandatangani di sampingnya.} 3. Nasabah berkewajiban memberitahukan tentang segala perubahan yang berkenaan dengan data-data Nasabah kepada PT. Millenium Danatama Sekuritas.

4. Nasabah wajib menyetorkan deposit awal berupa uang yang harus efektif di rekening PT. Millenium Danatama Sekuritas sebelum melakukan transaksi dan/atau berupa_{saham yang diperdagangkan di Bursa Efek Indonesia yang harus diserahkan sebelum melakukan transaksi.} 5. Nasabah dapat memberikan instruksi beli / jual setelah rekening Efek Nasabah dinyatakan aktif oleh PT. Millenium Danatama Sekuritas.

6. Nasabah akan dikenakan komisi atas transaksi beli dan/atau jual sesuai kesepakatan dengan PT. Millenium Danatama Sekuritas. Biaya komisi minimum akan dikenakan_{kepada Nasabah apabila total komisi transaksi atas beli dan/atau jual per hari kurang dari batas minumim yang ditentukan oleh PT. Millenium Danatama Sekuritas.} 7. Nasabah akan dikenakan denda atas setiap keterlambatan pembayaran transaksi.

7. Seluruh pembayaran transaksi dan/atau deposit awal harus ditranfer ke rekening Bank a/n PT. Millenium Danatama Sekuritas, serta mencantumkan nama pengirim_{dan/atau kode Nasabah dengan jelas. Dalam hal apapun juga PT. Millenium Danatama Sekuritas tidak menerima pembayaran dalam bentuk uang tunai.}

Bank CIMB Niaga

Cabang Bursa Efek Indonesia ( T+3 )

No. Rekening : 480.01.00141.00.1

Bank Central Asia ( BCA )

Cabang GKBI ( T+2 )

No. Rekening : 006.309778.8

Bank Mandiri

Cabang Bursa Efek Indonesia ( T+2 )

No. Rekening : 104.000000.3272

(2)

Kode Nasabah / Client Code

Formulir Pembukaan Rekening Efek Perorangan

Securities Account Opening Form Individual

A. DATA NASABAH PERORANGAN / Individual Account Data

Nama Nasabah / Client Name

caesar Status Perkawinan / Belum Menikah / SingleMarital Status Menikah / Married Cerai / Divorce

Tempat Lahir / Place of Birth

Solo Tanggal Lahir / 01/1/1988 Date of Birth (DD/MM/YYYY)

Jenis Kelamin / Sex

Laki-laki / Male Perempuan / Female Kewarganegaraan / Nationality Indonesia / Indonesian Asing / Foreigner Negara / Country :

No. KTP / Paspor / ID Card / Passport No.

4567

Masa Berlaku / Expiry (DD/MM/YYYY)

01/1/2013

NPWP / Tax Registration No.

12 Alamat Email 1 /

Email Address 1

andy.purnomo@hotmail.com Alamat Email 2 /

Email Address 2

Alamat sesuai identitas / Address as stated in ID. Card

Jl.Ikan Paus

RT 002 RW 005

Kelurahan Ancol Kecamatan Pademangan

Kota / City

Jakarta Kode Pos / Jakarta Postal Code ( wajib diisi ) Negara / Country

No. Telp. Rumah / Home Phone Number

02164712288 No. Handphone /

Mobile Phone No.

081319758865 No. Fax /

Fax. No.

Alamat tempat tinggal / Residence Address

Jl.Pantai Kuta III/29

RT 003 RW 005

Kelurahan Ancol Kecamatan Pademangan

Kota / City

Jakarta Kode Pos / 14431 Postal Code ( wajib diisi ) Negara / Country

Status Rumah Tinggal / Ownership status of residence

Milik Pribadi / Own House Milik Orang Tua / Family Own House

Sewa / Rental Rumah Dinas / Official Residence Nama Ibu Kandung /

Mother's Maiden Name *

Meliana

Menempati Sejak / Occupied Since

2009

Pendidikan / Education

SMA Akademi S1 S2 S3 Lainnya :

Page 2 of 8 Paraf ______________

PT. Millenium Danatama Sekuritas, Galeri Niaga Mediterania II Blok N8, N-O-P, Pantai Indah Kapuk, Jakarta 14460, INDONESIA Phone : (+6221) 5596 6588 ( Hunting ), Facsimile : (+6221) 5596 6587

(3)

B. DATA PEKERJAAN / Occupation Data

Pekerjaan / Occupation

Karyawan Swasta / Employee Ibu Rumah Tangga / House Wife Profesional / Professional Pegawai Negeri / Civil Servant

Wiraswasta / Self Employed Mahasiswa / Student Pensiunan / Retired Lainnya / Other :

Nama Perusahaan / Company Name _{Bidang Usaha / Kegiatan / Nature of Business}

Jabatan / Position

Lama Bekerja / Length of employment

Alamat Kantor / Office Address

No. Telp. Kantor / Office Phone Number No. Fax. Kantor / Office Fax. Number Alamat Email Kantor / Office Email Address

C. INFORMASI KELUARGA / Spouse or Parents Information

Nama Suami / Istri / Spouse Name *) Nama Orang Tua / Wali / Parent's / Guardian`s Name **) Andy

Tempat, Tanggal Lahir / Place, Date of Birth Pasuruan - 24/10/1963

No. KTP/Paspor / ID Card / Passport No.

124 _{NPWP / Tax Registration No.}

Masa Berlaku / Expiry (DD/MM/YYYY) 24/10/2012

Alamat tempat tinggal / Residence Address Jl.Ikan Paus RT 002 RW 005 Kelurahan Ancol Kecamatan Pademangan Kota / City Jakarta

Kode Pos / Postal Code ( wajib diisi ) 14430

Negara / Country Indonesia No. Telp. Rumah / Home Tel. No

02164712288 No. Handphone / Mobile Phone No. 0 No. Fax / Fax No.

*) diisi apabila sudah berkeluarga / *) only fill in this part if your marital status is "married" **) diisi apabila belum berkeluarga / *) only fill in this part if your marital status is "single"

(4)

D. DATA KEUANGAN NASABAH / Personal Financial Data

Penghasilan Utama Kotor / Per Tahun / Gross Primary Income / Year

< Rp 50.000.000,- Rp 100.000.000,- Rp 250.000.000,- Rp 500.000.000,- - Rp

Rp 50.000.000,- - Rp 100.000.000,- Rp 250.000.000,- Rp 500.000.000,- > Rp

Sumber Penghasilan Utama / Source of Primary Income

Gaji / Salary Hasil Investasi / Investasi Bussiness Hasil Usaha / Business Income Pinjaman / Loan

Orang Tua / Parent's Suami / Istri / Spouse Deposito / Deposits Uang Pensiun / Pensiun Fund

Warisan / Inheritance Lainnya / Others

Penghasilan Tambahan Kotor / Per Tahun / Other Income / Year

< Rp 50.000.000,- Rp 100.000.000,- - Rp 250.000.000,- Rp 500.000.000,- - Rp

1.000.000.000,-Rp 50.000.000,- - 1.000.000.000,-Rp 100.000.000,- Rp 250.000.000 Rp 500.000.000,- > Rp

Sumber Penghasilan Tambahan / Source of Other Income

Gaji / Salary Hasil Investasi / Investasi Bussiness Hasil Usaha / Business Income Pinjaman / Loan

Orang Tua / Parent's Suami / Istri / Spouse Deposito / Deposits Uang Pensiun / Pensiun Fund

Warisan / Inheritance Lainnya / Others :

E. DATA KEUANGAN PASANGAN / ORANG TUA / Spouse or Parents Financial Data

Penghasilan Utama Kotor / Per Tahun / Gross Primary Income / Year

< Rp 50.000.000,- Rp 100.000.000,- - Rp 250.000.000,- Rp 500.000.000,- - Rp

Rp 50.000.000,- - Rp 100.000.000,- Rp 250.000.000,- - Rp 500.000.000,- > Rp

Sumber Penghasilan Utama / Source of Primary Income

Orang Tua / Parent`s Suami / Istri / Spouse Deposito / Deposits Uang Pensiun / Pensiun Fund

Warisan / Inheritance Lainnya / Others :

Penghasilan Tambahan Kotor / Per Tahun / Other Income / Year

< Rp 50.000.000,- Rp 100.000.000,- - Rp 250.000.000,- Rp 500.000.000,- - Rp

1.000.000.000,-Rp 50.000.000,- - 1.000.000.000,-Rp 100.000.000,- Rp 250.000.000,- - Rp 500.000.000,- > Rp

Sumber Penghasilan Tambahan / Source of Other Income

Gaji / Salary Hasil Investasi / Investment Income Hasil Usaha / Business Income Pinjaman / Loan

Orang Tua / Parent's Suami / Istri / Spouse Deposito / Deposits Uang Pensiun / Pensiun Fund

(5)

F. TUJUAN DAN PENGALAMAN INVESTASI / Objective and Investment Experience

Tujuan Investasi / Investment Objective

Apresiasi Harga / Price Appreciation Spekulasi / Speculation Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment

Investasi Jangka Pendek / Short Term Investment Pendapatan / Income Lainnya / Others : Pengalaman Investasi / Investment Experience

Tidak Pernah / Never Obligasi / Bond Reksadana / Mutual Fund

Saham / Equity Derivatif / Derivatives Lainnya / Others :

G. INSTRUKSI / Instruction

Seluruh hasil transaksi jual / penerimaan dividen saya harap / For all sale transaction / dividend :

Simpan di rekening dana di PT. Millenium Danatama Sekuritas / Hold in our cash account in PT. Millenium Danatama Sekuritas Dicairkan di rekening Bank Saya/Kami / Transfer to my bank account

Bank / Bank Name CIMB Niaga

Cabang / Branch Sunter

Nama Pemilik Rekening / Account Name Caesar

Nomor Rekening / Account Number 022.01.92275.12.9

Semua konfirmasi transaksi / Rekening Bulanan / Surat Menyurat harap dikirimkan melalui : For all transaction confirmation / Monthly Statement Account / Letters please send to : Fax / Facsimile

Email / Email Kurir ke

Alamat Kantor / Office Address Alamat sesuai identitas / Address as stated in ID. Card Alamat tempat tinggal / Residence Address Alamat lain :

(6)

H. LAIN-LAIN / Other

1.

Apakah saat ini Anda mempunyai Saudara atau anggota keluarga yang bekerja di PT. Millenium Danatama Sekuritas dan/atau afiliasinya ?

Do you have any family member or immediate family member currently working at PT. Millenium Danatama Sekuritas or its affiliation ?

Ya / Yes Tidak / No

Jika ya, sebutkan / If yes please specify : 2. Apakah saat ini Anda sedang melakukan transaksi dengan perusahaan efek lain ? _{Do you currently have any transaction with another Securities Company ?} Ya / Yes Tidak / No

3

Apakah Anda dan keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek lain, BEI, Bapepam & LK, Bank atau jenis perusahaan lain yang diatur oleh Bapepam & LK ?

Are you or any immediate family member employed by Securities Company, Stock Exchange, a Company ruled by Bapepam-LK, a bank, or other financial institution ?

Jika ya, sebutkan / If yes please specify :

4

Apakah Anda atau keluarga dekat Anda bekerja sebagai Direktur atau Komisaris pada perusahaan publik atau pemilik Perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang ?

Are you or any immediate family member employed as a company director or commissioner in public company or have control to a public company or have prohibited stocks ?

I. LAMPIRAN / Attachment

Fotocopy KTP / Paspor / Copy of ID.Card / Passport Fotocopy NPWP / Copy of Tax Registration

Fotocopy Buku Tabungan / Rekening Koran / Copy of Savings Book / Monthly Statement

(7)

J. PEMILIK MANFAAT / Beneficial Owner*

Nama / Name Tempat, Tanggal Lahir / Place, Date of Birth

, // Alamat sesuai identitas / Address as stated in ID. Card

RT RW

Kelurahan Kecamatan

Kota / City Kode Pos / Postal Code ( wajib diisi ) Negara / Country

No. KTP / Paspor / ID Card / Passport No. No. Telp. Rumah / Home Phone Number No. Handphone / Mobile Phone No. Penghasilan Utama Kotor / Per Tahun / Gross Primary Income / Year

< Rp 50.000.000,- Rp 100.000.000,- - Rp 250.000.000,- Rp 500.000.000,- - Rp

1.000.000.000,-Rp 50.000.000,- - 1.000.000.000,-Rp 100.000.000,- Rp 250.000.000,- - Rp 500.000.000,- > Rp Sumber Penghasilan Utama / Source of Primary Income

Warisan / Inheritance Lainnya / Others : Penghasilan Tambahan Kotor / Per Tahun / Other Income / Year

< Rp 50.000.000,- Rp 100.000.000,- - Rp 250.000.000,- Rp 500.000.000,- - Rp

1.000.000.000,-Rp 50.000.000,- - 1.000.000.000,-Rp 100.000.000,- Rp 250.000.000,- - Rp 500.000.000,- > Rp Sumber Penghasilan Tambahan / Source of Other Income

*) Wajib diisi apabila Nasabah adalah nominasi atau orang yang dipercaya oleh orang lain

(8)

K. PERNYATAAN / Declaration

1.

Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek adalah benar dan lengkap, serta Saya menjamin bahwa seluruh fotocopy dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya, dan Saya mengikatkan diri pada semua persyaratan dan aturan-aturan transaksi PT. Millenium Danatama Sekuritas sebagaimana tercantum di dalam Perjanjian Pembukaan Rekening Efek.

2.

Saya menjamin bahwa :

a. Aplikasi ini dibuat oleh dan untuk Saya sendiri dan bukan sebagai agen, nominasi atau orang yang dipercaya orang lain.

b. Saya telah berusia minimal 21 tahun, memiliki pikiran yang sehat dan secara hukum memiliki kapasitas untuk membuat aplikasi ini.

c. Saya bukan seorang yang pernah dinyatakan pailit oleh Pengadilan Negeri atau orang yang pernah terlibat dalam bidang kejahatan di bidang keuangan atau_{orang yang sedang menjalani hukuman.} d. Apapun yang terjadi, baik untung maupun rugi atas transaksi jual atau beli saham, Saya tidak akan membatalkan aplikasi ini.

3.

PT. Millenium Danatama Sekuritas berhak menolak perintah-perintah Saya berdasarkan kebijaksanaannya sendiri yang dianggap benar dan baik tanpa menyebutkan alasan-alasan penolakan tersebut dan kebijaksanaan tersebut tidak didasarkan atas apakah Saya telah memenuhi seluruh kewajibannya tehadap PT. Millenium Danatama Sekuritas atau tidak.

4. PT. Millenium Danatama Sekuritas berhak tanpa syarat menolak aplikasi ini tanpa memberikan alasan. 5.

PT. Millenium Danatama Sekuritas akan mengirimkan semua dokumen yang berkaitan dengan transaksi efek melalui faksimili, email, kurir atau cara-cara lain yang disepakati. PT. Millenium Danatama Sekuritas tidak bertanggung jawab atas kehilangan atau keterlambatan pengiriman yang dimaksud di atas melalui pos atau kurir lokal kecuali dalam hal-hal dimana PT. Millenium Danatama Sekuritas dengan sengaja lalai dalam mengerjakan atau mengirimkan dokumen-dokumen tersebut. 6. Saya menyatakan dengan ini mengetahui dan menyetujui penyimpanan seluruh efek-efek yang berada dalam rekening Saya menggunakan nama PT. Millenium_{Danatama Sekuritas pada lembaga kustodian efek yang ditentukan oleh PT. Millenium Danatama Sekuritas.}

7.

Untuk keperluan penyampaian konfirmasi transaksi efek dari PT. Millenium Danatama Sekuritas kepada Saya, maka apabila Saya tidak mempunyai mesin faks atau mesin faks Saya tidak dapat dipergunakan atau tidak mempunyai alamat email, maka Saya akan mengajukan permintaan secara tertulis agar konfirmasi transaksi efek atas nama Saya dapat dikirimkan ke kantor pusat PT. Millenium Danatama Sekuritas atau kantor cabang tempat Saya membuka rekening untuk diambil sendiri oleh Saya.

8. Saya menyatakan bahwa dengan ini mengetahui dan menyetujui Formulir Pembukaan rekening Efek Individu merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan_{Perjanjian Pembukaan Rekening Efek.} 9. Saya menjamin bahwa dana ataupun efek yang dipergunakan dalam rangka melakukan transaksi bukan dana ataupun efek yang berasal tindak pidana apapun juga_{sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.} 10. Saya menjamin pembukaan rekening Efek ini tidak dimaksudkan dan atau ditujukan dalam rangka upaya melakukan tindak pidana pencucian uang.

11. Saya menjamin transaksi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku 12. Saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila Saya melakukan tindak pidana pencucian uang yang dilakukan di luar pengetahuan Perusahaan.

13. Dalam hal Saya telah atau akan membuka Rekening Efek pada Perusahaan Efek lain, maka Saya menjamin bahwa data identitas diri ( nama, tempat dan tanggal lahir )_{yang dipergunakan adalah sama.} 14. Apabila dikemudian hari diketahui Saya menyampaikan informasi / data atau pernyataan yang tidak benar, maka perusahaan berwenang untuk mengambil tindakan_{tertentu termasuk menutup rekening Efek milik Saya.}

TANDA TANGAN / Signature

Nasabah / Client Signature

Meterai 6000

Nama / Name : caesar Tanggal / Date :