PANDUAN SELEKSI CALON MAHASISWA BARU MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK) PANITIA PMDK

(1)

PANDUAN

SELEKSI CALON MAHASISWA BARU

MELALUI JALUR

PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN

(PMDK)

PANITIA PMDK

POLITEKNIK SEKAYU

(2)

P an d u an P M D K – P M B | P OL SKY | 2 0 1 7

1 KATA PENGANTAR

Buku Panduan ini disusun untuk memberikan informasi tentang sistem

penerimaan calon mahasiswa baru Politeknik Sekayu melalui jalur Penelusuran

Minat Dan Kemampuan (PMDK) dengan mempertimbangkan prestasi akademik dan

non-akademik, yang dilaksanakan dengan berdasarkan UU No.12 Tahun 2012 dan

PP No.66 dan PP No.34 Tahun 2010.

Buku panduan ini dapat digunakan sebagai panduan dan pegangan bagi

siswa/siswi SMA/SMK/MA yang ingin menjadi calon mahasiswa baru Politeknik

Sekayu, guru-guru pembimbing, dan panitia PMDK. Buku ini memuat persyaratan

seleksi bagi calon mahasiswa melalui jalur PMDK di Politeknik Sekayu.

Dengan adanya Buku Panduan ini diharapkan agar semua pihak yang

terkait dengan sistem penerimaan mahasiswa melalui jalur PMDK di Politeknik

Sekayu dapat mengetahui, memahami, dan melaksanakan semua persyaratan yang

telah ditentukan sehingga pelaksanaan proses penerimaan mahasiswa menjadi

lebih baik dan pada akhirnya dapat meningkatkan mutu lulusan.

Semoga dengan diterbitkannya buku panduan ini pelaksanaan

sistem penerimaan mahasiswa baru melalui jalur PMDK di Politeknik Sekayu

menjadi lebih berkualitas, transparan, dan akuntabel.

(3)

2 SAMBUTAN DIREKTUR

Dimulai dari tahun 2017, Politektik Sekayu menetapkan pola Penerimaan

Mahasiswa Baru (PMB) melalui jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK )

bagi calon /siswa lulusan Sekolah Lanjut Tingkat Atas yang ada di Kabupaten Musi

Banyuasin. Sistim PMB melalui jalur PMDK ini ditetapkan oleh Forum Direktur

Politektik Negeri se-Indonesia pada tahun 2014. Sistim PMDK ini dilaksanakan

dengan berdasarkan pada UU No.12 Tahun 2012, PP No.66 dan PP No.34 Tahun

2010, Permenristekdikti No.44 Tahun 2015.

Jalur PMDK merupakan seleksi Jalur Undangan yang diperuntukkan bagi calon

peserta/siswa sekolah yang akan melanjutkan pendidikan di Perguruaan Tinggi

Bidang VOKASI atau Politeknik. Pola seleksi ini tertuang dalam suatu sistem yang

terpadu dan diselenggarakan secara serentak melalui seleksi prestasi akademik siswa

selama mengikuti pendidikan di Sekolah Lanjutan Tingkat Atas. Prioritas jalur PMDK

ini untuk mengakomodir calon peserta/siswa yang diterima dan berasal dari keluarga

ekonomi lemah tetapi mempunyai prestasi akademik tinggi.

Mulai dari proses pendaftaran serta biaya pendidikan selama di Politeknik

Sekayu melalui jalur PMDK ini tidak dikenakan biaya apapun karena semua biaya

telah dibebankan pada anggaran pemerintah Daerah Kabupaten Musi

Banyuasin. Hal ini Berdasarkan

PERATURAN DAERAH( PERDA ) No.10

Tahun 2008 tentang, “ PENJAMINAN PEMERINTAH KABUPATEN MUSI

BANYUASIN

TERHADAP

PENDIRIAAN

DAN

PENYELENGGARAAN

POLITEKNIK SEKAYU KABUPATEN MUSI BANYUASIN”. Yang dimaksud

dengan PENJAMINAN adalah pemberian bantuan pembiayaan dan non-pembiayaan

untuk penyelenggaraan kegiatan belajar mengajar di Politeknik Sekayu.

Informasi lengkap serta tata cara pendaftaran Jalur PMDK akan dibuat

panduan tersendiri bagi sekolah dan siswa. Selanjutnya kami mengharapkan

kerjasama semua pihak yang terkait dengan sistem PMDK sehingga Proses ini dapat

terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.

Direktur Politeknik Sekayu

Haryanto

(4)

3 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ... 1 Sambutan Direktur ... 2 Daftar Isi ... 3 1 Pendahuluan ... 4 2 Persyaratan ... 4 2.1Persyaratan Umum ... 4 2.2Persyaratan Khusus .. ... 5 2.3Persyaratan Administrasi ... 5 3 Kriteria Penilaian ... 6 4 Jadwal Pelaksanaan ... 7 5 Ketentuan Lain ... 8 6 Jadwal Kegiatan ... 8

Flowchart Prosedur Pendaftaran PMDK- Polsky ... 9

(5)

4 SELEKSI CALON MAHASISWA BARU

POLITEKNIK SEKAYU

MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN

(PMDK) TAHUN 2018

I. Pendahuluan

Dalam rangka memilih calon mahasiswa baru yang mempunyai kemampuan akademik dan non-akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan studi di perguruan tinggi dengan baik dan sesuai batas waktu yang ditentukan, maka perlu adanya proses seleksi. Sistem seleksi penerimaan mahasiswa baru di Politeknik Sekayu.

Prestasi yang dipertimbangkan dalam seleksi PMDK adalah prestasi akademik dan non-akademik yaitu prestasi bidang olahraga dan seni. Seleksi dibuka untuk semua program studi dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK/MA tamatan tahun 2018 yang mempunyai prestasi akademik dan non-akademik tertinggi di sekolah atau di luar sekolah. Prestasi yang menonjol di bidang akademik maupun non-akademik dari siswa-siswi di SMA/SMK/MA merupakan prediktor keberhasilan yang baik bagi seseorang di Perguruan Tinggi dan dapat mengikuti dan menyelesaikan pendidikan tinggi dengan baik.

II. Persyaratan

2.1 Persyaratan Umum

1. Warga Negera Indonesia ( WNI )

2. Warga Negara Asing (WNA) dengan izin Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kemendiknas RI.

3. Terdaftar sebagai siswa sekolah yang mengikuti ujian UN dan mempunyai Nomor Induk Siswa Nasional (NISN).

4. Umur Maksimal 21 Tahun pada tanggal 1 September 2018

5. Berkelakuan baik, berjiwa dan berbadan sehat dibuktikan dengan surat keterangan Dokter dari Rumah Sakit yang ditunjuk.

(6)

5

2.2 Persyaratan Khusus

1. Setiap siswa SMA/SMK diperkenankan mengikuti seleksi PMDK Politeknik Sekayu, asalkan nilai setiap mata pelajaran pada rapor yang disyaratkan tidak kurang dari 6,0.

2. Masuk dalam peringkat 10 besar berturut-turut.

3. Siswa yang mendapatkan prestasi tingkat Internasional/Nasional Bidang akademik, dapat dipertimbangkan lulus seleksi secara langsung oleh Panitia Seleksi dengan Surat Keputusan Direktur.

4. Peserta yang dapat mendaftar pada :

a. Program Studi Akuntansi adalah Jurusan SMA/MA/(IPA/IPS) atau SMK dengan Jurusan yang sesuai.

b. Program Studi Teknik Informatika dan Program Studi Teknik Pendingin dan Tata Udara adalah SMA/MA ( IPA ) atau SMK dengan jurusan yang sesuai. 5. Tidak buta warna untuk Jurusan Teknik Informatika (TI) dan Teknik Pendingin

dan Tata Udara(TP)

6. Belum Pernah menikah ( dibuktikan dengan surat keterangan )

7. Bersedia tidak menikah selama mengikuti masa pendidikan di Politeknik Sekayu.

2.3 Persyaratan Administrasi

1. Mengisi Formulir Seleksi (Lampiran 1) secara lengkap dengan menggunakan tinta hitam dan huruf kapital, serta telah mendapat persetujuan dari

orang tua/wali siswa dan diketahui oleh Kepala Sekolah dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel sekolah.

2. Bersedia untuk membuat dan menandatangi surat pernyataan untuk mengikuti proses seleksi hingga selesai ( materai 6.000 ) ( Lampiran 3)

3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP/E-KTP) atau KTP Sementara atau Surat Keterangan belum memiliki KTP dan Kartu Keluarga (KK).

4. Melampirkan fotocopy raport kelas X (semester 1 dan 2), Kelas XI (semester 1 dan 2) dan kelas XII (semester 1), yang disahkan oleh Kepala Sekolah.

5. Siswa SMA/SMK yang masih menggunakan sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) atau Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) nilai rapor yang digunakan hanya nilai kognitif saja (dalam bentuk numerik/angka).

6. Pas foto warna terbaru masing – masing 4 lembar dengan ukuran : 3x4 dan 4x6. 7. Fotokopi pembayaran PBB tahun terakhir dan Rekening Listrik.

(7)

6

8. Siswa yang berasal dari keluarga tidak mampu (secara ekonomi) agar

mengisi Surat Pernyataan Berasal dari Keluarga Tidak Mampu serta melampirkan foto rumah tampak luar dan dalam (Lampiran 4).

9. Surat Kelakukan Baik dari Sekolah yang disahkan oleh Kepala Sekolah

10.Surat Pernyataan Siap Menerima Sanksi yang telah mendapat persetujuan dari orang tua/wali siswa dan diketahui oleh Kepala Sekolah dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel sekolah ( Lampiran 5)

11.Stopmap Folio Kulit Kambing Masing – masing 5 buah dengan warna :

 Program Studi Akuntansi warna Biru;

 Program Studi Teknik Informatika warna Kuning;

 Pogram Studi Teknik Pendingin dan Tata Udara Warna Merah.

III. Kriteria Penilaian

A. Penilaian dilaksanakan dengan penyusunan peringkat nilai akhir dari nilai-nilai yang terkumpul dari nilai raport, prestasi, pengalaman organisasi Intra-Sekolah dan keluarga tidak mampu. Ketentuan penilaian adalah sebagai berikut.

1) Nilai raport ( 50 %)

2) Nilai Prestasi ( 30 %) 3) Pengalaman Organisasi Sekolah ( 5 %) 4) Keluarga Tidak Mampu (15 %)

5) NA = NR + NP + PO + KTM Ket.: NA = Nilai Akhir N R = Nilai Raport NP = Nilai Prestasi PO = Pengalaman Organisasis KTM = Keluarga Tidak Mampu.

B. Prestasi yang diakui dari kegiatan Akademik dan Non-Akademik adalah prestasi yang diperoleh selama menjadi siswa di SMA/SMK, terdiri atas :

1) Lomba Karya Tulis Ilmiah

Mendapatkan juara dalam lomba karya tulis ilmiah (baik individu maupun kelompok) yang diselenggarakan oleh pihak penyelenggara, dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah.

2) Lomba Bidang Studi

(8)

7

diminati dan penyelenggaraannya diakui kredibilitasnya. Jenis prestasi yang termasuk dalam kelompok ini adalah keikutsertaan dalam pemilihan pelajar teladan, olimpiade, dan sejenisnya dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah.

3) Kejuaraan Olah Raga / Seni

Meraih prestasi dalam perlombaan bidang olahraga/seni baik individu maupun kelompok pada tingkat kabupaten/kota, provinsi, nasional maupun internasional, dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah.

4) Partisipasi dalam OSIS / MPK

Siswa yang pernah menjadi pengurus OSIS sebagai Ketua, Sekretaris, Bendahara (termasuk wakil), atau Ketua Seksi dengan melampirkan fotocopy Surat Keputusan Kepala Sekolah yang telah disahkan atau Surat Keterangan Kepala Sekolah.

C. Prestasi masing-masing diakui hanya satu, yaitu pada posisi prestasi tertinggi.

D. Prestasi yang dinilai adalah minimal juara III di tingkat kabupaten, provinsi, nasional, dan internasional.

E. Semua bukti fisik pada point prsetasi harus dapat ditunjukkan aslinya pada saat pendaftaran kembali jika telah dinyatakan lulus seleksi.

IV. Jadwal Pelaksanaan

a. Pendaftaran PMDK Politeknik Sekayu dilaksanakan pada tanggal 3 Januari 2018 sampai dengan 31 Maret 2018.

b. Formulir Seleksi dikirim ke sekolah-sekolah mulai 1 Desember 2017. Formulir dapat diperbanyak (fotocopy) sesuai kebutuhan atau diakses melalui http://www.polsky.ac.id.

c. Berkas agar dikirim oleh sekolah/peserta secara langsung atau melalui pos selambat- lambatnya 02 April 2018 kepada :

Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK Politeknik Sekayu

d/a. Bagian Administrasi Akademik,

Kampus Politeknik Sekayu, Sekayu Musi Banyuasin.

d. Berkas lamaran yang dikirim agar dilengkapi dengan :

 Surat pengantar dari Kepala Sekolah (Lampiran 6)

 Daftar nama peminat seleksi untuk pendaftaran secara berkelompok (Lampiran 7)

(9)

8

 Rekapitulasi jumlah peminat berdasarkan program studi yang dipilih untuk pendaftaran secara berkelompok (Lampiran 8)

 Surat Pernyataan dari Pihak Sekolah ( Lampiran 9)

e. Setiap pelamar mendapatkan kartu identitas pendaftaran yang dapat diambil langsung oleh pendaftar/perwakilan sekolah sebagai identitas pelamar termasuk tanda tes psikotest, atau dapat diambil langsung selambatnya 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan tes tersebut, bila pengiriman berkas melalui pos.

f. Pengumuman hasil seleksi PMDK Politeknik Sekayu direncanakan pada tanggal 16 April 2018. Pengumuman yang merupakan keputusan akhir hasil seleksi tidak dapat diganggu gugat dalam bentuk apapun. Pengumuman disampaikan secara kolektif ke masing- masing sekolah dan Web Politeknik Sekayu (http://www.polsky.ac.id).

V. Ketentuan Lain

1. Siswa yang mengirimkan berkas lamaran tidak sesuai dengan ketentuan di atas dan diketahui ada unsur kecurangan, dinyatakan gugur. Apabila kecurangan tersebut terbukti melibatkan lembaga, pimpinan dan staf pengajar/pegawai sekolah, maka siswa di sekolah yang bersangkutan tidak akan diikutsertakan pada seleksi satu tahun berikutnya.

2. Siswa yang diterima melalui jalur PMDK dan tidak mendaftar kembali pada program studi yang dipilih akan berpengaruh negatif terhadap kuota penerimaan siswa SMA/MA/SMK yang bersangkutan pada seleksi tahun berikutnya serta bersedia mengembalikan biaya ganti rugi yang dikeluarkan Politeknik Sekayu selama mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru.

VI. Jadwal Kegiatan

Jadwal pelaksanaan kegiatan PMDK Politeknik Sekayu sebagai berikut :

No Kegiatan Bulan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep

1 Pengambilan Formulir 3 31 2 Pengembalian Formulir 3 2 3 Pengumuman 16 4 Registrasi ulang 23 4 5 Diksarlin 3-7 6 Kuliah Perdana 17

(10)

9

Flowchart Prosedure Pendaftaran PMDK – Polsky

Politeknik Sekayu Sekolah Siswa

Mulai

Konsep Undangan dan Panduan PMDK-Polsky Mengirimkan Undangan dan Panduan PMDK-Polsky Menerima Undangan Dan Panduan PMDK-Polsky Sosialisasi PMDK-Polsky Persyaratan PMDK-Polsky Melengkapi Berkas

Kolektif

Berkas

Verifikasi Berkas

Proses Seleksi

PMDK-POLSKY

Menerima Berkas

_PMDK-POLSKY

Mengirim berkas

PMDK-POLSKY

Rapat Kelulusan

Pengumuman Kelulusan

PMDK-POLSKY

Pengumuman Kelulusan

PMDK – POLSKY

Berkas PMDK-Polsky 1. Identitas diri 2. Nilai Raport 3. Prestasi 4. Organisasi 5. Surat Pernyataan Persyaratan PMDK-Polsky

Selesai

(11)

10

I. Nomor Peserta *)

1.1 Prestasi 01. Prestasi Akademik 02. Prestasi Non-Akademik

03. Prestasi Akademik dan Non-Akademik

II. Identitas Peserta

2.1 Nama Lengkap

2.2 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 2.3 Nama Sekolah

Kode Sekolah

2.4 Jurusan di SMA/MA/SMK Ilmu Pengetahuan Alam SMK : ... Ilmu Pengetahuan Sosial

2.5 Alamat Sekolah

Telpon Fax

Kode Pos

2.6 Tahun Masuk Sekolah Tahun Lulus **) 2.7 Nomor Induk Siswa Nasional

2.8 Program Studi Pilihan 01. Akuntansi 02. Teknik Informatika

03. Teknik Pendingin dan Tata Udara 2.9 Alamat Rumah Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi Kode Pos Telpon

*) Nomor Peserta pada 4 kolom pertama disi oleh tahun, 2 kolom kedua diisi oleh kode Program Studi, 4 kolom ketiga diisi oleh nomor urut peserta.

**)

FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA

MELALUI JALUR PENULUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN

POLITEKNIK SEKAYU

(12)

11

III. Nilai Rapor yang disyaratkan selama di SMA/MA/SMK

3.1Untuk Siswa SMA/MA

Kelas X

Semester 1 Semester 2

Mata Pelajaran Mata Pelajaran

Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris Bahasa Inggris

Matematika Matematika Ekonomi Ekonomi Fisika Fisika Kimia Kimia Biologi Biologi Kelas XI Kewarganegaraan Kewarganegaraan

Matematika Matematika

Fisika Sejarah

Kimia Ekonomi

Biologi Sosiologi

Kelas XII

Matematika Kewarganegaraan

Fisika Sejarah

Kimia Ekonomi

Biologi Sosiologi

Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial

Mata Pelajaran Nilai Semester Mata Pelajaran Nilai Semester

1 1

Mata Pelajaran

Ilmu Pengetahuan Sosial

1 2

Nilai Semester Mata Pelajaran

Ilmu Pengetahuan Alam

1 2

Nilai Semester

Nilai Nilai

(13)

12

3.2Untuk Siswa SMK Kelas X Semester 1 Semester 2

Mata Pelajaran Lainnya *) Mata Pelajaran Lainnya *)

Kelas XI

Semester 1 Semester 2

Mata Pelajaran Lainnya *) Mata Pelajaran Lainnya *)

Kelas XII Semester 1 Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika

Mata Pelajaran Lainnya *)

*) Diisi dengan 4(empat) mata pelajaran yang relevan dengan program studi pilihan, kecuali untuk kelas XII diisi dengan 3 (tiga) mata pelajaran. Mata Pelajaran yang dipilih boleh berbeda-beda untuk setiap semester dandiberi tanda contreng (√) pada salinan lampiran rapor. Nilai rapor setiap semester yang digunakan adalah nilai dalam bentuk angka (numerik).

Nilai

Nilai Nilai

(14)

13

IV. Partisipasi aktif dalam kegiatan ekstra-kurikuler selama di SMA/MA/SMK 4.1 Lomba Karya Tulis Ilmiah

1 2 3

4.2 Lomba Bidang Studi / Olimpiade

1 2 3

V. Pengalaman Organisasi selama di SMA/MA/SMK 5.1 Kepengurusan OSIS / MPK

Jabatan

Ketua Th. s/d Th.

Wakil Ketua Th. s/d Th.

Sekretaris / Wakil Sekretaris Th. s/d Th. Bendahara / Wakil Bendahara Th. s/d Th.

Ketua Seksi Th. s/d Th. Periode Nilai **) Nama Lomba Nilai **) Tingkat *) Juara *)

Kab. Prop. Nas. Intr.

Juara *) Tingkat *)

Nilai **) Kab. Prop. Nas. Intr.

(15)

14

VI. Prestasi / Kejuaraan Olahraga / Seni selama di SMA/MA/SMK 6.1 Prestasi Bidang Olahgara

1 2 3

6.2 Prestasi Bidang Seni

1 2 3

Menyetujui, Orang Tua / Wali

(...)

NIP.

Keterangan :

*) Tulis () pada kolom yang sesuai **) Diisi oleh panitia

***) Tanda Tangan Kepala Sekolah dan Cap Sekolah.

(...)

(...) Mengetahui,

Kepala Sekolah ***)

Peserta,

Jenis Seni Juara *) Tingkat *) Nilai **) Kab. Prop. Nas. Intr.

Nilai **) Kab. Prop. Nas. Intr.

Jenis Olaraga Juara *) Tingkat *)

Pa s Foto Terba ru 3x4 cm

(16)

15

Lampiran 2.

PROGRAM STUDI YANG TERSEDIA DI

POLITEKNIK SEKAYU TAHUN 2018

No.

Program Studi Kelompok

Kode PS

1. Akuntansi

01 2. Teknik Informatika

02

(17)

16

Lampiran 3.

SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ...

Tempat/Tanggal Lahir

: ...

Program Studi

: ...

Jenis Kelamin

: ...

Alamat

: ...

...

Kode Pos ...

Telpon / HP ...

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Bersedia mengikuti seluruh kegiatan seleksi PMB Politeknik Sekayu yang berlangsung.

2.

Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan dan tata tertib mahasiswa yang berlaku di Politeknik Sekayu.

3.

Bersedia menjaga/memelihara segala fasilitas milik Politeknik Sekayu yang dipinjamkan/dipergunakan selama menjadi mahasiswa Politeknik Sekayu.

4.

Bersedia mengganti biaya atas kerusakan fasilitas yang rusak akibat perbuatan sendiri atau penggunaan yang tidak memenuhi prosedur yang telah ditetapkan.

5.

Memang benar belum menikah dan tidak akan menikah selama masa pendidikan di Politeknik Sekayu.

6.

Bersedia mengganti biaya pendidikan yang telah dikeluarkan berdasarkan peraturan yang berlaku, jika saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa Politeknik Sekayu. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Sekayu, ...

Orang Tua / Wali Calon Mahasiswa,

... ...

Materai 6000

(18)

17

Lampiran 4.

SURAT PERNYATAAN

BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Siswa : ………

2. Jenis Kelamin : ………

3. Tempat dan Tgl. Lahir : ………

4. Agama : ……… 5. Kewarganegaraan : ……… 6. Alamat : ……… : ……… 7. Telepon/Fax No : ……… 8. Kegemaran/Hobby : ………

9. Prestasi yang menonjol : ………

10. Fakultas/Program Studi : ……… (Pilihan) Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama Orang Tua : ………

2. Tempat dan Tgl. Lahir : ………

3. Agama : ………

4. Pekerjaan : ………

5. Jumlah Tanggungan : ……… Orang (Lampirkan Kartu KK yang telah dilegalisir) 6. Rata-Rata Pendapatan : Rp. ……… per bulan

Memang benar berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi dengan data-data seperti tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pertimbangan pengajuan pembebasan biaya-biaya pendidikan di Politeknik Sekayu. Apabila dikemudian hari saya ketahuan memberikan keterangan yang tidak sesuai dengan pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi hukum.

Sekayu……….2018 Orang Tua Siswa Yang membuat pernyataan

……….. ……….. Mengetahui Kepala Sekolah ... ... NIP Materai 6000

(19)

18

Lampiran 4. (Lanjutan)

SURAT KETERANGAN KELUARGA

1 Nama Kepala Keluarga/Orang tua/Wali : ... 2 Jumlah Keluarga :



≤ 3 orang



> 3 orang

3 Luas lantai bangunan tempat tinggal :



≤ 24 m

2



≤ 36 m

2



≤ 48 m

2



> 48 m2

4 Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :



a. Tanah/bambu/kayu berkualitas rendah



b. Semen/Keramik/kayu berkualitas tinggi 5 Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :



a. Bambu/rumbia/kayu berkualitas rendah



b. Tembok/kayu berkualitas tinggi 6 Fasilitas kamar mandi :



a. Umum/lainnya



b. Keluarga/Sendiri 7 Sumber air minum :



a. Mata air tak terlindungi/sungai/air hujan



b. Air kemasan/ledeng/sumur atau mata air terlindungi (lampirkan copy rekening PDAM terakhir)

8 Sumber penerangan utama :



a. Bukan Listrik



b. Listrik dengan daya < 1.300 VA atau Listrik berbagi



c. Listrik dengan daya ≥ 1.300 VA dan < 2.200 VA



d. Listrik dengan daya ≥ 2.200 VA

9 Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :



a. Kayu/arang



b. Minyak tanah



c. Gas LPG

(20)

19

10 Berapa kali dalam seminggu keluarga membeli daging/ayam/susu :



a. Tidak pernah membeli



b. Satu kali



c. Dua kali atau lebih

11 Berapa kali dalam sehari biasanya anggota keluarga makan :



a. < 3(tiga) kali



b. ≥ 3(tiga) kali

12 Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/untuk setiap anggota keluarga :



a. Tidak pernah membeli setahun terakhir



b. Satu stel



c. Dua stel atau lebih

13 Apabila ada anggota keluarga yang sakit, mampu berobat ke :



a. Dukun



b. Puskesmas/Poliklinik



c. Dokter swasta

14 Lapangan pekerjaan utama orang tua/wali



a. Pertanian / Nelayan



b. Peternakan



c. Buruh



d. Perdagangan



e. Profesional



f. Lainnya



g . Tidak bekerja

15 Pendidikan tertinggi orang tua/wali :



a. SD kebawah



b. SLTP



c. SLTA

(21)

20

16 Apakah orang tua/wali memiliki barang-barang berharga berikut yang masing- masing bernilai paling sedikit Rp. 500.000.- :



a. Tabungan



b. Emas



c. TV Berwarna



d. Ternak



e. Sepeda Motor



f. Mobil

17 Apakah orang tua/wali memiliki tanah(Pekarangan,sawah,tegalan,tambak & lainnya) : a. Pekarangan



≤ 2(dua) Ha.



> 2(dua) Ha. b. Sawah



≤ 10(sepuluh) Ha.



> 10(sepuluh) Ha. c. Tambak



≤ 5(lima) Ha.



> 5(lima) Ha. d. Perkebuan



≤ 25(dua puluh lima) Ha.



> 25(dua puluh lima) Ha. e. Lainnya...



≤ 10(sepuluh) Ha.



> 10(sepuluh) Ha.

Untuk menentukan keluarga/orang tua/wali calon penerima beasiswa kurang mampu, Tim Seleksi Politeknik Sekayu akan melakukan verifikasi dan penilaian terhadap kriteria di atas. Penilaian dengan memberikan nilai (score), kemudian score dijumlahkan dan diranking.

(22)

21

Lampiran 6.

Nomor

: ………

Lampiran

: 1 (satu)

Prihal

: Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur PMDK Tahun 2018

Kepada Yth.

Direktur Politeknik Sekayu

di

Sekayu

Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan .... (...) set formulir seleksi

calon mahasiswa melalui Jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK)

Politeknik Sekayu Tahun 2018, beserta lampiran sebagai berikut :

1. Daftar nama siswa sesuai program studi pilihan (Lampiran 7)

2. Rekapitulasi jumlah peminat berdasarkan program studi yang dipilih (Lampiran 8)

3. Surat Pernyataan ( Lampiran 9)

Kami berharap berkas ini dapat diproses lebih lanjut dan terimakasih atas

kepercayaan serta kerjasama yang baik.

Sekayu, 2018

Kepala Sekolah,

( ……….…)

NIP.

(23)

22

Lampiran 7. NAMA SMA/MA/SMK : ... ALAMAT : ...

DAFTAR NAMA SISWA/SISWI PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK POLITEKNIK SEKAYU

TAHUN 2018

No. Nama Siswa/Siswi Program Studi Pilihan

Prestasi Akademik 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.

Prestasi Olahraga/Seni Program Studi Pilihan

1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst. Sekayu, 2018 Kepala Sekolah, ( ……….…) NIP.

(24)

23

Lampiran 8. NAMA SMA/MA/SMK : ... ALAMAT : ...

REKAPITULASI JUMLAH PEMINAT SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PMDK POLITEKNIK SEKAYU TAHUN 2018

No. Program Studi Kelompok IPA Kode PS Peminat

1. _Akuntansi ₀₁

2. Teknik Informatika 02

3. Teknik Pendingin dan Tata Udara 03 Jumlah Peminat

(25)

24

Lampiran 9.

SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini

Nama : ... Tempat/Tanggal Lahir : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... Dengan ini menyatakan bahwa

Siswa yang diterima melalui jalur PMDK-PMB Politeknik Sekayu dan tidak mendaftar kembali pada program studi yang dipilih akan berpengaruh negatif terhadap kuota penerimaan siswa SMA/MA/SMK yang bersangkutan pada seleksi tahun berikutnya serta bersedia mengembalikan biaya ganti rugi yang dikeluarkan Politeknik Sekayu selama mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru.

Sekayu, 2018 Kepala Sekolah,

( ……….…) NIP.

(26)