BERITA ACARA EVALUSI DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor: 041/PAN/IMI.MDN-VII/2013

(1)

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH SUMATERA UTARA

KANTOR IMIGRASI KELAS I KHUSUS MEDAN

Jalan Gatot Subroto km 6,2 No. 268 A Medan

Telepon (061) 8452112, Faksimili (061) 8455941

BERITA ACARA EVALUSI DOKUMEN KUALIFIKASI

DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor: 041/PAN/IMI.MDN-VII/2013

Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh tiga bulan Juli tahun dua ribu tiga belas pukul 08.00

WIB sampai dengan pukul 14.00 WIB bertempat di Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Medan

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Medan telah

melaksanakan kegiatan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi untuk

pekerjaan Konsultansi Pengawasan Pengembangan Gedung Kantor Imigrasi Kelas I Khusus

Medan dengan hasil sebagai berikut:

1. Perusahaan yang mendaftar melalui LPSE sebanyak 25 (dua puluh lima) perusahaan;

2. Perusahaan yang memasukkan dokumen prakualifikasi sebanyak 14 (empat belas)

perusahaan;

3. Panitia melakukan evalusi administrasi dokumen kualifikasi kepada 14 (empat belas)

perusahaan dengan hasil sebagai berikut:

No Nama Perusahaan Hasil Evaluasi Administrasi Kualifikasi Keterangan 1 2 3 4

1 CV. Ligresa Lau LULUS Lanjut ke tahap berikutnya

2 CV. Wahyu Kreasi Utama LULUS Lanjut ke tahap berikutnya

3 CV. Permata Phytagoras

Abadi LULUS Lanjut ke tahap berikutnya 4 CV. Jo Lau Utama LULUS Lanjut ke tahap berikutnya

5 CV. Citra Mandiri Consultant TIDAK LULUS

Lingkup kualifikasi yang tertera pada dokumen kualifikasi tidak

sesuai dengan LDK

6 CV. Lewice Karya Prima LULUS Lanjut ke tahap berikutnya

7 CV. Yudha Tama Consultant LULUS Lanjut ke tahap berikutnya

8 CV. Gamma '91 Consultant TIDAK LULUS

Tidak memenuhi persyaratan kualifikasi berupa ketersediaan

(2)

9 CV. Bilindo Engineering TIDAK LULUS

tenaga teknis

10 CV. Jasa Persada Consultant TIDAK LULUS

tenaga teknis

11 CV. Perca Bangun Persada TIDAK LULUS

tenaga teknis

12 PT. Kantanar TIDAK LULUS

Lingkup kualifikasi yang tertera pada dokumen kualifikasi tidak

sesuai dengan LDK

13 CV. Karya Vitaloka Konsultan LULUS Lanjut ke tahap berikutnya

14 CV. Bahana Engineering

Consultant TIDAK LULUS

tenaga teknis

4. Setelah dilakukan evaluasi administrasi dokumen kualifikasi, perusahaan yang

dinyatakan dapat melanjutkan ke tahap evaluasi teknis dokumen kualifikasi adalah

sebanyak 7 (tujuh) perusahaan dengan hasil sebagai berikut :

No Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Skor

Hasil Evaluasi Teknis Kualifikasi Keterangan 1 2 3 4 5 6

1 CV. Wahyu Kreasi Utama Jalan Bunga Sedap Malam

XVIII No. 7 Medan 85.19 Lulus

Lanjut ke tahap berikutnya

2 Karya Vitaloka Konsultan Jalan Gaperta Gg.Saudara

No.144 Medan 80.47 Lulus

3 CV. Jo Lau Utama Jalan Notes Gg.Sosial No.

23 E 71.12 Lulus Lanjut ke tahap berikutnya 4 CV. Permata Phytagoras Abadi

Jalan Ngumban Surbakti Komplek Pavilion No. 1 Medan 68.89 Lulus Lanjut ke tahap berikutnya 5 CV. Yudha Tama Consultant

Jalan Pintu Air IV Gg. Keluarga No.11-B, Johor, Medan

68.14 Lulus

6 CV. Ligresa Lau Jalan Helvetia Raya No. 106

Medan 67.23 Lulus

7 Lewice Karya Prima

Jalan Tenggiri Blok B No 105 Tangkahan-Medan Labuhan 61.83 Lulus Lanjut ke tahap berikutnya

(3)

5. Setelah dilakukan evaluasi teknis dokumen kualifikasi, panitia melakukan pembuktian

kualifikasi kepada 7 (tujuh) perusahaan dengan hasil sebagai berikut :

6. Setelah dilakukan pembuktian kualifikasi, panitia memutuskan untuk membuat daftar

pendek (

short list

) sebagai berikut:

No Nama Perusahaan Hasil Pembuktian

Kualifikasi Keterangan

1 2 3 4

1 CV. Wahyu Kreasi Utama LULUS Lanjut ke tahap berikutnya 2 Karya Vitaloka Konsultan LULUS Lanjut ke tahap

berikutnya 3 CV. Jo Lau Utama LULUS Lanjut ke tahap

berikutnya 4 CV. Yudha Tama Consultant LULUS Lanjut ke tahap

berikutnya 5 CV. Ligresa Lau LULUS Lanjut ke tahap

berikutnya

6 CV. Permata Phytagoras Abadi TIDAK LULUS

Tidak dapat menunjukkan SPT Tahunan dan SKA

asli

7 Lewice Karya Prima TIDAK LULUS

Tidak hadir dalam pembuktian

kualifikasi

No Nama Perusahaan Hasil Pembuktian

Kualifikasi Keterangan

1 2 3 4

1 CV. Wahyu Kreasi Utama LULUS Lanjut ke tahap berikutnya 2 Karya Vitaloka Konsultan LULUS Lanjut ke tahap

berikutnya 3 CV. Jo Lau Utama LULUS Lanjut ke tahap

berikutnya 5 CV. Yudha Tama Consultant LULUS Lanjut ke tahap

berikutnya 6 CV. Ligresa Lau LULUS Lanjut ke tahap

(4)

Demikian Berita Acara ini disampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.:

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Medan

1. Heri Kurniawan Suprayogi ttd Ketua

2. Muhammad Chalilullah ttd

Sekretaris

3. Syafriadi Lubis ttd

(5)

Lampiran I

EVALUASI ADMINISTRASI DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN KONSULTANSI PENGAWASAN PENGEMBANGAN GEDUNG

KANTOR IMIGRASI KELAS I MEDAN

HPS : Rp. 144.800.000,- No Uraian Nama Perusahaan CV. L ig res a La u CV. W a hy u Kr e a s i Utam a CV. Pe rma ta Phy ta go ras Aba di CV. Jo La u Utam a CV. Citra M a nd iri Cons ul ta nt CV. L e w ic e Kary a Prim a CV. Yu dh a Ta m a Cons ul ta nt CV. G a m m a 91 Cons ul ta nt CV. Bil li nd o Eng in e e rin g CV. J a s a Pe rsa da Cons ul ta nt CV. Pe rca Ban gu n Pe rsa da PT. Kan ta na r CV. Ka rya Vita lo k a Kons ul ta n CV. Ba ha na Eng in e e rin g Cons ul ta nt 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

I Evaluasi Administrasi Kualifikasi

1 Pakta Integritas V V V V X V V V V V V X V V

2 Akte Pendirian Perusahaan serta

Perubahannya V V V V X V V V V V V X V V

3 SBU, SIUJK, dan TDP V V V V X V V V V V V X V V

4 Surat Pernyataan Tidak Bangkrut/Tidak

dalam Pengawasan Pengadilan V V V V X V V V V V V X V V 5 Surat Pernyataan Tidak Masuk dalam

Daftar Hitam V V V V X V V V V V V X V V

6 Surat Keterangan Domisili V V V V X V V V V V V X V V

7 SKT, SPPKP, dan NPWP V V V V X V V V V V V X V V

8 Tanda Bukti Pelunasan Pajak a. SPT/PPh tahun terakhir V V V V X V V V V V V X V V

b. Pajak 3 (tiga) bulan terakhir : (bulan April 2013,

Mei 2013, Juni 2013)

(6)

No Uraian Nama Perusahaan CV. L ig res a La u CV. W a hy u Kr e a s i Utam a CV. Pe rma ta Phy ta go ras Aba di CV. Jo La u Utam a CV . Citra M a nd iri Cons ul ta nt CV. L e w ic e Kary a Prim a CV. Yu dh a Ta m a Cons ul ta nt CV. G a m m a 91 Cons ul ta nt CV. Bil li nd o Eng in e e rin g CV. J a s a Pe rsa da Cons ul ta nt CV. Pe rca Ban gu n Pe rsa da PT. Kan ta na r CV. Ka rya Vita lo k a Kons ul ta n CV. Ba ha na Eng in e e rin g Cons ul ta nt 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

I Evaluasi Administrasi Kualifikasi

8 Data Personil V V V V X V V X X X X X V X

9 Data Peralatan V V V V X V V V V V V X V V

10 Data Pengalaman Perusahaan (lebih

besar dari 4 tahun) V V V V X V V V V V V X V V

11 Form. Isian Kualifikasi V V V V X V V V V V V X V V

Hasil Pembuktian Kualifikasi L L L L TL L L TL TL L TL TL L TL

Keterangan:

1. Lingkup kualifikasi pada dokumen CV. Citra Mandiri Consultant dan PT. Kantanar tidak sesuai dengan yang tercantum pada LDK;

2. CV. Gamma 91 Consultant, CV. Billindo Engineering, CV. Jasa Persada Consultant, CV Perca Bangun Persada Consultant, dan CV. Bahana Engineering Consultant tidak memenuhi persyaratan kualifikasi yaitu ketersediaan tenaga teknis sebagaimana yang tercantum pada LDK.

2. Muhammad Chalilullah ttd Sekretaris

3. Syafriadi Lubis ttd Anggota

(7)

Lampiran II

EVALUASI TEKNIS DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN KONSULTANSI PENGAWASAN PENGEMBANGAN GEDUNG

KANTOR IMIGRASI KELAS I MEDAN

No Nama Perusahaan Pengalaman

Perusahaan

Tenaga Ahli

Total

Nilai Ranking Keterangan

1 2 4 4 4

1 CV. Wahyu Kreasi Utama 35.19 50 85.19 1 Lulus/Diundang

2 CV. Karya Vitaloka Konsultan 30.47 50 80.47 2 Lulus/Diundang

3 CV. Jo Lau Utama 21.12 50 71.12 3 Lulus/Diundang

4 CV. Permata Phytagoras Abadi 18.89 50 68.89 4 Lulus/Diundang

5 CV. Yudha Tama Consultant 18.14 50 68.14 5 Lulus/Diundang

6 CV. Ligresa Lau 17.23 50 67.23 6 Lulus/Diundang

7 CV. Lewice Karya Prima 11.83 50 61.83 7 Lulus/Diundang

Sekretaris

(8)

Lampiran III

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN KONSULTANSI PENGAWASAN PENGEMBANGAN GEDUNG KANTOR IMIGRASI KELAS I MEDAN

HPS : Rp. 144.800.000,- No Uraian Nama Perusahaan CV. Wahyu Kreasi Utama CV. Karya Vitaloka Konsultan CV. Jo Lau Utama CV. Permata Phytagoras Abadi CV. Yudha Tama Consultant CV. Ligresa Lau CV. Lewice Karya Prima 1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi

1 Pakta Integritas V V V V V V X

2 Akte Pendirian Perusahaan serta Perubahannya V V V V V V X

3 SBU, SIUJK, dan TDP V V V V V V X

4 Surat Pernyataan Tidak Bangkrut/Tidak dalam

Pengawasan Pengadilan V V V V V V X

5 Surat Pernyataan Tidak Masuk dalam Daftar Hitam V V V V V V X

6 SKT, SPPKP, dan NPWP V V V V V V X

7 Tanda Bukti Pelunasan Pajak

a. SPT/PPh tahun terakhir V V V X V V X

b. Pajak 3 (tiga) bulan terakhir : (bulan April 2013,

(9)

No Uraian Nama Perusahaan CV. Wahyu Kreasi Utama CV. Karya Vitaloka Konsultan CV. Jo Lau Utama CV. Permata Phytagoras Abadi CV. Yudha Tama Consultant CV. Ligresa Lau CV. Lewice Karya Prima 1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi

8 Data Personil V V V X V V X

9 Data Peralatan V V V V V V X

10 Data Pengalaman Perusahaan (lebih besar dari 4

tahun) V V V V V V X

11 Form. Isian Kualifikasi V V V V V V X

Hasil Pembuktian Kualifikasi Tidak Lulus Lulus Lulus Tidak

Lulus Lulus Lulus

Tidak Lulus

Sekretaris