ANATOMI
arti dari pectin, crista, emenentia, ala
ilium, ischium, pubis
Otot-otot femur terdiri dari 1. Kelompok anterior (ekstensor)
- m. rectus femoris - m. vastus lateralis - m. vastus medialis
- m. vastus intermedius genu - m. Sartorius
-2. Kelompok medial (adduktor) - m. pectineus - m. gracilis - m. adductor longus - m. adductor brevis - m. adductor magnus
-3. Kelompok posterior (fleksor) - m. biscep femoris
- m. semitendinosus - m. semimembranosus - m. psoas major - m. iliacus
arti fovea, trocanter, epy, condilus, tuberositas tuberculum ?
FEMUR
Tulang femur adalah tulang terpanjang yang ada di tubuh kita. Di sebelah atas, femur bersendi dengan acetabulum untuk membentuk articulatio coxae dan di bawah dengan tibia dan patella untuk membentuk articulatio genue.
A. UJUNG ATAS FEMUR
memilki caput, collum, trochanter major, dan trochanter minor.
Caput membentuk kira-kira 2/3 dari bulatan dan bersendi dengan acetabulum os coxae untuk membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, untuk tempat melekatnya ligamentum capitis femoris. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dari a. Obturatoria dihantarkan melalui ligamentum ini dan memasuki tulang melalui fovea capitis.
Collum yang menghubungkan caput dengan corpus, berjalan ke bawah, ke belakang, dan lateral serta membentuk sudut sekitar 125o (pada perempuan lebih kecil) dengan sumbu panjang corpus femoris. Besarnya sudut ini dapat berubah akibat adanya penyakit.
Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada taut antara collum dan corpus. Linea intertrochanterica menghubungkan kedua trochanter ini di bagian anterior, tempat melekatnya ligamentum iliofemorale, dan di bagian posterior oleh crista intertrochanterica yang menonjol, pada crista ini terdapat tuberculum quadratum.
Corpus femoris permukaan anteriornya licin dan bulat sedangkan permukaan posteriornya mempunyai rigi, disebut linea aspera. Pada linea ini melekat otot-otot dan septa intermuscularis. Pinggir linea melebar ke atas dan bawah. Pinggir medial berlanjut ke distal sebagai crista supracondylaris medialis yang menuju ke tuberculum adductorum pada condylus medialis. Pinggir lateral melanjutkan diri ke distal sebagai crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior corpus, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutea untuk tempat melekatnya M. Gluteus maximus. Corpus melebar ke arah ujung distalnya dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, yang disebut facies poplitea.
mempunyai condyli medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus bersatu dengan facies articularis patella. Kedua condyli ikut serta dalam pembentukan articulatio genu. Di atas condyli terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorum dilanjutkan oleh epicondylus medialis.
TRIGONUM FEMORALE
Adalah sebuah cekungan berbentuk segitiga yang terdapat pada bagian atas aspek medial tungkai atas tepat di bawah ligamentum inguinale. Trigonum ini dibatasi oleh
Atas : ligamentum inguinale lateral : m. Sartorius
medial : pinggir medial m. Adductor longus
Dasarnya : berbentuk alur, dibntk dr lat ke medial o/ m. Iliopsoas, m. Pectineus, m. Adductor longus Atapnya : dibentuk oleh kulit dan fasciae dari tungkai atas.
Trigonum femorale berisi :
bagian terminal n. Femoralis dan cabang-cabangnya vagina femoralis (a, v, nodi lymphaticus)
VAGINA FEMORALIS / SELUBUNG FEMORALIS
adalah penonjolan fascia pembungkus dinding abdomen ke arah bawah ke dalam tungkai atas. Dinding anteriornya berlanjut ke atas sebagai fascia transversa
Vagina ini membungkus a femoralis : di lateral
v femoralis : di sisi medial a femoralis ; dipisahkan dg a. femoralis oleh septum fibrosum limfe : di sisi medial lagi ; dipisahkan dg a. femoralis oleh septum fibrosum
CANALIS FEMORALIS adalah
istilah yang digunakan untuk menyebut ruangan kecil di sisi medial, tempat pembuluh-pembuluh limfe.
Canalis femoralis berisi: 1. Jaringan ikat berlemak
2. Semua pembuluh limfe eferen dari nodi lymphoidei inguinales profundi
3. Salah satu dari nodi lypmphoidei inguinales profundi
A. Arteria femoralis
A. femoralis sampai di tungkai atas dg berjalan di blkg lig inguinale, sbg lanjutan dr A. Iliaca ex. Disini, ia ada di pertengahan SIAS & symp pubis, lalu muncul lewat terowongan.
A. Femoralis merupakan pembuluh nadi utama untuk membrum inferius.
Arteria ini berjalan ke bawah hampir vertical ke arah tuberculum adductor magnus menembus canalis aductor hunteri menjadi a poplitea
Dibawah regio poplitea, dy akan memberi cabang : a. tibialis ante& a. tibialis posterior Cabang-cabang
A. Circumflexa ilium superficialis
sebuah cabang kecil yang berjalan ke atas ke SIAS. A. Epigastrica superficialis
sebuah cabang kecil yang menyilang ligamentum inguinale dan berjalan ke regio umbilicus A. Pudenda externa superficialis
sebuah cabang kecil yang berjalan ke medial untuk mempersyarafi kulit scrotum (labium majus) A. Pudenda externa profunda
berjalan ke medial dan mempersyarafi kulit scrotum (labium majus) A. Genicularis descendens
cabang kecil yang dipercabangkan didekat ujung akhir , ia membantu mendarahi articulatio genu. A. Profunda femoris !!!
adalah sebuah cabang besar dan penting yang muncul dari sisi lateral A. Femoralis.
Arteria ini berjalan ke medial di belakang A. Femoralis dan masuk ke dalam ruang medial fascia tungkai bawah.
Arteria ini berakhir sebagai A. Perforans IV.
Pada pangkalnya, arteria ini mempercabangkan A. Circumflexa femoris medialis dan A. Circumflexa femoris lateralis
A profunda femoris dan dalam perjalanannya mempercabangkan 3 buah aa. Perforantes. B. Vena Femoralis
Vena femoralis masuk tungkai atas dengan berjalan melalui hiatus m. adductor magnus sebagai lanjutan dari vena poplitea.
Pembuluh ini meninggalkan tungkai atas pada ruang intermedia dari vagina femoralis dan berjalan di belakang ligamentum inguinale untuk berlanjut sebagai v. Iliaca externa.
Cabang-cabang vena femoralis adalah v.saphena magna
dan venae yang bersesuaian cabang-cabang a. Femoralis.
(Vena circumflexa ilium superficialis, vena epigastrica superficialis, dan vv. Pudendae externae bermuara ke vena saphena magna)
C. Nodi lymphoidei di ruang fascia anterior tungkai atas
Nodi lymphoidei inguinales profundi jumlahnya bervariasi, tetapi biasanya berjumlah 3 buah, terletak disepanjang sisi medial bagian terminal vena femoralis, dan yang paling atas biasanya terletak di canalis femoralis.
Kelenjar-kelenjar ini menerima cairan limfe dari nodi inguinales superficiales melalui pembuluh-pembuluh limfe yang berjalan melalui fascia cribriformis pada hiatus saphenus. Nodi ini juga menerima cairan limfe dari struktur-struktur dalam dari membrum inferius yang berjalan ke atas di dalam pembuluh limfe yang berjalan bersama arteria, bebrapa melalui nodi poplitei.
Pembuluh limfe eferen dari nodi inguinales profundi berjalan ke atas ke dalam rongga abdomen melalui canalis femoralis dan bermuara ke nodi iliaci externi.
Persyarafan ruang fascia anterior tungkai atas Nervus Femoralis
N. femoralis merupakan cabang terbesar dari plexus lumbalis (L2,3,4).
Saraf ini keluar dari pinggir lateral m. Psoas di dalam abdomen dan berjalan ke bawah di dalam celah antara m. Psoas dan m. Iliacus. memasuki tungkai atas dengan posisi di sebelah lateral a. Femoralis & vagina femoralis, di belakang ligamentum inguinale
N. Femoralis mempersyarafi seluruh otot di ruang anterior tungkai atas.
saraf ini berakhir dengan bercabang 2 dalam divisi anterior dan divisi posterior.
Divisi anterior memberikan 2 cabang kulit dan 2 cabang otot. Cabang kulit yaitu n. Cutaneus femoris medialis dan n. Cutaneus femoris intermedius yang masing-masing mempersyarafi kulit permukaan medial dan anterior tungkai atas. Cabang-cabang otot mempersyarafi m. Sartorius dan m.pectineus. Divisi posterior memberikan 1 cabang kulit n. Saphenus dan cabang-cabang ke otot ke m. Quadriceps
femoris. N. Saphenus berjalan ke bawah dan medial dan menyilangi a. Femoralis dari sisi lateral ke medialnya. Saraf ini muncul dari sisi medial lutut di antara tendo-tendo dari m. Sartorius dan m. Gracilis. Kemudian saraf ini berjalan turun pada sisi medial tungkai bersama dengan v. Saphena magna. N. Saphenus berjalan di depan malleolus medialis dan sepanjang sisi medial kaki, dan saraf ini akan berakhir pada daerah ibu jari kaki.
Ramus muscularis ?????????
Persyarafan ruang fascia posterior tungkai atas Nervus Ischiadicus
N. ishiadicus, sebuah cabang dari plexus sacralis (L4,5 dan S1-3), meninggalkan regio glutea dengan berjalan turun di garis tengah tungkai atas. Saraf ini di posterior tertutup oleh pinggir M.biceps femoris dan m. Semimebranosus. Saraf ini terletak pada aspek posterior, Adductor magnus. Pada sepertiga bagian bawah tungkai atas saraf ini berakhir dengan bercabang menjadi 2: n. Tibialis dan n. Peroneus communis.
HISTOLOGI TULANG
Tulang rawan dan tulang merupakan suatu jaringan ikat khusus yang terdiri dari sel dan matriks (serat dan substansia dasar).
A. Tulang rawan
Sel : kondroblas dan kondrosit asalnya dari kondrogenik sel di perikondrium Matriks : serat kolagen dan substansia dasar (cm organic, ga ada non organik)
Tulang rawan dilapisi oleh perikondrium
Pertumbuhan tulang rawan melalui 2 cara yaitu :
1. Pertumbuhan tulang rawan secara intersisial (endogen) bertambah panjang
Sel mesenkim Kondroblas di perikondrium berkembang jadi kondrosit kondrosit bermitosis & menambah matriks tulang bertambah panjang tulangnya ||perikondrium akan bikin osteoblas Sel – sel isogen yang tampak pada tulang rawan dewasa merupakan tanda telah terhentinya pertumbuhan intersisial.
2. Pertumbuhan secara aposisional (eksogen) bertambah lebar
Awalnya Cel mesenkim (mengandung fibroblas kondrogenik di perikondrium) jadi sel kondroblas kondrosit --> bertambah terus ke samping || perikondrium akan bikin osteoblas
Tulang rawan dibagi menjadi 3 menurut sel dan matriksnya : 1. Tulang rawan hialin
Ada di : permukaan sendi pd tl, tl rawan iga, tl rawan hidung, laring, Trakea, bronkus Matriks : sbag besar trsusun dr serat kolagen (tipe II), serat elastin dikit.
substansia dasar : proteoglikan (fungsi utamnya untuk menahan air) Terdapat perikondrium
2. Tulang rawan Elastis
Matriks : serat elastin lebih banyak. Terdapat perikondrium
3. Fibrokartilago fibroblast + …. ?
Ada pada : Diskus interkalaris, simfisis pubis.
Tidak pernah berdiri sendiri selalu menyatu dangan tulang rawan hialin didekatnya atau dengan jaringan ikat padat fibrosa. merupakan peralihan antara jaringan ikat padat dan tulang rawan Matriksnya : terdiri atas berkas berkas jaringan ikat padat kolagen type I dan diantaranya terdapat daerah daerah kecil dengan matriks tulang rawan hialin dengan lacuna serta sel-sel didalamnya.
Substansia dasar : ??
Firbrokartilago tidak mempunyai perikondrium. ga ada regenerasi tulang rawan. Cara terbentuknya terpisah ya ??:
Terbentuknya melalui cara yang menyerupai jaringan ikat padat biasa dan awalnya hanya terdapat fibroblast yang dipisah – pisahkan oleh bahan fibrilar. Sel itu kemudian ditransformasi menjadi kondrosit yang menghasilkan selapis matriks tipis disekitarnya.
B. Tulang
Tulang adalah jaringan ikat khusus (karena sitoplasmanya unik) yang tersusun oleh sel dan didominasi oleh matrix kolagen ekstraselular (type I collagen) yang disebut sebagai osteoid.
Fungsi
penyangga tubuh proteksi
membantu pergerakan hemostatis mineral
meproduksi sel darah merah
Sel – sel tulang terdiri dari : 1. Sel osteoprogenitor
cikal bakal osteoblas dan osteoklas serta fibroblas yg akan jd kondroblad
Sel tulang jenis ini bersifat osteogenik, oleh karena itu dinamakan pula sel osteogenik.
Sel-sel tersebut berada pada permukaan jaringan tulang pada periosteum bagian dalam dan juga endosteum.
Selama pertumbuhan tulang, sel-sel ini yg berada di perioesteum akan membelah diri dan mnghasilkan sel osteoblas yang kemudian akan akan membentuk tulang.
Sebaliknya pada permukaan dalam dari jaringan tulang tempat terjadinya pengikisan jaringan tulang, sel-sel osteogenik menghasilkan osteoklas.
Sel – sel osteogenik selain dapat memberikan osteoblas juga berdiferensiasi menjadi khondroblas yang selanjutnya menjadi sel kartilago. Kejadian ini, misalnya, dapat diamati pada proses penyembuhan patah tulang. Menurut penelitian, diferensiasi ini dipengaruhi oleh lingkungannya, apabila terdapat pembuluh darah (a. nutrisia) maka akan berdiferensiasi menjadi osteoblas, dan apabila tidak ada pembuluh darah akan menjadi khondroblas (misal pd fr).
Selain itu, terdapat pula penelitian yang menyatakan bahwa sel osteoprogenitor dapat berdiferensiasi menjadi sel osteoklas lebih – lebih pada permukaan dalam dari jaringan tulang.
2. Osteoblas
Sel ini bertanggung jawab atas pembentukan matriks tulang (subst dasar +serat) dengan menggunakan enzim fosfatase alkali. oleh karena itu banyak ditemukan pada tulang yang sedang tumbuh.
Osteoblas berada di permukaan tulang.
Selnya berbentuk kuboid atau silindris pendek, dengan inti terdapat pada bagian puncak sel dengan kompleks Golgi di bagian basal. Sitoplasma tampak basofil karena banyak mengandung ribonukleoprotein yang menandakan aktif mensintesis protein. Pada pengamatan dengan M.E tampak jelas bahwa sel-sel tersebut memang aktif mensintesis protein, karena banyak terlihat RE dalam sitoplasmanya. Selain itu terlihat pula adanya lisosom.
3. Osteosit
Berasal dari osteoblas
Merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang.
Ujung-ujung tonjolan dari osteosit yang berdekatan saling berhubungan melalui gap junction. Hal-hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan adanya pertukaran ion-ion di antara osteosit yang berdekatan sehingga nutrien dapat sampai ke sel sel tulang tersebut. Osteosit mempertahanka matriks tulang terus menerus. Bila osteosit mati maka akan terjadi resorbsi matriks oleh osteoklas
Fungasinya untuk menjaga nutrisi tulang.
Pada sediaan gosok terlihat bahwa bentuk osteosit yang gepeng mempunyai tonjolan-tonjolan yang bercabang-cabang. Bentuk ini dapat diduga dari bentuk lacuna yang ditempati oleh osteosit bersama tonjolan-tonjolannya dalam canaliculi.
Dari pengamatan dengan M.E dapat diungkapkan bahwa kompleks Golgi tidak jelas, walaupun masih terlihat adanya aktivitas sintesis protein dalam sitoplasmanya.
Osteosit yang terlepas dari lacunanya akan mempunyai kemampuan menjadi sel osteoprogenitor yang pada gilirannya tentu saja dapat berubah menjadi osteosit lagi atau osteoklas.
4. Osteoklas
Merupakan sel multinukleat raksasa dengan ukuran berkisar antara 20 μm-100μm dengan inti sampai mencapai 50 buah & dapat bergerak
Osteoklas berada di lacuna howship
terdapat hubungan sel osteoklas dengan resorpsi tulang.
resorpsi osteoklatik berperan pada proses remodeling tulang sebagai respon dari pertumbuhan atau perubahan tekanan mekanikal pada tulang.
Osteoklas juga berpartisipasi pada pemeliharaan homeostasis darah jangka panjang dengan cara ?
Matriks
1. zat organik (35%) a. osteo kolagen (95%)
kolagen yang dimiliki oleh tulang adalah kurang lebih setengah dari total kolagen tubuh, strukturnya pun sama dengan kolagen pada jaringan pengikat lainnya. Ruang pada struktur tiga dimensinya yang disebut sebagai hole zones, merupakan tempat bagi deposit mineral.
b. Kontribusi substansi dasar proteoglycan pada tulang memiliki proporsi yang jauh lebih kecil dibandingkan pada kartilago, terutama terdiri atas chondroitin sulphate dan asam hyaluronic. Substansi dasar mengontrol kandungan air dalam tulang, dan kemungkinan terlibat dalam pengaturan pembentukan fiber kolagen.
c. Materi organik non kolagen terdiri dari osteocalcin (Osla protein) yang terlibat dalam pengikatan kalsium selama proses mineralisasi, osteonectin yang berfungsi sebagai jembatan antara kolagen dan komponen mineral, sialoprotein (kaya akan asam salisilat) dan beberapa protein.
2. anorganik (65%)
kalsium fosfat (85%), kalsium karbonat (10%), sejumlah kecil kalsium fluoride & magnesium florida Matriks anorganik merupakan bahan mineral yang sebagian besar terdiri dari kalsium dan fosfat dalam bentuk kristal-kristal hydroxyapatite. Kristal –kristal tsb tersusun sepanjang serabut kolagen.
Kekerasan tulang tergantung dari kadar bahan anorganik dalam matriks, sedangkan dalam kekuatannya tergantung dari bahan-bahan organik khususnya serabut kolagen.
Gabungan hidroksiapatit dengan serat kolagen menjadikan tulang keras dan kuat, bila tulang dihilangkan unsur kalsiumnya maka sifatnya akan lentur seperti tendo dan bila bagian organiknya (terutama serat kolagen) diangkat maka sifat tulang mudah pecah dan hancur.
Arsitektur tulang
tulang bagian luar tdd tl kompakta, bagian dalam tdd tl spongiosa. 1. tulang spongiosa
tersusun atas trabekula dan lempeng lempeng yang saling berhubungan, celah antara trabekula diisi oleh sum sum tulang. Dan terdiri dari beberapa pembuluh darah yang kecil. Bentuknya yang seperti ini membantu tulang untuk meredam tekanan. Tulang spongiosa tidak memiliki system havers.
Spongiosa terlihat banyak rongga yang saling berhubungan.
Pada tulang panjang ujung tulang yang bulat (epifisis) terdiri dari tulang spongiosa yang diliputi selapis tipis tulang kompakta. Celah celah tulang spongiosa ini berhubungan langsung dengan rongga sum sumtulang
diafisis. Bagian yang berbentuk batang (diafisis) hampir semua terdiri dari tulang kompakta dengan hanya sedikit tulang spongiosa di permukaan dalamnya.
2. tulang kompakta
mempunyai system osteon terdiri dari lamel konsentris sel sel dan saluran havers, lacuna, kanalikkuli Lapisan paling luar tulang adalah periosteum. Didalamnya terdapat lapisan2, yg disebut lamel.
Ada 3 macam
lamel periosteum (lamel deket periosteum) Lamel konsentris (yg kelilingi canal havers) Lamel interstisial (antar lamel konsentris 1-lain)
Didalam lamel konsentirs Ada sist havers/ osteon tdd canal havers (isi p drh) + lamel konsentris+ osteosit di dalam pmbungkusnya (lacuna) + canaliculi (pnghubung lacuna 1-lain)
Canal havers 1-lain dihub oleh canal volkman Trabekula : matriks tl yg menyatu tp berongga2.
Matriks ada di sekitar sell (bisa dibaratkan sebgai sitoplasmanya tulang). 3. periosteum
membungkus tulang kecuali pada permukaan sendi
Bagian luar dari jaringan tulang yang diselubungi oleh jaringan pengikat padat fibrosa yang mengandung sedikit sel, p darah , serat kolagen, fibroblas.
Serat kolagen ini menembus matriks mengikat periosteum ke tlang disebut serat sharpey
Pembuluh darah yang terdapat di bagian periosteum luar akan bercabang-cabang dan menembus ke bagian dalam periosteum yang selanjutnya sampai ke dalam Canalis Volkmanni.
Bagian dalam periosteum ini disebut pula lapisan osteogenik karena memiliki potensi membentuk tulang. Oleh karena itu lapisan osteogenik sangat penting dalam proses penyembuhan tulang. Kalo misalnya terjadi fraktur & periosteum masi utuh penyembuhan lebih cepat, karena
lapisan osteogenik masih ada
Di Rontgen, kl ga patologis, ga akan kliatan !! 4. endosteum
Endosteum merupakan lapisan sel-sel berbentuk gepeng yang membatasi rongga sumsum tulang (dicelah2 trabekula) dan melanjutkan diri ke seluruh rongga-rongga dalam jaringan tulang termasuk Canalis Haversi dan Canalis Volkmanni.
Sebenarnya endosteum berasal dari jaringan sumsum tulang yang berubah potensinya menjadi osteogenik.
Fungsi utama peri dan endosteum adalah memberi nutrisi jaringan tulang dan sumber pengadaan terus menerus osteoblas baru untuk reparasi dan pertumbuhan tulang
Vaskuklarisasi dan Persyarafan tulang
Arteri memasuki tulang dari periosteum. Arteri periostal masuk dibanyak tempat dan mendarahi substantia compacta; arteri ini bertanggung jawab untuk nutrisinya Maka tulang yang periosteumnya disingkirkan akan mati.
Di dekat pertengahan diafisis satu arteria nutriens menembus substantia compacta secara miring dan mendarahi substantia spongiosa dan sumsum tulang.
Arteri metafiseal epifisieal mendarahi ujung tulang.
Vena mengiringi arteri, dan banyak vena besar meninggakan tulang melalui foramen di dekat ujung artikular tulang ???. Tulang yang bersumsum tulang merah???, memilki vena besar
Pembuluh limfe terdapat amat banyak dalam periosteum. Saraf mengikuti pembuluh darah yang memasok tulang.
Periosteum amat kaya akan saraf sensoris yang disebut saraf periostal. beberapa diantara saraf itu mengandung serabut untuk rasa sakit. Saraf ini terutama peka terhadap robekan, atau tegangan, dan ini dapat menjelaskan mengapa rasa sakit pada fraktur terasa amat hebat. Di dalam tulang saraf vasomotoris menyebabkan penyempitan atau pelebaran pembuluh darah.
Pada tulang sejati Pertukaran nutrien dan O2 dan metabolit antara sel dan kapiler darah terjadi melalui kanalikuli (saluran kecil yang menembus matriks) karena tidak bisa difusi matriks. Dengan kanalikuli osteosit dapat berhubungan satu sama lainnya dengan permukaan dalam dan luar tulang dan dengan pembuluh darah yang melintasi matriks.
Jenis jaringan tulang
Kedua jenis ini memiliki komponen yang sama, tetapi tulang primer mempunyai serabut-serabut kolagen yang tersusun secara acak, sedang tulang sekunder tersusun secara teratur.
Jaringan Tulang Primer = woven bone
Dalam pembentukan tulang bayi atau juga dalam proses penyembuhan kerusakan tulang, maka tulang yang tumbuh tersebut bersifat muda atau tulang primer yang bersifat sementara karena nantinya akan diganti dengan tulang sekunder (pada saat lahir) kecuali pd sutura tulang pipih kepala, soket gigi dan insersi beberapa tendon
Woven bone terbentuk pada saat osteoblast membentuk osteoid secara cepat seperti pada pembentukan tulang bayi dan pada dewasa ketika terjadi pembentukan susunan tulang baru akibat keadaan patologis. CIRI :
Merupakan komponen muda yang tersusun dari serat kolagen yang tidak teratur pada osteoid.
sedikitnya kandungan garam mineral sehingga mudah ditembus oleh sinar-X dan lebih banyak jumlah osteosit kalau dibandingkan dengan jaringan tulang sekunder.
Jaringan tulang primer akhirnya akan mengalami remodeling menjadi tulang sekunder (lamellar bone) yang secara fisik lebih kuat. Karena itu pada tulang orang dewasa yang sehat itu hanya terdapat lamella saja.
Jaringan Tulang Sekunder = lamellar bone = tl kompakta Jenis ini biasa terdapat pada kerangka orang dewasa.
Dikenal juga sebagai lamellar bone karena terdiri dari ikatan paralel kolagen yang tersusun dalam lembaran-lembaran lamella.
Ciri khasnya : serabut-serabut kolagen yang tersusun dalam lamellae (lapisan) yang sejajar satu sama lain dan melingkari konsentris saluran di tengah yang dinamakan Canalis Haversi. Dalam Canalis Haversi ini berjalan pembuluh darah, serabut saraf dan diisi oleh jaringan pengikat longgar. Keseluruhan struktur konsentris ini dinamai Systema Haversi atau osteon.
Mekanisme kalsifikasi
Catatan : Proses kalsifikasi tulang yang kompleks belum diketahui secara pasti.
Kalsifikasi dalam tulang tidak terlepas dari proses metabolisme kalsium dan fosfat.
Bahan-bahan mineral yang akan diendapkan semula berada dalam aliran darah lalu ditaruh di matriks (bagian hole zone dari kolagen) Lalu osteoprgenitor membentuk osteoblas Lalu osteoblas mensekresikan enzim alkali fosfatase yang akan merangsang pelepasan fosfat dan senyawa organic di matriks ke inti pengendapan (di serabut kolagen yg ada di sekitar osteobals) sehingga kristal-kristal
kalsium akan tersusun sepanjang serabut sehingga terjadilah pengendapan matriks (garam2 untuk kepadatan & kartilago untuk kekuatan).
Faktor yang mempengaruhi prose’s kalsifikasi tulang :
hormone parathyreoid HPT sekresinya langsung ditingkatkan oleh penurunan kalsium darah, bekerja pada tulang, ginjal, dan usus. Pada tulang jangka pendek menignkatkan perpindahan kalsium dari cairan tulang ke dalam plasma, dan jangka panjang meningkatkan kerja osteoklas untuk melarutkan tulang. Reabsorpsi kalsium ditingkatkan dan ekskresinya diturunkan, sebaliknya ekskresi phosfat ditingkatkan. HPT juga meningkatkan pengaktifan vit D sehingga kadarnya meningkat dan menaikkan absorpsi kalsium di usus
Kalsitonin yang dihasilkan sel c parafolikuler tiroid melalui feedback negatif melalui respons terhadap peningkatan kadar kalsium plasma, jika berlebihan maka kalsitonin akan menurunkan kadar kalsium dengan menghambat aktifitas osteoklas, dan meningkatkan kerja osteoblas untuk mendeposit kalsium kedalam tulang sehingga kadar kalsium plasma menurun.
pemberian vitamin D meningkatkan absorbsi Ca di usus Ca plasma naik
pengaruh makanan yang mengandung garam kalsium tinggi Ca di darah akan semakin banyak keadaan pH karena kondisi yang agak asam lebih menjurus ke pembentukan garam CaHPO4 daripada Ca3(PO4)2. Karena CaHPO4 lebih mudah larut, maka untuk mengendapkannya dibutuhkan kadar fosfat dan kalsium yang lebih tinggi daripada dalam kondisi alkali untuk mengendapkan Ca3(PO4)2 yang kurang dapat larut.
Mekanisme resorpsi tulang
Resorpsi tulang sama pentingnya dengan proses kalsifikasinya, karena tulang akan dapat tumbuh membesar dengan cara menambah jaringan tulang baru dari permukaan luarnya yang dibarengi dengan pengikisan tulang dari permukaan dalamnya.
Resorpsi tulang yang sangat erat hubungannya dengan sel-sel osteoklas, mencakup pembersihan garam mineral dan matriks organic yang kebanyakan merupakan kolagen.
Dalam kaitannya dengan resorpsi tersebut terdapat 3 kemungkinan:
1. osteoklas bertindak primer dengan cara melepaskan mineral yang disusul dengan depolimerisasi molekul-molekul organic
yaitu dengan menyediakan suasana setempat yang cukup asam pada permukaan kasarnya. Bagaimana cara osteoklas membuat suasana asam belum dapat dijelaskan. Kemungkinan, mekanismenya seperti ini. Osteoklast ada di lacuna hoswship, di dalam microvilli halus yang membentuk batas yang berkerut-kerut (ruffled border). (Gambaran ini dapat dilihat dengan miroskop electron) Ruffled border ini dapat mensekresikan beberapa asam organik yang dapat melarutkan komponen mineral dan dibantu oleh enzim proteolitik lisosom untuk kemudian bertugas menghancurkan matriks organic. 2. osteoklas menyebabkan depolimerisasi mukopolisakarida dan glikoprotein sehingga garam mineral
yang melekat menjadi bebas
3. sel osteoklas berpengaruh kepada serabut kolagen (hole zone yg berisi deposit mineral )
Pertumbuhan tulang
Perkembangan tulang pada embrio terjadi melalui dua cara, yaitu osteogenesis desmalis dan osteogenesis enchondralis. Keduanya menyebabkan jaringan pendukung kolagen primitive diganti oleh tulang, atau jaringan kartilago yang selanjutnya akan diganti pula menjadi jaringan tulang.
Hasil kedua proses osteogenesis tersebut adalah anyaman tulang yang selanjutnya akan mengalami remodeling oleh proses resorpsi dan aposisi untuk membentuk tulang dewasa yang tersusun dari lamella.
Perkembangan tulang ini diatur oleh hormone pertumbuhan, hormone tyroid, dan hormone sex. Ini penulangan scr embriologi
Osteogenesis Desmalis = Osteogenesis intramembranosa
disebut intramembranosa karena terjadinya dalam membrane jaringan. tulang yang terbentuk selanjutnya dinamakan tulang desmal.
yang mengalami penulangan desmal ini yaitu tulang atap tengkorak (tulang tengkorak frontal), parietal, temporal, mandibula, maksila, dan tulang pendek
pada osifikasi desmal, langsung terbentuk matriks tulang yang disekresi oleh osteoblas.
Sel mesenkim yg mengandung sel osteoprogenitor pd daerah tsb (pusat penulangan primer) osteoblas
membentuk matriks jadi Osteoid (blm mengapur) kalsifikasi dg cara mendeposit garam mineral & terbentuk trabekula ( di dlmny ada sum2 tulang) jd tl spongiosum.
sel mesenkim di pinggirnya akan jadi periosteum dari periosteum inilah yg akan membentuk tl kompkata. Osteogenesis Endochondralis = intrakartilaginosa
Pada osifikasi ini terjadi pengendapan matriks tulang pada matriks tulang rawan yang sudah ada.
Osifikasi ini membentuk tulang pendek dan panjang.
Disebut sprti ini karena awalnya trbtk dr tl rawan (mesenkim kondrogenik kondroblas & mesenkin jg membentuk perikondrium ) bertambah panjang & lebar ini terjadi pusat osifikasi primer.
A nutrisia masuk lewat perikondrium akan stimulasi perikondrium untuk berdiferensiasi bentuk sel2 seperti osteoblas periosteum. membentuk osteoblas deposit matriks extracell diatas kartilago (matriks)
bentuk tl spongiosa. Osifikasi ini akan bertambah panjang dan lebar.
A nutrisa jg bawa osteoklas Cavum medula jg terbentuk untuk tempat si spongiosa.
Pusat osifikasi sekunder terbentuk saat a epifisis masuk ke epifisis bikin pusat osifikasi sekunder bikin tl lagi dan lagi.
Pembentukan lempeng epifisis ada sisa tl rawan antara epi-dia. saat lempeng epifisis tertutup, usia 20 th
6 Zona pada lempeng epifisis :
Zona istirahat (tulang rawan hialin + kondrosit)
Zona proliferasi (Kondrosit bermitosis cepat, sel sel berbentuk gepeng)
Zona Maturasi terdiri dari sel berbentuk lonjong
Zona hipertrofi terdiri dari sel kubis
Zona kalsifikasi
Zona degenerasi
Zona osifikasi
Slain itu, dipermukaan sendi jg ga alami osifikasi karena disini dibuthkan tl rawan yg akan menghasilkan cairan sinovial .
Diafisis (batang) adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang berkekuatan besar. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini disusun oleh tulang trabekular (tulang spongiosa) yang mengandung sel-sel hematopoetik. Lempeng epifisis merupakan daerah pertumbuhan longitudinal
bagi anak-anak, dan akan menghilang saat dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti.3
Perbaikan patah tulang
Jika terjadi patah tulang, maka kerusakan akan menyebabkan perdarahan yang biasanya akan diikuti oleh pembekuan.
Kerusakan juga menyebabkan kerusakan matriks dan sel – sel tulang di dekat garis patah.
Awal dari proses perbaikan tulang dimulai dengan pembersihan dari bekuan darah, sisa – sisa sel dan matriks yang rusak. Periosteum dan endosteum disekitar tulang yang patah menanggapi dengan meningkatnya proliferasi fibroblast sehingga terbentuklah jaringan seluler disekitar garis patah dan di antara ujung – ujung tulang yang terpisah. Pembentukan tulang baru berlangsung melalui penulangan enkhondral dan desmal secara simultan. Untuk penulangan enkhondral didahului dengan terbentuknya kartilago hialin yang berasal dari perubahan jaringan granulasi sebagai hasil proliferasi fibroblast. Celah fragmen tulang sekarang diisi oleh jaringan kartilago yang merupakan kalus. Jaringan tulang baru mengisi celah diantara fragmen tulang membentuk kalus tulang dan menggantikan kalus kartilago. Sel – sel osteoprogenitor dari periosteum dan endosteum akan menjadi osteoblas sehingga di daerah tersebut terjadi penulangan desmal. Penulangan enkhondral berlangsung sebagai trabekula dalam jaringan kartilago yang merupakan jaringan penopang sementara dalam perbaikan patah tulang. Tekanan pada tulang selama proses penyembuhan menyebabkan perbaikan bentuk tulang ke bentuk asalnya sehingga benjolan kalus akhirnya akan lenyap melalui resorpsi.
Proses penyembuhan Fraktur pada tulang
1. pembentukan hematomapada tulang yang patah terjadi perdarahan, kemudian darah tersebut menggumpal dan terjadi pembentukan hematom 6-8 jam, pada daerah yang mengalami hematom. Sel2 tlg diujungnya akan mati karena diatasnya tjd vasokon sbg kompensasi untuk berhentikan bleeding. osteosit akan rusak dan mati, sehingga terjadi reaksi inflamasi dan pembengkakan karena kematian sel tulang
tersebut. Selain itu tubuh akan membersihkan sel sel tulang tersebut melalui sel fagosit (makrofag, neutrofil) dan osteoklas.
2. Pembentukan fibrokartilago
Fibroblast dari periosteum akan menginvasi daerah yang fraktur dan membentuk serat collagen (bagian dr matriks), Kemudian beberapa sel dari periosteum akan berkembang menjadi kondroblast yang kemudian akan membentuk fibrokartilago pada region ini. Inilah yang menjadikan pembentukan fibrocartilago callus (tl yg blm sempurna). Hal ini memakan waktu selama 3 minggu nnti akan jadi trabekula2 tok, makanya harus dipadatkan.
3. Pembentukan kalus tulang
Di area yang mendapat suplai darah yang baik, sel osteogenik dr perikondirum akan berkembang menjadi osteoblas dan mulai memproduksi matriks yang memadatkan trabekula pada tulang spongiosa yg dibentuk no2 tadi. dan terbentuklah kalus tulang.
4. Remodeling tulang
Dan pada tahap akhir pembentukan tulang yang berlebih akan dihancurkan oleh osteoklas, dan tulang kompakta akan menggantikan tulang spongiosa yang sudah terbentuk.
Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini harus dibedakan.
PENYEMBUHAN FRAKTUR
Jika satu tulang sudah patah, jaringan lunak sekitarnya juga rusak, periosteum terpisah dari tulang, dan terjadi perdarahan cukup berat. Bekuan darah yang terbentuk pada daerah tersebut akan membentuk jaringan granulasi didalamnya dengan sel sel pembentuk tulang primitif (osteogenik) berdiferensiasi menjadi kondroblas dan osteoblas. Kondroblas akan mensekresi fosfat, yang merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal (kalus) disekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen satunya dan menyatu.
Penyatuan dari kedua fragmen terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula oleh osteoblas, yang melekat pada tulang dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. Kalus tulang akan mengalami remodelling untuk mengambil bentuk tulang yang utuh seperti bentuk osteoblas tulang baru, dan osteoklas akan menyingkirkan bagian yang rusak dan tulang sementara.
WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR
Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain:
Umur penderita
Waktu penyembuhan tulang pada anak – anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah
Lokalisasi dan konfigurasi fraktur
Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis (krn bagian tl nya dikit, jd lebih cepat pemulihannya). Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak.
Pergeseran awal fraktur
Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat. (krn di periosteum banyak sel osteoprogenitor) Vaskularisasi pada kedua fragmen
Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion.
Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur.
Waktu imobilisasi
Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.
Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak.
Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.
Adanya infeksi
Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan.
Cairan Sinovia
Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak
Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.
Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu – 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa.
Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut :
LOKALISASI WAKTU PENYEMBUHAN (minggu)
Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta Distal radius
Diafisis ulna dan radius Humerus
Klavicula Panggul Femur
Condillus femur / tibia Tibia / fibula Vertebra 3 – 6 6 12 10 – 12 6 10 – 12 12 – 16 8 – 10 12 – 16 12 PENILAIAN PEYEMBUHAN FRAKTUR
Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.
Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.
FRAKTUR FEMUR
A DEFINISITerputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung & tidak langsung B ETIOLOGI
a. Trauma
Fraktur terjadi ketika tekanan yang menimpa tulang lebih besar dari
pada daya tahan tulang akibat trauma.
Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.
Trauma Tidak Langsung.
Apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur,misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur padaclavicula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.
b.Keadaan Patologis
Fraktur terjadi karena penyakit tulang seperti tumor tulang, osteoporosis yang disebut fraktur pathologis, ricketsia.
c. Stress
Fraktur stress atau fatigue, fraktur yang fatigue biasanya sebagai akibat dari penggunaan tulang secara berlebihan yang berulang – ulang.
C PATOFISIOLOGI di manifest klinis !
Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periosteum dan jaringan tulang yang mengitari fraktur. Terjadinya respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler tinggi, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf dan bisa memberikan rasa nyeri.
Nyeri yang terjadi adalah nyeri akut. Nyeri nya bersifat terlokalisir, tajam, dalam waktu kurang dari 3 bulan. Nyeri terjadi karena stimulus yang dibawa oleh serabut saraf nociceptive yang timbul akibat adanya kerusakan jaringan oleh karena suatu trauma atau cedera. Stimulus pada nociceptor merambat pada serabut A delta dan C bersinaps di cornu medula spinalis menuju thalamus.
Proyeksi dari thalamus ke gyrus post central persepsi nyeri
Proyeksi ke lobus temporal memori nyeri
Proyeksi ke hypotalamus respon otonom seperti peningkatan denyut jantung JENIS – JENIS FRAKTUR
a. Berdasarkan sifat fraktur Fraktur terututup
Bila tidak ada hubungan fragmen dengan dunia luar.disebut juga fraktur utuh tanpa komplikasi Fraktur terbuka
Bila ada hubungan antara fragmen tulang yang patah dengan dunia luar Kuman bisa masuk infeksi
b. Berdasarkan posisi fraktur 1/3 proksimal
1/3 medial 1/3 distal
c. Klasifikasi anatomis Fraktur epifisis
Fraktur lempeng epifisis 1/3 dari seluruh fraktur pada anak Fraktur metafisis
Fraktur diafisis
d. Klasifikasi klinis Traumatik Patologis
Stres pada anak anak terutama pada 1/3 proksimal tibia. ½ distal fibula, metatarsal, iga , panggul, femur, dan humerus.
e. Klasifikasi khusus pada anak Fraktur akibat trauma lahir Fraktur child abuse
c. Berdasarkan bentuk garis patah Fraktur transversal
fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.
Fraktur oblique
Fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat trauma angulasi juga.
Fraktur spiral
Fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi. Fraktur kompresi
fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi ??? yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.
Fraktur avulse
fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.
d. Berdasarkan jumlah garis
patah
Fraktur komunitif
Fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan Fraktur Segmental
fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan Fraktur Multiple
fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama e. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang
Fraktur undisplaced
Garis patah tetap, tapi kedua fragmen tidak bergeser dari tempatnya dan periosteum masih utuh
Fraktur displaced
dislokasi ad longitudinam cum contractsionum( pergeseran searah sumbu dan overlapping)
dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut)
Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh) Bergeser (displaced) dapat terjadi dalam 6 cara:
a. Bersampingan b. Angulasi c. Rotasi d. Distraksi e. Over riding f. Impaksi D MANIFESTASI KLINIS
Deformitas krn tulang adalah t4 perlekatan otot, kl ada yg rusak, otot lain slg menarik Edema
Memar krn ada hematom
Nyeri
Hilang sensasi fr patah menekan serabut aferen ttt >< kl lumpuh : eferen Krepitasi krn ada pergeseran fragmen tlg
Pergerakan abN tl patah, otot slg tertarik pergerakan susah
Echimosis bintik perdarahan krn saat trauma, p d kapiler bawah kulit robek menimbulkan bintik2
E FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA UNION Usia
Makin tua usia, periosteum makin tipis.
Berhubungan dengan aktifitas osteogenesis yang dilakukan oleh tulang Tempat fraktur
diafisis, met, epy @ ada 1 a. nutricia.. tp regio diafisis > pjg, makanya vask << & akhirnya penyembuhan lebih lama.
F ANAMNESIS
Apa keluhan utamanya?
Apakah ada peristiwa yang membuat fraktur menjadi lebih nyeri? Bagaimanakah sifat nyeri yang ada pada pasien biasanya tajam Apakah rasa sakit bisa menjalar, dimana letak rasa sakitnya? Bagaimana kronologi terjadinya fraktur?
Bagaimana asupan nutrisinya? G PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan status generalis 1. Keadaan Umum pasien 2. Tekanan Darah (rendah) 3. Nadi (cepat)
4. Pernafasan (cepat) 5. Suhu naik
6. Antropometri
Pemeriksaan status lokalis Inspeksi (look) :
o KU (tampak sakit, anemia apa ngga)
o lihat adanya pembengkakan, deformitas, fungsiolesa, dan abnormal movement, bandingkan dengan bagian yang sehat
o adanya tanda tanda perdarahan atau anemia
o apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur terututp atau terbuka
o keadaan vaskularisasi Palpasi (feel) :
o Temperatur yang meningkat di daerah local ec inflamasi
o Deformitas (edem, bag yg menonjol, angulasi, rotasi, krepitasi)
o Nyeri tekan superficial biasanya disebabkan oleh karena adanya kerusakan jaringan lunak
o Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati – hati
o Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma (capillary refilling time)
o Pengukuran tungkai Movement
Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, selain itu pergerakan juga bisa menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak disekitar fragmen tulang.
Power
Periksa berapa kekuatan otot. 0 = tak ditemukan kontraksi
1 = kontraksi otot terjadi hanya berupa prubahan tonus yg diketahui dg palpasi, tak bisa di gerakan sendi.
2 = otot bisa digerakan sendiri, tp ga bs melawan gravitasi 3 = bisa melawan gravitasi
4 = kekuatan otot bisa melawan tekanan ringan 5 = kekuatan otot bisa melawan tekanan berat. Pemeriksaan Neurologi
Untuk memastikan apakah terdapat kerusakan system saraf baik sensoris maupun motoris. H DIAGNOSIS
Didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
I PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiografi 1. Foto rontgen
Dilakukan pemeriksaan AP, PA dan lateral untuk mendapatkan pencitraan yang lebih jelas Hal hal yang harus dibaca pada pemeriksaan radiografi adalah
a. Besar tulang b. Bentuk tulang c. Kontur tulang
d. Densitas tulang ( meninggi atau menurun ) e. Jenis tulang yang terkena
f. Jaringan lunak sekitar tulang: pembengkakan g. Kontinuitas tulang
h. Posisi Rontgen
i. Bayangan jaringan lunak tumor, radang
j. tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau juga rotasi ??? k. trabekulasi ada tidaknya rare fraction ???
l. sela sendi serta bentuk arsitektur sendi ??? tujuan dilakukan pemeriksaan radiologis : mengetahui gambaran normal tulang dan sendi untuk konfirmasi adanya fraktur
untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakanya untuk menentukan teknik tatalaksana
untuk menentukan apakah fraktur ini baru atau tidak. Kl masi baru 3 minggu, ada calus primer. untuk menentukan apakah fraktur intra artikular atau ekstra artikulaer untuk tata laksana untuk melihat adanya keadaan patologis pada tulang
untuk melihat adanya benda asing (bila mungkin) pemeriksaan ini dilakukan dengan prinsip dua : dua posisi sekurang kurangnya yaitu AP dan lateral dua sendi anggota gerak dan tungkai harus difoto dua anggota gerak
dua trauma. Pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang misalnya pada fraktur kalkaneus atau femur, perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang.
dua kali. Sebelum dan sesudah tata laksana
Dalam membaca hasil radiologi,
hal pertama yang harus diperhatikan adalah apakah foto tersebut layak atau tidak dibaca. Untuk memastikannya sebuah foto rontgen harus memiliki identitas pasien yang terdiri dari nama, umur, tanggal foto tersebut diambil, dan L/R untuk mengetahui sisi tubuh mana yang di foto
2 C T s c a n
Suatu jenis pemeriksaan untuk melihat lebih detail mengenai bagiantulang atau sendi, dengan membuat foto irisan lapis demi lapis.Pemeriksaan ini menggunakan pesawat khusus.
M R I : m e n g g a m b a r k a n s e m u a k e r u s a k a n a k i b a t fraktur (ini cumin tambahan saja, ga dilakukan juga gpp) MRI, dapat digunakan untuk memeriksa hampir seluruh tulang, sendi, dan jaringan lunak. mRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi cedera tendon,ligamen, otot, tulang rawan dan tulang.
Pemeriksaan Lab (tambahan doing ini mah) 1. cek Hb & golongan darah
dipersiapkan untuk memberikan transfusi apabila diperlukan 2. alkalin fosfat
menunjukan kegiatan osteoblastik dalam pembentukan tulang lyat uda ada perbaikan (dg pembentukan dr osteoblas apa blm) ||
TATA LAKSANA
1. Mengurangi rasa nyeri, Trauma pada jaringan disekitar fraktur menimbulkan rasa nyeri yanghebat bahkan sampai menimbulkan syok. Untuk mengurangi nyeri dapat diberi obat penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik imobilisasi, yaitu pemasangan bidai / spalk, maupun memasang gips.
2. Mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, fiksasi internal,sedangkan bidai maupun gips hanya dapat digunakan untuk fiksasi yangbersifat sementara saja.
3. Membuat tulang kembali menyatu. Tulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akanmenyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan.
4. Mengembalikan fungsi seperti semula. Imobilisasi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan atrofi otot dan kekakuan pada sendi.Maka untuk mencegah hal tersebut diperlukan upaya mobilisasi
PRINSIP DAN METODE PENGOBATAN FRAKTUR Penatalaksanaan awal
Sebelum dilakukan pengobatan definitif pada suatu fraktur, diperlukan: Pertolongan pertama
Pada penderita dengan fraktur penting untuk membersihkan jalan napas, menutup luka dengan verban bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan ambulans.
Penilaian klinis
Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/saraf ataukah ada trauma alat alat dalam yang lain.
Resusitasi
Kebanyakan penderita dengan fraktur multipel tiba di RS dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian transfusi darah dan cairan lainnya serta obat anti nyeri.
1 Rekognisi Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan diperhatikan :
Lokalisasi fraktur
Bentuk fraktur
Menentukan teknik yang sesuai dengan pengobatan
Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan 1.
mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan posisi anatomis
Diperlukan reduksi untuk sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencvegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis di kemudian hari.
Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan posisi anatomis normal.
Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya. Alignment dan aposisi yang sempurna
Reduksi tertutup manual
reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang keposisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual. S i n a r - x h a r u s dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.
Traksi dipsg beban
Yg dibandulin pake beban. Traksi dapat digunakan untuk mendapatkan reduksi dan imobilisasi beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. Sinar-x digunakan untuk memantau reduksi fraktur dan aproksimasi??? fragmen tulang.
Reduksi terbuka oppen
pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah fragmen tulang direduksi.
3. Retensi/ imobilisasi
Mempertahankan posisi tulang yang sudah direduksi agar tetap berada pada kesejajaran nya. Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat “eksternal” (bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat “internal” (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll)
4. Rehabilitasi Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit.
Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.
Prinsip dasar terapi fraktur pada anak adalah konservatif karena proses remodeling terjadi cepat, angulasi kecil bias terkoreksi, tumbuh memanjang terjadi lebih cepat, imobilisasi lebih tingkat, jarang terjadi kaku sendi atau atrofi otot.
Indikasi operasi: bila konservatif gagal
Plastic deformity: closed reduction + imobilisasi dengan long cast 2-3 minggu Buckle: imobilisasi dengan cast 2-3 minggu
Green fricle: closed reduction + long cast baik dengan atau tanpa refrakturasi, imobilisasi 2-3 minggu Complete: closed reduction + cast, imobilisasi 3-5 minggu
N. KOMPLIKASI KOMPLIKASI AWAL
Syok hipovolemik syok ec perdarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangancairan eksternal kejaringan yang rusak.
Sindroma emboli lemak
a. pd saat fraktur dibawah sc ada jar lemak lemak bs masuk ke p darah karena tekanan sum2 tlg > dri tekanan kapiler ikut peredaran darah. tergantung dia, mau nyumbat dimana. Atau karena katekolamin yang dilepaskan olehreaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkanterjadinya globula lemak dalam aliran darah.
untuk hindari, gmn?
Sindroma kompartemen.
tjd saat perfusi jar dalam otot kurang dari yg dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartemen ototkarena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompartemen otot karenaedema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misal :iskemi, cidera remuk).
A. MALUNION
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi???, varus / valgus???, rotasi, kependekan atau union secara menyilang??? misalnya pada fraktur radius dan ulna.
Etiologi
Fraktur tanpa pengobatan
Pengobatan yang tidak adekuat
Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik
Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan
Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma ?knapa bs premature? Gambaran klinis
Deformitas dengan bentuk yang bervariasi Gangguan fungsi anggota gerak
Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi
Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi ???
Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas ??? Pemeriksaan radiologist
Pada foto rontgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal.
Pengobatan Konservatif
Operatif
Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna
Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak – anak. ???
Osteotomi yang bersifat baji ???
B. DELAYED UNION
Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)
Etiologi
Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion
Gambaran klinis
Pertambahan deformitas
Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan. krn fragmen yg patah menekan jar sekitar & ada syaraf di periosteum.
Terdapat pembengkakan krn pergesekan fragmen fr dg jar skitar inflamasi dll edem Nyeri tekan
Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur Ga ada komplikasi (paralysis, OA, bursitis, nekrosis) Pemeriksaan radiologis
Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur
Gambaran kista pada ujung – ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.
Konservatif
Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 – 3 bulan. terus nnti bisa tumbuh sndiri tulangnya ?
Operatif
Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.
C. NONUNION
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 – 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama – sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis. ? knp bs ada infeksi pd tertutup?
Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung – ujung fragmen tulang. Gambaran klinis
Deformitas
Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoarthrosis. Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada
Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.
Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.
Ga ada komplikasi (paralysis, OA, bursitis, nekrosis) Pemeriksaan radiologist
Terdapat gambaran sklerotik pada ujung – ujung tulang
Ujung – ujung tulang berbentuk bulat dan halus
Hilangnya ruangan meduler pada ujung – ujung tulang
Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (psedoarthrosis) Pengobatan
Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft
Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis. PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION
Vaskularisasi pada ujung – ujung fragmen yang kurang Reduksi yang tidak adekuat
Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen. Waktu imobilisasi yang tidak cukup
Infeksi
Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang
Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen
Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis) Disolusihematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler)
Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi Fiksasi interna yang tidak sempurna
Delayed union yang tidak diobati
Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan
Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.
PROGNOSIS
Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan.Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut ? KO BISA?. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasif ragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis ??? yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur.
---FRAKTUR PADA ANAK
Fraktur pada anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan Perbedaan anatomi
anatomi tulang pada anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat dan menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar
Perbedaan biomekanik:
Biomekanik tulang, tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang (trabekula masi banyak) dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis harvesian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformitas tulang dibandingkan orang dewasa. Tulang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga tidak dapat menahan kompresi.
Biomekanik lempeng pertumbuhan, lempeng perrtumbuhan merupakan tulang rawan yang melelkat erat pada metafisis di bagian luarnya diliputi oleh periosteium sedang di bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang keras.
Biomekanik periosteum, periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa.
Perbedaan fisiologis
Pada anak-anak pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa
Pertumbuhan berlebihan (over growth)
Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan tulang panjang karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang pd fr Deformitas yang progresif
Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan pemendekan atau deformitas anguler pd epifisis Fraktur total
Pada anak fraktur total jarang bersifat komunitif karena tulangnya sangat fleksibel dibandingkan orang dewasa.
Atas dasar kelainan perbedaan anatomi, biomekanik dan fisiologis maka fraktur pada anak-anak mempunyai gambaran khusus, yaitu:
1. Lebih sering ditemukan krn matriks anorganik << dewasa
2. Periosteum sangat aktif dan kuat. mebuatnya jarang mengalami robekan, sehingga sering periosteum merupakan bidai dari fraktur itu sendiri. Pada anak periosteum mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar 3. Penyembuhan fraktur sangat cepat krn periosteum >>
4. Deformitas cepat terkoreksi krn perioesteum >>
5. Terdapat perbedaan dalam komplikasi, anak lebih berat komplikasi
6. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukan. Ligamen pada anak sangat kuat dan pegas. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng epifisis sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur lempeng epifisis dan ligamennya tidak robek
7. Kurang toleran terhadap kehilangan darah Jumlah volume darah pada anak secara proposional lebih kecil adripada orang dewasa.
8. Terdapat problem khusus dalam diagnosis
9. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual. Berbeda dalam metode pengobatan. Prinsip utama pengobatan fraktur pada anak secara konservatif baik dengan cara manipulasi tertutup atau traksi kontinu. Walau demikian beberapa fraktur khusus memerlukan tindakan operatif.
10.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYAI MASA PENYEMBUHAN PADA ANAK a. Periosteum
b. Nutrisi
Mineral
Calcium dan fosfat dibutuhkan dalm penyembuhan dan pembentukan tulang selain itu diperlukan juga magnesium, fluoride dan mangan dalam jumlah yang kecil.
Vitamin
Vitamin A menstimulasi aktifitas dari osteoblas Vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen Vitamin D membantu penyerapan kalsium di usus
Vitamin K dan B12 juga dibutuhkan untuk pembentukan prorein
c. PTH untuk naikin Ca darah dg 3 cara Ca drh di pecah, menstimulasi vit D di pencernaan spy naikin reab di usus, retensi Ca >< calsitonin
d. Vaskularisasi
