FORMAT USULAN CALON PESERTA DIKLAT. Usulan Diklat yang akan diikuti. Latar Belakang Pendidikan Terakhir/Jurusan

(1)

(2)

Lampiran 1 :

FORMAT USULAN CALON PESERTA DIKLAT

No

Nama

NIP

Tempat,

Tanggal

Lahir

Instansi

No

Telp/HP

Usulan

Diklat

yang

akan

diikuti

Latar Belakang

Pendidikan

Terakhir/Jurusan

Sertifikasi

Pendidik

(Ada/Tidak)

Keaktifan di

KKG/MGMP

(Aktif/Tidak)

Prestasi Akademik Yang relevan (Tingkat Nasional/Prov/Kab) (Ada/Tidak)

1

2

3 dst

………. ,…………..2011

Kepala Dinas Kab/Kota……….

(……….)

(3)

Lampiran 2 : Daftar Kuota Peserta Per Kab/Kota Sasaran

Berikut dibawah ini daftar kuota peserta diklat per kabupaten/kota sasaran diklat tahun 2011. Daftar kuota per

kab/kota dibagi menjadi dua peroide.

1. Periode pelaksanaan diklat bulan Juni s.d. Agustus 2011 (Kode Diklat A – K)

2. Periode pelaksanaan diklat bulan Agustus s.d. November 2011 (Kode Diklat L – T)

Dalam tabel kuota peserta nama dan jenis diklat ditunjukkkan dalam kode huruf A – T. Angka yang tertera dalam

kolom Jumlah Kuota (orang) Per Jenis Diklat (A-T) menunjukkan jumlah kuota peserta diklat dengan jenis diklat

tertentu (A-T).

Keterangan Nama dan Jenis Diklat

KODE JENIS DIKLAT

A Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Jenjang Dasar Region Tengah Grup 1 B Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Jenjang Dasar Region Tengah Grup 1 C Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Barat Grup 1

D Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Jenjang Dasar Region Barat Grup 1 E Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Timur Grup 2 F Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Jenjang Dasar Region Timur Grup 2 G Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Tengah Grup 2 H Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Jenjang Dasar Region Tengah Grup 2

I Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Barat Grup 2 J Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Jenjang Dasar Region Barat Grup 2 K Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Tengah Grup 1 L Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Timur Grup 3 M Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Jenjang Dasar Region Timur grup 3 N Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Tengah Grup 3 O Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Jenjang Dasar Region Tengah Grup 3 P Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Barat Grup 3

Q Diklat Guru Pengembang Matematika Jenjang Dasar SMK Region Barat Grup 3 R Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Tengah Grup 1

S Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Jenjang Dasar Region Tengah Grup 1 Angkatan 2 T Diklat Guru Pengembang Matematika Jenjang Dasar SMK Region Tengah Grup 1

(4)

1. Pelaksanaan Diklat Bulan Juni s.d. Agustus 2011 (Kode Diklat A – K)

No Provinsi Kab/Kota _{Jumlah Kuota (orang) per Jenis Diklat (A –K)}

A B C D E F G H I J K

1 Bali Kab. Badung - - - - 2 - - - -

Kab. Bangli - - - - 2 - - - -

Kab. Buleleng - - - - 3 1 - - - Kab. Gianyar - - - - 1 - - -

Kab. Jembrana - - - - 1 - - -

Kab. Karang Asem - - - - 2 1 - - - Kab. Klungkung - - - - 2 - - -

Kab. Tabanan - - - - 1 - - -

2 Banten Kab. Lebak 1 - - - - Kab. Tangerang 2 - - - - Kota Serang - 1 - - - - 3 DKI Jakarta Kab. Kepulauan Seribu - 1 - - - - 1

4 Jawa Barat Kab. Bandung 2 - - - - Kab. Bandung Barat - 1 - - - - 1

Kab. Bekasi 1 - - - - Kab. Ciamis - 1 - - - - 1 Kab. Garut - - - - 1 kab. Karawang 1 - - - - Kab. Majalengka 1 - - - - Kab. Sukabumi 1 1 - - - - kab. Sumedang 1 - - - - 1 Kota Bandung - - - - 1 Kota Bekasi - - - - 1 Kota Bogor - - - - 1 Kota Cimahi - - - - 1 Kota Cirebon - - - - 1 Kota Sukabumi - - - - 1 Kota Tasikmalaya 1 - - - - 5 Jawa Tengah Kab. Batang - - - - 1

Kab. Blora - - - - 1 Kab. Boyolali 2 - - - - Kab. Brebes - - - - 1 Kab. Grobogan - - - - 1 Kab. Karanganyar 2 - - - - Kab. Kendal - - - - 1 Kab. Kudus - 1 - - - - 1 Kab. Magelang - 1 - - - - 1 Kab. Pati - 1 - - - - Kab. Rembang - - - - 1 Kab. Semarang 1 - - - - 1 Kab. Tegal 1 - - - Kota Salatiga - - - - 1 6 Jawa Timur _{Kab. Bojonegoro} _{1 -} _- _- _- _- _- _- _- _- _-

(5)

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (orang) per Jenis Diklat (A –K) A B C D E F G H I J K Kab. Blitar - - - - 1 Kab. Bondowoso - 1 - - - - Kab. Gresik 2 - - - - Kab. Jember 2 1 - - - - Kab. Jombang - 1 - - - - Kab. Lumajang - 1 - - - - 1 Kab. Mojokerto 1 - - - - Kab. Nganjuk 2 - - - - Kab. Ngawi - 1 - - - - 1 Kab. Pacitan - 1 - - - - 1 Kab. Pasuruan - 1 - - - - 1 Kab. Probolinggo - 1 - - - - Kab. Sampang - 1 - - - - Kab. Situbondo - 1 - - - - 1 Kab. Trenggalek - 1 - - - - Kab. Tuban - 1 - - - - 1 Kab. Tulungagung - 1 - - - - Kota Kediri - 1 - - - - Kota Pasuruan - 1 - - - - 1 Kota Probolinggo 2 - - - - 1 7 Kalimantan Barat Kab. Bangkayang 2 - - - - Kab. Kayong Utara - 1 - - - - Kab. Kubu Raya - 1 - - - - Kab. Landak - 1 - - - - Kab. Malawi 1 1 - - - - Kab. Sekadau - 1 - - - - Kab. Sintang - 1 - - - - 8 Kepulauan Riau Kab. Bintan - - - - 2 - - Kab. Indragiri Hilir - - - - 1 - Kab. Karimun - - - - 2 2 - Kab. Kepulauan Riau - - - - 2 - - Kab. Lingga - - - - 2 - - Kab. Natuna - - - - 2 2 - Kota Batam - - - - 2 - - Kota Tanjung Pinang - - - - 2 - -

9 Maluku Kab. Buru - - - - 2 2 - - - - -

Kab. Buru Selatan - - - - 2 1 - - - - - Kab. Kepulauan Aru - - - - 1 - - - - - Kab. Maluku Barat Daya - - - - 2 1 - - - - - Kab. Maluku Tengah - - - - 2 - - - - - Kab. Maluku Tenggara

Barat - - - - - 2 - - - - -

Kab. Seram Bagian Barat - - - - - 1 - - - - - Kab. Seram Bagian Timur - - - - 2 1 - - - - -

Kota Tual - - - - 2 1 - - - - -

(6)

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (orang) per Jenis Diklat (A –K)

Kab. Aceh Jaya - - 1 1 - - - - Kab. Aceh Nagan Raya - - 1 1 - - - - Kab. Aceh Singkil - - 1 1 - - - -

Kab. Aceh Tamiang - - - 1 - - - -

Kab. Aceh Tengah - - - 1 - - - -

Kab. Aceh Tenggara - - - 1 - - - -

Kab. Aceh Timur - - 1 1 - - - - Kab. Aceh Utara - - 1 1 - - - - Kab. Bener Meriah - - 1 1 - - - - Kab. Bireun - - 1 1 - - - - Kab. Gayo Lues - - 1 - - - - Kab. Pidie Jaya - - 1 - - - - Kab. Simeuleu - - 1 - - - - Kota Langsa - - - 1 - - - - Kota Lhokseumawe - - 1 1 - - - - Kota Sabang - - 1 - - - - Kota Subulussalam - - 1 1 - - - - 11 NTB _{Kab. Bima} _- _- _- _- _- _- _- _{2 -} _- _- Kab. Dompu - - - - 3 - - -

Kab. Lombok Timur - - - - 3 - - -

Kab. Lombok Utara - - - - 3 - - - -

Kab. Sumbawa - - - - 2 - - -

Kab. Sumbawa Barat - - - - 2 - - -

Kota Bima - - - - 2 2 - - - 12 NTT Kab. Alor - - - - 1 - - -

Kab. Flores Timur - - - - 1 - - -

Kab. Kupang - - - - 1 - - -

Kab. Lembata - - - - 1 - - -

Kab. Manggarai - - - - 1 - - -

Kab. Manggarai Barat - - - - 1 1 - - - Kab. Manggarai Timur - - - - 2 - - - -

Kab. Nagekeo - - - - 2 - - - -

Kab. Ngada - - - - 1 2 - - - Kab. Rote Ndao - - - - 1 - - - -

Kab. Sabu Raijua - - - - 2 - - - -

Kab. Sikka - - - - 1 - - -

Kab. Sumba Barat - - - - 1 1 - - - Kab. Sumba Barat Daya - - - - 2 1 - - - Kab. Sumba Tengah - - - - 2 - - - -

13 Riau Kab. Bengkalis - - - - 2 2 - Kab. Rokan Hilir - - - - 2 1 - Kab. Rokan Hulu - - - - 2 -

Kab. Siak - - - - 1 -

14 Sulawesi Barat Kab. Majene - - - - 1 1 - - - - - Kab. Mamuju - - - - - 2 - - - - -

(7)

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (orang) per Jenis Diklat (A –K)

Kab. Mamuju Utara - - - - 2 1 - - - - - Kab. Polewali - - - - 1 1 - - - - - 15 Sulawesi Selatan Kab. Barru - - - - - 2 - - - - - Kab. Enrekang - - - - - 1 - - - - - Kab. Luwu - - - - 1 2 - - - - -

Kab. Luwu Timur - - - - 1 - - - - - Kab. Pinrang - - - - 1 1 - - - - - Kab. Selayar - - - - - 1 - - - - - Kab. Sidenreng Rappang - - - - 1 1 - - - - - Kab. Sinjai - - - - - 2 - - - - - Kab. Soppeng - - - - 1 2 - - - - - Kab. Tana Toraja - - - - - 2 - - - - -

Kab. Wajo - - - - 1 2 - - - - -

Kota Palopo - - - - - 2 - - - - - Kota Pare Pare - - - - 1 - - - - - 16 Sulawesi

Tengah

Kab. Banggai - - - - - 1 - - - - - Kab. Banggai Kepulauan - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Buol - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Morowali - - - - 1 1 - - - - - Kab. Parigi Muotong - - - - - 2 - - - - -

Kab. Sigi - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Tojo Una-una - - - - - 1 - - - - - Kab. Toli Toli - - - - 1 - - - - - 17 Sulawesi

Tenggara

Kab. Bombana - - - - - 2 - - - - - Kab. Buton - - - - - 1 - - - - - Kab. Buton Utara - - - - 1 1 - - - - - Kab. Kolaka Utara - - - - 1 1 - - - - - Kab. Konawe - - - - - 2 - - - - - Kab. Konawe Selatan - - - - - 1 - - - - - Kab. Konawe Utara - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Muna - - - - 1 - - - - -

Kab. Wakatobi - - - - 1 1 - - - - - 18 Sumatera Barat _{Kab. Agam} _- _- _- _- _- _- _- _- _- _{2 -} Kab. Dharmasraya - - - - 1 - Kab. Lima Puluh Kota - - - - 1 1 - Kab. Kepulauan Mentawai - - - 2 - Kab. Padang Pariaman - - - - 1 1 - Kab. Pasaman - - - - 1 1 - Kab. Pasaman Barat - - - - 1 2 - Kab. Pesisir Selatan - - - - 2 2 - Kab. Solok - - - - 1 1 - Kab. Solok Selatan - - - - 2 2 - Kota Bukittinggi - - - - 1 - Kota Padang - - - - 1 - Kota Pariaman - - - - 1 1 -

(8)

(9)

2. Pelaksanaan DIklat bulan Agustus s.d. November 2011 (Kode Diklat L – T)

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (Orang) Per Jenis Diklat (L – T)

L M N O P Q R S T

1 Papua Barat _{Kab Maybrat} _{2 -} _- _- _- _- _- _- _-

Kab Tambrauw 2 - - - -

Kab Manokwari 2 1 - - - -

Kab Kaimana 2 1 - - - -

Kab Teluk Bintuni 2 1 - - - - Kab Teluk Wondama 2 1 - - - - Kab Raja Ampat 1 1 - - - - Kab Sorong Selatan 1 1 - - - - Kab Kota Sorong 1 - - - -

Kab Fakfak 1 - - - -

2 Papua Kab Asmat 1 1 - - - -

Kab Biak Numfor 1 2 - - - - Kab Boven Digul 1 - - - -

Kab Deiyai 1 - - - -

Kab Dogiyai 1 - - - -

Kab Intan Jaya 1 - - - - Kab Kepulauan Yapen 1 - - - - Kab Lanny Jaya 1 - - - -

Kab Mappi 1 1 - - - -

Kab Memberamo Raya 1 - - - - Kab Memberamo Tengah 1 - - - -

Kab Nduga 1 - - - - Kab Panjai 1 Kab Puncak 1 Kab Jayawijaya - 2 - - - - Kab Keerom - 2 - - - - Kab Merauke - 2 - - - - Kab Mimika - 1 - - - -

Kab Pegunungan Bintang 1 1 - - - -

Kab Nabire - 1 - - - -

Kab Puncak Jaya 1 1 - - - -

Kab Sarmi - 2 - - - -

Kab Supiori - 1 - - - -

Kab Yahukimo - 1 - - - -

Kab Yalimo - 1 - - - -

Kab Yapen Waropen - 1 - - - - Kota Jayapura - 1 - - - -

3 Kalimantan Selatan Kab Balangan - - 2 1 - - - - -

Kab Tapin - - 2 - - - -

Kab Tabalong - - 2 2 - - - - -

Kab Hulu Sungai Tengah - - 2 1 - - - - - Kab Tanah Bumbu - - 1 2 - - - - -

(10)

L M N O P Q R S T

Kab Kotabaru - - 1 - - - -

Kab Barito Kuala - - 1 1 - - - - - Kab Hulu Sungai Utara - - 1 1 - - - - - Kab Hulu Sungai Selatan - - - 1 - - - - - Kota Banjarbaru - - - 1 - - - - - Kota Banjarmasin - - - 1 - - - - -

4 Kalimantan Tengah _{Kab Sukamara} _- _- ₃ _{1 -} _- _- _- _- Kab Murung Raya - - 2 1 - - - - -

Kab Seruyan - - 2 1 - - - - -

Kab Lamandau - - 2 1 - - - - -

Kab Katingan - - - 2 - - - - -

Kab Kotawaringin Timur - - - 2 - - - - - Kab Barito Selatan - - - 1 - - - - -

5 Kalimantan Timur _{Kab Tana Tidung} _- _- ₂ _{1 -} _- _- _- _-

Kab Nunukan - - 2 1 - - - - -

Kab Malinau - - 2 - - - -

Kab Penajam Paser Utara - - 1 2 - - - - -

Kota Tarakan - - 2 2 - - - - -

Kab Kutai Timur - - - 1 - - - - -

Kab Paser - - - 2 - - - - -

Kab Kutai Kartanegara - - - 1 - - - - -

6 Sumatera Selatan _{Kab Empat Lawang} _- _- _- _- _{2 -} _- _- _- Kab Musi Rawas - - - - 2 - - - - Kab Oku Timur - - - - 1 - - - - Kab Ogan Komering Ulu - - - - 1 - - - - Kab Oku Selatan - - - - 1 - - - - Kota Lubuk Linggau - - - - 1 - - - - Kota Pagar Alam - - - - 1 - - - -

7 Bangka Belitung Kab Belitung - - - - 1 - - - - Kab Belitung Timur - - - - 1 - - - -

8 Lampung _{Kab Lampung Timur} _- _- _- _- _{1 -} _- _- _-

Kab Lampung Utara - - - - 1 - - - - Kab Tulang Bawang - - - - 1 - - - - Kab Way Kanan - - - - 1 - - - - Kab Tanggamus - - - - 1 - - - - Kab Lampung Barat - - - - 1 - - - -

9 Jambi Kab Merangin - - - - 2 1 - - -

Kab Bungo - - - - 1 1 - - -

(11)

L M N O P Q R S T

Kab Tanjung Jabung Barat - - - - 1 - - - -

Kab Kerinci - - - - - 1 - - -

Kota Jambi - - - - - 1 - - -

10 Bengkulu _{Kab Bengkulu Tengah} _- _- _- _- ₂ _{1 -} _- _- Kab Seluma - - - - 2 - - - -

Kab Kaur - - - - 1 - - - -

Kab Kepahiang - - - - 1 - - - -

Kab Lebong - - - - 1 1 - - - Kab Muko-Muko - - - - 1 - - - -

Kab Bengkulu Selatan - - - - - 1 - - -

Kab Bengkulu Utara - - - - - 1 - - -

Kab Rejang Lebong - - - - - 1 - - -

Kota Bengkulu - - - - - 1 - - -

11 DKI Jakarta _{Kota Jakarta Utara} _- _- _- _- _- _- _{1 -} _-

Kota Jakarta Pusat - - - - 1 -

Kota Jakarta Barat - - - - Kota Jakarta Selatan - - - - 12 Banten _{Kab Tangerang} _- _- _- _- _- _- _- _- ₁

Kab Lebak - - - - 1

Kota Tangerang - - - - 1

Kota Serang - - - - 1 -

13 Jawa Barat Kab Garut - - - - 1 - 1 Kab Majalengka - - - - 1 -

Kab Bandung Barat - - - - 1 - -

Kab Bogor - - - - 1 Kab Ciamis - - - - 1 - - Kab Indramayu - - - - Kab Sumedang - - - - 1 - - Kab Bekasi - - - - - - - Kab Karawang - - - 1 Kab Cirebon - - - - 1 1 Kab Sukabumi - - - 1 Kota Bekasi - - - - 1 - - Kota Banjar - - - - Kota Bandung - - - - 1 - - Kota Depok - - - - Kota Bogor - - - - 1 - - Kota Cimahi - - - - 1 - 1 Kota Cirebon - - - - 1 - - Kota Sukabumi - - - - 1 1 -

(12)

L M N O P Q R S T

14 Jawa Tengah _{Kab Brebes} _- _- _- _- _- _- _{1 -} ₁

Kab Boyolali - - - - 1 Kab Semarang - - - - 1 - - Kab Purbalingga - - - - - Kab Grobogan - - - - 1 - - Kab Batang - - - - 1 - - Kab Tegal - - - - 1 1 Kab Kudus - - - - 1 - - Kab Demak - - - - Kab Blora - - - - 1 - - Kab Kendal - - - - 1 - - Kab Wonosobo - - - - 1 Kab Magelang - - - - 1 1 - Kab Kebumen - - - - 1 Kab Klaten - - - - 1 Kab Rembang - - - - 1 1 - Kota Salatiga - - - - 1 - - Kota Magelang - - - - 1 Kota Pekalongan - - - - 1 Kota Semarang - - - - 1 Kota Surakarta - - - - 1 15 Jawa Timur Kab Probolinggo - - - - 1 1 Kab Pacitan - - - - 1 1 Kab Blitar - - - - 1 - - Kab Bojonegoro - - - - Kab Lumajang - - - - 1 - - Kab Bondowoso - - - - Kab Ngawi - - - - 1 1 Kab Mojokerto - - - 1 1 Kab Pasuruan - - - - 1 1 - Kab Tuban - - - - 1 1 - Kab Situbondo - - - - 1 1 - Kab Bangkalan - - - - 1 - Kab Jember - - - - 1 - Kab Jombang - - - - Kab Pamekasan - - - - 1 - Kab Sampang - - - - 1 - Kab Trenggalek - - - - 1 - Kab Sumenep - - - - 1 - Kab Tulungagung - - - - 1 - Kab Lamongan - - - - 2 Kota Pasuruan - - - - 1 1 - Kota Kediri - - - - 1 - Kot Probolinggo - - - - 1 - 1

(13)