FORMULIR INSPEKSI SANITASI FORMULIR INSPEKSI SANITASI
DEPOT AIR MINUM DEPOT AIR MINUM
Jenis
Jenis sarana sarana : : DEPOT DEPOT AIR AIR MINUMMINUM A.
A. KEKETETERARANGNGAN AN UMUMUMUM 1
1.. LLookkaassii
2
2.. PPeemmiilliik Dk DAAMM 3.
3. TaTangnggagal l KuKunjnjunungagann 4.
4. ApaApakah skah sampampel/el/concontoh toh air tair telaelah dih diambambilil 5.
5. E CE Cololi / 1i / 100 00 ml ml tatandndonon 6.
6. E CE Cololi / i / 10100 m0 ml l krkran an prprododukuksisi
:: :: :: :: :: :: … … E E ColiColi … … E E ColiColi B.
B. URURAIAIAN AN DIDIAGAGNONOSASA 1.
1. UraiaUraian diagnon diagnosa Khusus ( tersa Khusus ( terkait denkait dengan kualgan kualitas air minitas air minum )um ) a.
a. ApaApakah kah perperalaalatan tan DAM DAM memmemenuenuhi hi stanstandardardd b.
b. Jumlah E Coli pada tandonJumlah E Coli pada tandon c.
c. JumJumlalah E Coh E Coli pli padada kra kran pan proroduduksksii d.
d. ApaApakah kkah kualualitaitas air krs air kran pran produoduksi seksi secarcara fisia fisik k memenuhi syarat
memenuhi syarat e.
e. ApaApakah kkah kualualitaitas air ks air kran mran memeemenuhnuhi syai syarat krat kimiimiaa
:: :: :: :: :: Memenuhi / Tidak Memenuhi / Tidak …. …. E E ColiColi …. …. E E ColiColi MS / TMS MS / TMS MS / TMS MS / TMS 2.
2. UraiaUraian dian diagnosa gnosa tambahtambahan (Han (Hygienygiene sane sanitasi)itasi) a.
a. KeKebebersrsihihan an lilingngkukungngan an DADAMM b.
b. Kebersihan botol galonKebersihan botol galon c.
c. PePenanampmpililan an kakaryryawawanan d
d.. PPeennjjaammaahh e.
e. PaPakakaiaian ken kerjrja pea penjnjamamahah f.
f. SerSertitififikakat t kukursursus s pepenjnjamamahah g.
g. PePeririlalaku ku pepenjnjamamahah h.
h. TissTissue alue alkohkohol unol untuk dtuk desinesinfekfeksi lehsi leher boer botoltol i.
i. KrKran an alalat at pepencncucuciaian bn bototolol
:: :: :: :: :: :: :: :: :: Bersih / tidak Bersih / tidak Bersih / tidak Bersih / tidak Bersih / tidak Bersih / tidak Sehat / tidak Sehat / tidak Bersih / tidak Bersih / tidak Ada / tidak Ada / tidak PHBS / tidak PHBS / tidak Ada / tidak Ada / tidak MS/ TMS MS/ TMS …….. Tanggal………... …….. Tanggal………... Petugas Pemeriksa Petugas Pemeriksa ( ( ……….. ……….. ))
NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDAS I TINDAK LANJUT A 1. Standard alat
-
Filter-
Alat steril 3. E Coli tandon 4. E. Coli Kran 5. Fisik Produk B 1 Standard alat-
Filter-
Alat steril 2 E Coli tandon 3 E. Coli Kran 4 Fisik Produk C 1. Standard alat-
Filter-
Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk D 1. Standard alat-
Filter-
Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk E 1. Standard alat-
Filter-
Alat steril 2. E Coli tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk Lumajang, ………. Petugas Pemeriksa ( ……… )Form DAM 1 DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
I. DATA USAHA DEPOT 1) Nama Depot
2) Alamat & Telp. Depot
3) Nama pemilik/Penanggung jawab 4) Desa/Kelurahan 5) Kecamatan 6) Kec. 7) Kabupaten 8) Propinsi : : : : : : : : ………. ………. ……….. ………. ……… ………. ………. ……….. II. ASPEK TEKNIS
A. Air Baku 1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi 2) Kran Pengisian 3) Kran pencucian 4) Pembilasan dengan 5) Air Baku
6) Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan 7) Jarak dari sumber air baku
8) Kapasitas alat transportasi air baku
9) Alat transportasi
10) Bukti asal bahan baku
11) Sistem transaksi air baku
: : : : : : : : : : : ……… ………. Titik ………. Titik
1) Ozon 2) Air pembilas
1) Mata air 2)Air tanah 3) PDAM 4) Lainnya ….
……… ……….. Km
1) Tangki < 1000 Lt 2). 1000-3000 Lt 3). > 3000 Lt
1). Berijin 2). Tidak ada - Bila ada dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2). Instansi lain
1). Ada 2). Tidak ada - Bila ada dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2). Instansi lain
1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ... ... Hasil ... Frekuensi ... 2) Pemeriksaan kimia air baku
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ... ... Hasil ... Frekuensi ... 3). Pemeriksaan bakteriologis air minum
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ... ... Hasil ... Frekuensi ... 2) Pemeriksaan kimia air minum
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
1) Luas Bangunan
2) Luas areal komplek depot 3) Waktu operasi : : : ... m2 ... m2 ... jam D. Layanan 1) Menyediakan tissue 2) Menyediakan tutup 3) Menyediakan segel 4) Menyediakan gallon 5) Lap tangan 6) Pasang label 7) Layanan pengisian
8) Menyediakan dispenser contoh air minum
9) Kapasitas penjualan rata-rata per hari : : : : : : : : : 1). Ya 2). Tidak 1). Ya 2). Tidak 1). Ya 2). Tidak 1). Ya 2). Tidak
1). Ada 2). Tidak ada
1). Ya 2). Tidak
1). Galon 2). Selain galon 2). Semua
1). Ya 2). Tidak
... Galon
E. Proses
1) Kran inlet pemasukan air baku 2) Cara disinfeksi kran inlet
3) Tandon air baku
4) Lama sirkulasi air baku
5) Pipa penyaluran
6) Tabung filter
7) Reservoir air minum
8) Micro filter 9) Sterilisasi /desinfeksi 10) Pompa : : : : : : : : : : 1). Ya 2). Tidak
1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada
Vokume ... Bahan dari :
1). Stenless 2). PVC 3). Lain-lain .... 1). <1hr 2). 1-2 hr 3).>2hr
1). Stenless 2). PVC 3). PC. 4). Lain-lain ....
1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ... Rakitan/Pabrik 1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ... Rakitan/Pabrik 1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada mereknya : ... Rakitan/Pabrik 1). Ada 2). Tidak ada
Bila ada jenisnya : - UV - Ozon - Mn – Lain-lain
1). Ada 2). Tidak ada Bila ada berapan jumlahnya .... bh.
Kapasitas .... lt/menit Terbuat dari bahan : - Besi - Alpaka - Steinless steel, - Lain-lain
Tanggal Diterima Petugas
……….. Tanda tangan dan nama terang
………, 200
………. Tanda tangan dan nama terang
Form DAM 4
